经皮经肝胆道引流术及胆管内支架治疗梗阻性黄疸

   黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色。在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行经皮经肝胆道引流术（PTCD），已成为缓解梗阻性黄疸的常用方法。同时可确定胆道梗阻的部位、性质及程度等。恶性梗阻性黄疸多因胰头癌、肝癌、胆管癌、转移性淋巴结肿大等压迫胆道造成胆道狭窄或阻塞，引起皮肤搔痒，巩膜、皮肤、粘膜黄染，大便颜色变浅或陶土色，小便颜色变深如浓茶，发现时往往已属晚期，能做外科根治术仅占7%，姑息分流旁路术也仅适用于19%的病例，而且外科旁路分流手术的术后并发症及术后病死率相当高。近几年在PTCD基础上发展起来的经皮经肝胆管内支架引流术（EMBE）去除了外引流管，克服了病人携带引流袋或引流瓶的缺点，给病人解除了心理负担，方便了生活。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑

    适应征：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤。3、中、晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使行外科手术危险性大，如年老体弱，心肺功能差，手术部位解剖结构复杂，手术难度大等。6、外科手术前暂时引流，以改善肝功能及全身情况，降低手术风险，为手术做准备，使因肝功差不能手术者也能达到手术治疗的目的。7、术后胆道狭窄。8、局部放疗后胆道狭窄。9、先天性胆道狭窄。

    EMBE治疗梗阻性黄疸的优点：1、使用的经皮经肝胆道支架输送导管直径只有3mm左右，却能够安全插入直径8-10mm的金属内支架（EMS），因此病人损伤小。2、EMS有良好的径向张力，可对胆管壁起到有效的支撑作用，从而可抵抗胆管的外来压力并防止支架的移位或脱落。3、因支架与胆汁的接触面积较少，在支架金属丝周围析出胆泥的危险和导致胆系感染的机会很少。4、支架的间隙较大，置入的支架即使跨越胆管分支或胰管也不会妨碍胆汁或胰液的排出。5、可在EMS内再留置一组EMS，从而即可增加支架的张力，也能降低再狭窄率。6、EMS在早期即可被上皮覆盖而成为胆管壁的一部分。7、可使以往的一些难治性肝内胆管阻塞的内引流术成为可能。 　　　　　　

 

肝外胆管癌38例临床分析

 

关键词：肝外胆管癌；内支架；药物疗法；姑息性转流

　　【摘要】　目的　提高肝外胆管癌的疗效。方法　38例肝外胆管癌，根治性切除12例，姑息性手术24例，单纯放射介入其他综合治疗4例。其中15例留置内支架，8例装入192Ir内放疗管。严重黄疸持续时间较长者术前经皮肝穿刺肝内胆管引流(PTCD)共6例，且术后继续停留导管并定期注入抗癌药物。复发病例争取再次手术2例。在数字减影技术(DSA)配合下行肝动脉栓塞(THAE)2例。先PTC造影后置入金属内支架3例。结果　存活期最短7个月，最长9年3个月，平均12.9个月。结论　肝外胆管癌应强调多学科综合治疗。术前PTCD有利于减轻阻塞性黄疸和减少术后并发症，其诊断价值高于B超和CT，术后继续留管可行腔内化疗。

　　肝外胆管癌(不包括胆囊和壶腹癌)易误诊，尽管影像技术不断提高，仍有不少误诊病例，就诊时多为晚期病人。我们采用多学科综合治疗，改善病人的存活期，报告如下。

临床资料

　　1.一般资料：自1989年4月到1997年12月，我院收治肝外胆管癌38例，男26例，女12例，年龄26～77岁，平均52.9岁，病程从半个月到1年。都为阻塞性黄疸，伴有右上腹痛28例(73.3%)，纳差乏力13例(34.2%)，畏寒发热10例(26.3%)，消瘦5例(13.2%)，皮肤瘙痒3例(7.9%)。胆红素最高至1800 μmol/L，平均203μmol/L。癌胚抗原(CEA)增高4例。辅助检查：B超30例，CT17例，术前PTCD并造影6例，PTC3例，ERCP3例(1例造影失败)。

　　2.部位和病理类型：上段(Klatskin Tumor)16例(42.1%)，按Bismuth分型法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型分别为5、2、2、3、4例，中段10例(26.3%)，下段12例(31.6%)。其中腺癌36例(占94.7%，高分化腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌各1例)。胆管细胞癌和鳞状上皮癌各1例(5.3%)。

 

　　3.治疗：根治性切除手术12例，其中胆管癌并肝叶切除、肝内胆管?空肠Roux-Y吻合9例，胰十二指肠切除术3例。姑息性手术24例，其中近端胆管扩张者，设法行肝内胆管?空肠Roux-Y吻合5例，胆囊?空肠吻合3例，胆总管?十二指肠吻合16例，其中15例为防止短期内胆肠通路梗阻同时置入内支架，如果狭窄段较短且容易通过，则置入硅胶管，否则置入14号导尿管，长度依情况不同分别为4～8 cm。8例病史较短，一般情况较好的，同时于胆管肿瘤部分置192Ir内放疗管，放射剂量500～800 cGy/1.25小时×5次。术前在B超引导下行PTCD共6例，采用日本ALO-KA620超声显象仪和穿刺探头，探头频率3.5 MHz。术后都继续保留导管。为防止导管堵塞，每3～5天注入生理盐水10 ml+庆大霉素8万单位，如仍不通可用导丝疏通甚至更换导管。每3～4周注入丝裂霉素4 mg，吡柔吡星40 mg(深圳万乐制药厂产)，5-Fu 2 g。其中已做胆肠短路者4例，注药时保持头低足高位半小时，2例单纯活检者注药后夹管2小时。本组癌灶复发共7例，其中1例术后5年再切除并重装192Ir内放疗管，至今共9年3个月健在，术后行60Co外照射200 cGy/次，5次/周，共4周。3例经B超、CT诊断为高位胆管癌的老年患者，在DSA协助下，于吸气状态在右肋膈角下1 cm肋骨上缘刺入PTC针。造影证实病变胆管，用套管置换PTC针，把超强导丝通过套管经狭窄胆管进入十二指肠，用4 mm和8 mm球囊导管扩张狭窄处，最后沿导丝送入8 mm×60 mm的WALISTENT支架导管，透视调节支架中点位于狭窄处，释放支架让其自动膨大。

　　4.并发症：切口裂开、胆道出血各2例(各占5.3%)，肝功能衰竭、心力衰竭、胆管炎各1例(各占2.6%)。

　　5.结果与随访：死亡27例，至今仍存活11例。本组存活期＜2个月2例，2～3个月5例，3～6个月8例，6个月～1年13例，1年～1年半7例，1年半～3年2例，＞5年1例。6例PTCD术前胆红素平均203 μmol/L，2周后降为平均90 μmol/L，体温恢复正常，自觉症状明显改善后才手术，均未出现手术并发症。

讨　论

　　1.胆管癌与肝内结石的关系：本组伴有肝内结石6例(15.8%)，都有5～7年右上腹痛的病史，且既往B超证实有肝内结石。其中4例癌胚抗原增高占66.7%。肝外胆管癌往往被误诊为肝内结石，手术后短期内复发黄疸，最后才确诊为胆管癌。1例因右上腹痛被诊断为球部溃疡行胃次全切除术，2个多月后出现阻塞性黄疸，最后确诊为胆管癌。另1例阻塞性黄疸手术探查胆总管直径正常，仅是管壁稍增厚，诊断胆管炎行T管引流术，术后黄疸仅有所减轻但未能消退，再次手术胆总管取出“肉芽肿”，经病理证实胆管癌，而且皮肤瘘管有腺癌细胞浸润，应引以为戒。肝内结石是胆管癌一个危险因素，有报道2.3%～10%肝内结石病人并发胆管癌［1］。肝内结石病人应常规检查癌胚抗原，一旦高于正常，应警惕胆管癌，肝内结石术后不久复发阻塞性黄疸，不能单纯考虑胆石复发。

　　2.肝外胆管癌复发病例在条件许可时，应争取再手术，并采用综合治疗。放射治疗配合化疗比单纯放疗效果好［2］。本组1例高分化胆管腺癌，术后5年复发黄疸，再次手术切除病灶，病理性质与前次相同，再重装192Ir内放疗管，并结合化疗，已存活9年3个月仍健在。另1例术后2年上消化道出血，经DSA证实胆道出血行THAE，并用60Co外照射，至今存活13个月。在DSA配合下先PTC，再把金属内支架置入狭窄段胆管［3］，能延长病人存活期并改善其生活质量。

　　3.PTCD对肝外胆管癌的诊断价值高于B超和CT。对严重黄疸持续时间较长或高龄、高危的阻塞性黄疸病人，术前PTCD有利于降低手术死亡率和减少术后并发症。术后继续留置PTCD导管定期注入抗癌药物作为化疗的辅助手段会有作用。对于姑息手术后复发阻塞性黄疸者，开放PTCD导管，能减轻病人痛苦。必要时注入抗生素，可以控制病人胆管炎症状。在胆道引流的基础上，胆道局部应用抗生素，可直接提高胆道内抗生素浓度。PTCD还可用于细菌培养和药物敏感试验，可做细胞病理学检查。但它不适用于肝内Ⅱ级肝管以上的胆管癌。