乙肝能“不治而愈”吗？???从真实的病例说起

 荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑

乙肝能“不治而愈”吗？

　　　　　　???从真实的病例说起

阿抗先生：

    细细想来，自己检查发现感染乙肝病毒已有15年了。初二的时候，学校组织体检，过了几天老师通知说“乙肝阳性”，然后发了一张通知书，让我到县防疫站进行详细检查。周末从学校回家，告诉了父亲这件事情，父亲有点惊愕，也很紧张。那个周末，他开摩托车载我去了防疫站检查。过了几天，结果出来：“大三阳，肝功能正常”。那之后，学校的校医找了感染乙肝病毒的同学去开会，说了一通很乙肝很危险，小三阳怎样怎样，大三阳又如何的严重，搞不好，就会进入“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。后来校医就让我们拿了些药和打了些针，好像是维生素E、肌苷片之类的药。现在回想起来，感觉那时的校医对乙肝也是略知皮毛，甚至给我们打针的时候用的还是玻璃管的可重复使用的注射器（看过她用酒精灯和铝盒加热消毒，那消毒的效果真的不敢恭维）。

    那时，父亲、妈妈和姐姐也去检查，结果父亲和姐姐都有抗体，妈妈全阴性。后来听说我的2个表弟、我的一些邻居也感染了乙肝，对这病多少还是有点恐惧。那之后几年，我又吃了一些药，没见有什么效果，虽然心里有点疙瘩，也就先放到一边。

    高中的时候，我对生物和化学都很有兴趣，也曾经想过高考时考医，但后来因为语文考砸了，就只好去读了化工。后来到了广州读大学的时候，因为有同学在中山医科大学、第一军医大学（那时还叫这个）等学校学医，所以有时周末就去那里的图书馆看书。或许是对自己的病情的关心，那时就看了很多有关乙肝的书籍。也就是在那时，知道了乙肝病毒是什么类型的病毒、那些抗原抗体又有什么意义，感染了乙肝后一般有什么归转，也了解了那时乙肝的治疗水平。

     从那时开始，我就定期去检查(每年2次)。2003年的时候，发现自己的肝功能异常（大三阳，HBV-DNA是10E7），就加密了检查的次数，ALT从50多、80多升高到了200多，因为发现转氨酶异常时间比较短，就服用了水飞蓟素等一些护肝药，再观察了一段时间。结果到了2004年，大三阳转为15阳性（定量检查E抗原很低，但E抗体比建议值低了很少的一点）转氨酶复常（ALT 20～25）、HBV-DNA也第一次小于1000（之后的定期检查也有2次检查HBV-DNA是3次方，但之后就又回到了小于1000）.虽然已经转好转，但直到现在，每年2次的定期检查还是继续。

    10多年中，了解到了自己身边有很多乙肝病毒的感染者，大部分现在还活得好好的；有不知不觉中就好了的，但也有几个发展到了肝腹水甚至更严重的地步。

   回想自己的历程，最大的体会是：无知让我对疾病产生恐惧，甚至有点为此而乱求医；求知让我更加坦然，也更加关心自己。

 

孤独的翅膀：

   今年在我身边就亲眼看见了三例肝癌。

   一位是我姑夫，三年前一场车祸后做术前体检，发现小三阳，但未放在心上。结果今年元旦发现肝区疼痛，到县人民医院就诊，先抓了几副中药。今年7月，感觉肝区和后颈处疼痛，到武汉同济医院做了CT和磁共振，确认是肝癌。第一次检查时，AFP一万多。9月又去了一次同济，AFP达到4万多，医生说，这是肝癌的晚晚期，钱对他来说已经没用了。第二次去医院只住了3天院，院方都不给动手术。连住院带拿药（开的全是止痛药）仅仅花了4千多。11月份，离开人世，74岁。

   还有一个是某军级单位基建处招标办的主任，35岁左右，仕途如日中天。但他的那块肝就是基本被浸泡在酒精中了。10月感觉肝区疼痛，有一次喝酒回家后吐出来的东西，不再跟以往一样是酒菜而是血！马上到同济医院就诊，两天后告知是肝癌，最多还有三个月。当时这个结论除了他自己不知道以外，其余亲友全都知道了。35岁，上有老下有小啊！

    还有一个也是我亲戚，也是30多岁。国庆节在一起吃喜酒的时候，大家都还说他长的壮实。个把礼拜后，发现肝区疼痛。他吸取了姑夫的教训，直接去同济检查，发现是肝癌，中期，做了个手术，把瘤子拿掉了，目前暂时没事。

    包括我自己，2年前从外地打工回来在汉找工作，单位体检，发现大三阳，转氨酶偏高，被单位拒了以后，听我在中医院工作的亲戚介绍，他们一个同事开的方子治好了一个同济都不收的肝癌。于是，找他开了几个月的药。结果，两个月后，我的ALT从180冲到了350，胆红素以前检查一直都正常的，结果这次到了28，小便成冰红茶的那种红黄色，厌食。最终到同济住院三天，在那里跟同房的病友交流，我知道了退黄降黄疸是在降胆红素这个指标。出院后开始了抗病毒之路至今。

 

  

    同样的乙肝患者，为什么却有着不同的心路历程。我们应该如何正确的看待慢性乙肝病毒感染。

    从自然史上来说，慢性乙肝病毒感染过程可分为四期：一是免疫耐受期，二是免疫清除期，三是免疫转换期，四是免疫逃逸期。免疫耐受和免疫清除是个什么关系了。

    免疫耐受主要存在于“大三阳”的慢性乙肝病毒携带期，免疫耐受性越强，病毒复制水平越高。即使血清病毒水平很高，免疫耐受性强也不会发病。然后随着年岁增长，免疫耐受性会逐渐衰落，免疫清除力会逐渐增强，使血清病毒水平逐渐降低。

    大约有25%“大三阳”慢性乙肝病毒携带者会发生慢性乙型肝炎，慢性肝炎发病了就说明免疫耐受性相对变弱了，但耐受性的强弱仍有很大差异：刚发病的“大三阳”慢性肝炎仍有相当的免疫耐受性，病毒水平较高而肝脏病变较轻；随着时间推移，耐受性逐渐削弱，病毒水平逐渐降低而病变却逐渐加重；

    换一种方式来说，慢性乙型肝炎患者既有不同程度的免疫力，又有不同程度的免疫耐受力，两种相反的力量以不同比例存在，于是就发生了不同程度的肝炎：特异免疫性低＋特异免疫耐受性强??病毒清除少，复制水平高，肝炎轻；特异免疫性高＋特异免疫耐受性弱??病毒清除多，复制水平低，肝炎重。

    经过免疫清除期，大部分患者“大三阳”会转变“小三阳”，HBV-DNA转阴，肝功恢复正常，也就是免疫转换期。"阿抗先生"就是这种情况。

    少数“小三阳”的患者肝功仍反复异常，HBV-DNA阳性。这是乙肝病毒在人体免疫作用的压力下，发生变异，变异后的病毒不产生e抗原，而血清中抗HBe阳性，医学上称为免疫逃逸期。这种病人虽然表现为小三阳，但病情大多继续进展。

    可以说慢性乙肝病毒感染的过程就是机体与乙肝病毒斗争的过程，也是抗乙肝病毒免疫的发展过程。各人免疫发展的程度和速度不同，疾病的结局也有很大差异。

    极大多数慢性乙型肝炎病人，如果不经过抗病毒治疗，可能病变会逐渐发展，最终约有40%加重为肝硬化；但也确有少数患者会自然好转。具体临床过程可以表现为三种情况。

    第一种过程是炎症反复活动，但不用药物干预也可能出现减轻，表现为“好好坏坏”经过，这是非常多见的情况。多数是肝纤维化逐渐增多，病变进展；也有免疫逐渐增强的患者，最后能够自然恢复。 

    第二种过程是炎症急性加剧：由于某些原因，有些患者病情突然加重，血清转氨酶升高到正常值的10倍以上、甚至出现黄疸，极度疲乏、恶性呕吐。比如“孤独的翅膀”就出现这种情况。此类患者经过住院治疗逐渐恢复，此时血清病毒可能检不出，“大三阳”可能也转阴。有人以为某些降酶药也能抗病毒，实际是大量复制病毒的肝细胞被破坏，病毒也被清除掉。等到炎症逐渐控制，血清转氨酶逐渐降低，此时多数人血清病毒还会逐渐增高。但也有少数人炎症活动后抗病毒免疫建立，而最终病情缓解。

    第三种过程是经过漫长的岁月，在不知不觉中自然恢复的；但也有经过漫长的岁月，在不知不觉中发生肝硬化，甚至癌变的，比如“孤独的翅膀”列举的病例。

    上述慢性乙型肝炎的三种病情过程都可以有两种正反不同的结局：多数加重和少数恢复，我们很难对两种结局预先知道，而对治疗做出决定。健康和生命不能赌博，不能图侥幸，还是去抗病毒治疗吧。