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- 作者:朱刚剑|发布时间:2010-09-25|浏览量:371次
一患者网上咨询:我的父亲有多年乙肝病史,1月前出现头昏、恶心、呕吐,随即全身发黄。现在医院住院,但又出现了神志不清。医生说是慢性重型肝炎,请问这是什么病,该怎么治疗啊。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑
慢性重型乙肝炎是由慢性肝炎,肝硬化发展演化而来的终末期肝病,是临床常见的危重和疑难病,治疗比较困难,治疗时间长,病情凶险。目前主要的治疗方法见于以下几种方案。
支持治疗
一旦诊断为重型肝炎,患者应绝对卧床休息,维持水、电解质和酸碱的平衡,及时纠正低蛋白血症和凝血功能障碍。
营养和支持是重肝治疗的重要部分和基础,不容忽视。由于重肝患者食欲极差,消化吸收不良、肝脏合成能力低下甚至并发感染、出血等并发症,患者热量摄入不足,基础代谢低下,且存在显著的负氮平衡、低血容量等。同时,患者存在多种维生素、微量元素的缺乏。这些因素均会引起肝脏细胞再生修复能力下降、低蛋白血症与水肿、凝血酶凝血因子缺乏与出血、免疫功能减退、感染、氨基酸代谢异常,导致临床上出现感染、出血、腹水和肝性脑病,以及诱发肝肾综合征等并发症。要给予以碳水化合物为主的营养支持治疗,以减少脂肪和蛋白质的分解,并使血糖维持在正常水平,以利于肝细胞的修复和再生,促进肝脏功能恢复。
针对病因或针对机制的治疗
1、抗炎、抗氧化,保护肝细胞,促进再生:
甘草酸制剂具有较明确的抗炎作用,目前已经是肝炎治疗的常规药物,应用后可减轻肝细胞炎症坏死,有利于病情的控制。
还原型谷胱甘肽的结构含有活性巯基,可与过氧化物、超氧离子等毒性物质结合,阻断其对肝细胞的损伤作用,对肝细胞亦有保护作用,但临床效果尚需进一步验证。
促肝细胞生长素可促进肝细胞DNA合成及肝细胞增殖,并抑制TNF的释放,减轻肝细胞坏死、修复肝组织及抗肝纤维化等作用。临床观察表明,早期应用效果较好,也可降低病死率。
2.抗病毒治疗:
在我国,乙型肝炎病毒(HBV)是重型肝炎的重要病原,抗病毒治疗将有助于病情的控制。因此,对存在乙肝病毒复制证据的重型肝炎.应立即给予抗病毒治疗。重型肝炎抗病毒药物的选择应该选择快速强效的核苷类似物,如拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定,其中恩替卡韦和替比夫定有更快、更强的抑制病毒作用,阿德福韦酯由于起效较慢不适合用于重型肝炎的治疗。
3.免疫调节治疗:包括免疫抑制剂和免疫增强剂。
4.针对肠源性毒素的治疗:重型肝炎时存在肠道菌群失调,是内毒素产生的主要机制。因此,应用微生态制剂或乳果糖调节肠道菌群,减少血氨和其它毒素的吸收并预防感染等并发症非常重要。
在合理应用抗生素的基础上,及时应用微生态制剂如地衣芽孢杆菌、双歧杆菌制剂等,调整菌群失调,减少内毒素血症、抑制血氨生成和吸收。
乳果糖是一种合成的双糖,口服后在小肠不被分解,到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利,但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长,使肠道细菌所产生的氨减少。酸性的肠道环境可减少氨的吸收,并促进氨的排出。
预防和治疗各种并发症
重型肝炎常常由于各种并发症而死亡,主要并发症包括各种感染、肝性脑病、肝肾综合征和上消化道出血等。重型肝炎并发感染中以腹腔感染最为常见。一旦确诊自发性腹膜炎(SBP),除积极加强综合支持治疗外,应立即予敏感抗生素治疗。
肝性脑病是重型肝炎常见的并发症之一。治疗原则是加强基础治疗,降低血氨及清除血中有毒物质;纠正氨基酸比例失衡,减少假性神经递质形成;控制并发症等。
在消化道出血时,应立即排除胃肠道内积血,减少血中有毒物质的吸收。
重型肝炎一旦并发肝肾综合征(HRS),病情恶化,往往不可逆转。因此,早期预防治疗尤为重要。
人工肝治疗
人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置,暂时、部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。通过人工肝支持,为重型肝炎或早期肝衰竭时的肝细胞再生创造时间,使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复;通过暂时改善患者身体状况与生化凝血指标,减缓病情进展,延长生存时间,从而为肝移植创造条件和时间。人工肝是重型肝炎肝移植的重要过渡桥梁,同时也是肝移植后最初无功能状态的替代措施。
国内外人工肝治疗重型肝炎肝衰竭的临床应用显示:病情早中期治疗效果较好。用于治疗重型肝炎安全可行,可减轻患者症状,延长生存时问,提高存活率,增加等待肝移植的机会。通过人工肝治疗,患者的血胆红素及血氨水平显著降低,肝功能指标改善,颅内压下降,脑水肿减轻,意识障碍及肝性脑病得到改善
肝移植
目前,肝移植是唯一能够改变重肝自然病程的最为有效的治疗方法。重型肝炎施行肝移植后的l、5、10年的生存率分别上升至66%、60%和55%。由于重型肝炎患者术前一般情况较差,多合并严重感染、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血和其他器官功能不全。因此。肝移植围手术期死亡率高达14%一25%,明显高于其他病因所行肝移植手术。手术并发症以感染、肝移植相关性脑病和急性肾功能衰竭最为常见。虽然肝移植治疗重型肝炎疗效确切,但由于供体的缺乏,不少患者在等待供体的过程中病情加重甚至死亡,错过手术时机。而人工肝对重型肝炎患者有较好的支持作用,可延长患者生命,使其有更多的机会赢得等待肝移植时间。因此,应作为术前积极准备的重要部分。
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