什么是乙肝病毒携带者

   小王短信咨询：我读初中时就检查出乙肝三系为大三阳，HBV-DNA阳性，肝功能长期正常，B超也没有问题。为什么我带有乙肝病毒，肝功能却长期正常，这是为什么原因。我想把乙肝病毒从体内清除掉，每次到医院就诊，医生却说我处于“免疫耐受期”，定期观察，暂时不需要治疗，这又是为什么原因。免疫耐受对我到底是好还是坏？一旦肝功能不正常，我该怎样治疗。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑

 

小王的提问很尖锐，也很有代表性，也是我在临床工作中常遇见的咨询。针对小王的四个问题，我在这里分别一一解答。

为什么带有乙肝病毒，肝功能却长期正常？

大多数乙肝携带者是在小儿时期感染的，一般小儿的血清病毒水平都很高，但大家在小儿时期都不知道自己感染了。乙肝病毒引起肝细胞的慢性感染，肝细胞长期分泌乙肝病毒，使肝脏的绝大多数肝细胞被感染。而肝细胞是长寿命的，病毒在漫长的岁月中不消失，几乎与肝细胞共存亡，所以病毒携带的时期是漫长的。

 乙肝病毒主要在肝细胞中复制，但不太妨碍细胞的新陈代谢，并不直接引起细胞病变。慢性乙肝病毒携带者体内的乙肝病毒与免疫系统似乎“和平共处”：病毒不引起肝细胞的炎症破坏，极大多数携带者能保持健康；免疫系统也容忍病毒在肝细胞内复制。如果不“和平共处”了，免疫攻击肝细胞内的病毒，就会引起肝细胞的损伤。这就可以理解：为什么E抗原阳性（即所谓“大三阳”）的携带者都有不同程度的免疫耐受性，能压制对乙肝病毒的免疫攻击，既不清除病毒，也不引发肝细胞病变，血清病毒水平很高却没有肝炎。

免疫耐受期是什么意思。

 上面说的乙肝病毒与人体免疫系统之间的“和平共处”状态，医学术语叫做“免疫耐受性”。

 什么是免疫？最简单的解释：免疫就是“排除异己”。在婴幼儿时期接触乙肝病毒的表面抗原，因为免疫系统没有成熟，淋巴细胞分不清是“自己”的成分还是“异己”的成分，错把表面抗原当成了自己身体中的抗原蛋白，不与其发生反应，而与其“和平相处”，这种免疫不反应性就是免疫耐受性，并一直保持到成年。这种免疫耐受性，表现为：不能产生针对表面抗原的表面抗体；也不能产生有清除乙肝病毒能力的T淋巴细胞。这样就只能容忍乙肝病毒长期在体内生存，就成了慢性乙肝携带者。没有这种T细胞来清除肝细胞里的乙肝病毒，当然不会损伤肝细胞，也就不引起肝炎，于是乙肝病毒就能与你长期“和平共处”了。

“大三阳”携带者血清病毒水平比较高，一般而言，病毒水平越高，反映免疫耐受性越强。其实免疫耐受性是一种天然的保护机制，保护携带者避免发病，所以病毒水平很高的携带者发病的很少。但如果某种原因削弱了这种保护机制，因为病毒太多，发病可能很重，如酗酒后引发的肝炎常常如此。

 如果成年后才接触乙肝病毒就不是这样了，因为免疫系统已经成熟，体内侵入了异己分子，马上就会产生相应的抗体来保护自己。当前许多成年人都有表面抗体，就是在无意中接触乙肝病毒的表面抗原后，不知不觉中产生的。

 搞明白慢性HBV感染的免疫耐受性，才能明白为什么E抗原阳性的慢性乙肝病毒携带者，病毒水平很高却不发生肝炎；E抗原阳性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越轻，这是因为还有不同程度的免疫耐受性。而E抗原阴性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越重，这是因为感染的时间很久，免疫耐受性已经消失了。

  不要把体弱多病与对乙肝病毒的免疫耐受性混淆，慢性乙肝病毒携带者对别的病毒免疫力一点也不差。体弱多病是一般意义的体质不强，慢性乙肝病毒携带者只是对乙肝病毒的不反应，健康情况不一定差。任何成年人群（包括许多骠悍的大男人）中都有10%的慢性乙肝携带者。正因为是健康的，大多数携带者自己长期都不知道，有的携带几十年，到传染给子女时，才检查而知道自己也是携带者。

免疫耐受性是好呢、还是坏？

 免疫总是一把双刃刀，没有绝对的好和绝对的坏。慢性乙肝携带者大多数是儿童和青年人，免疫耐受性较强，免疫清除力就弱，肝组织没有损伤。对乙肝病毒的免疫耐受性，是要保护你免受病毒的伤害，是在婴幼儿时期与乙肝病毒接触过程中形成的保护力，是在低年龄时期保护健康的一种积极因素。

 对病毒的免疫不反应也就是乙肝病毒感染的慢性化，所以乙肝携带者“大三阳”常持续几十年。不过免疫耐受性并不总是稳定的，慢性携带者之中有25%的人T淋巴细胞会被激活而进入免疫活动期，就有了免疫清除力。T淋巴细胞的免疫清除力能清除乙肝病毒，但它要损伤肝细胞才能清除肝细胞里面的乙肝病毒，清除病毒的过程中，肝细胞损伤，细胞里的转氨酶漏出来，血清转氨酶就会升高，就会发生慢性乙型肝炎。打个比喻，乙肝病毒就好比土匪，多在肝细胞这个房子里面，t淋巴细胞就像炮弹打过来，土匪打死了，房子（肝细胞）也未打坏了。这个时候，只有输液打针，帮助肝细胞修复。

  肝功能不正常时，该怎样抗病毒治疗？

在免疫耐受期，虽然乙肝病毒携带数量高，但是机体自身免疫系统对乙肝病毒没有什么反应，而乙肝病毒自身对肝细胞的损害时非常轻微的，几乎不干扰肝细胞的代谢；所以在免疫耐受期抗病毒没有任何意义。

 在免疫活动期，机体免疫系统对乙肝病毒开始产生清除，“城门失火、殃及池鱼”，肝细胞不可避免的遭受损伤，出现转氨酶升高。而且这种清除有时是十分漫长的，反复的肝脏炎症就会导致肝纤维化。这时控制乙肝病毒复制，增强机体免疫系统清除乙肝病毒的能力就非常有意义。核苷类似物抑制病毒复制能力强，但是对机体免疫系统调控能力弱；相对于核苷类似物，干扰素控制乙肝病毒复制疗效差一点，不过能有效增强机体免疫系统清除乙肝病毒的能力。所以对免疫系统良好的年轻人，我们常先选用干扰素抗病毒治疗，争取添砖加瓦，助患者免疫系统一臂之力，能够“一次翻身”，大三阳转为小三阳。不过只有30-40%的青年患者能够在干扰素帮助下取得理想效果，这是因为部分青年患者虽有了一定程度的免疫清除力、但不充分，仍有程度不同的免疫耐受性。

对于中老年患者，携带病毒数十年，也未能通过自身免疫系统清除乙肝病毒，干扰素也无法“力挽狂澜”，故临床医生多选择安全有效的核苷类似物治疗。