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- 《发热待查》 的课件
- 作者:朱刚剑|发布时间:2013-04-04|浏览量:1079次
发热待查对我们医生是一个很有挑战性的话题,估计这么大个中国,没有那个医生敢说发热性疾病,他是搞清楚了。
同济医院感染科有个教授,现在正在做一个发热疾病的量化评分标准和相关软件开发。也许有一天,我们诊断一例发热原因待查的疾病,只需要把患者的主要症状、体征,还有各种检查结果输进去,电脑就会在计算后,告诉你:这个患者,伤寒可能性80%,结核可能性20%,建议完善那些检查。到那一天,医生就真的舒服了,不用在这里想破脑瓜。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑
黄科长要我准备发热待查这个题目的时候,想到自己是搞过感染科的,而且发热疾病是感染科的诊疗范畴,也就当仁不让的接下来了。事后才想到,发热疾病几百种是有的,很多疾病不说我,就是大医院的教授都没有见过,那么现在这么短的时间能把个框架说清楚就很不容易了。今天的内容准备从这几个方面展开。
第一部分 发热的定义和原因
第二部分 发热疾病的检查和诊断
第三部分、发热疾病的分组
争取通过学习明白一下几点
第一点:发热的诊断和鉴别诊断思路;
第二点:诊断发热性疾病的一些技巧;这些技巧实际也是诊断疾病的通用方法
第三点:对一些少见、罕见的疾病还是点到一下,至少大家晓得有这么一个病。
万丈高楼平地起,首先,还是从发热的定义和原因讲起:
先说人得正常体温,
腋窝下是37℃以下,口腔温度多0.2,37.2℃,直肠温度又比口腔温度多0.5℃,也就是37.7℃
我们一般采用的是腋窝下温度,好多算发热了,
37.3?38算低热,38.1?39算中度发热,39.1?41算高热,41以上称为超高热
1、发热的定义
当机体在各种致热源作用下或者体温调节中枢功能障碍。使产热过程增加,而散热不能相应的随之增加或散热减少,体温升高超过正常范围。
这里就有一个大家要注意到的细节。
发热除了有致热源引起之外,还有体温调节中枢自身紊乱出现的问题。
比如中暑、热射病,就是物理因素直接影响体温调节中枢,尤其是我们这里,每年这个时候都有上堤(di)抗洪的事情,就要警惕热射病,这种病抢救不及时示可以死亡的
还有机械性因素引起的体温调节中枢功能失常,比如重症颅脑损伤。
还有植物神经功能紊乱影响正常的体温调节,出现的功能性低热。
也就是说我刚才说了4种因体温调节中枢功能紊乱引起的发热:中暑、热射病,重症颅脑损伤
功能性低热
2、发热的机理,
我们都知道人是恒温动物,人的体温能保持相对稳定,机体的产热和散热处于一种动态平衡。
先说一下人体是如何产热和散热的
人体内各组织器官都能分解代谢而产热,在安静状态下,肝脏和其他内脏器官是体内主要的产热器官;运动时,骨骼肌是主要的产热器官。
再讲一下人体是任何散热的
机体热量的小部分随呼吸、尿、粪等排泄物发散,
大部分则经血液循环运输到皮肤表面,通过辐射、对流、传导和蒸发而发散。
辐射散热的实质是通过红外线,以一种热射线的形式将体热传给外界,比如士兵配备的红外线成像仪就是这个原理
对流是通过气体,传导是通过物体的直接接触,蒸发则是指体表的水分蒸发。人体每日蒸发的水量至少是多少,1000ml以上。所以对禁食的病人,我们在补液时,一定要注意这份隐形失水量,
在夏天,我们开空调降低环境温度可以增加辐射散热,开电风扇增加对流散热,
给发热患者戴冰帽放冰块是增加传导散热,用冷水擦浴是增加蒸发散热
这些也是我们常用的物理降温方法
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等都会导致人体产热过多,
广泛的皮肤病变、心力衰竭会导致人体的散热障碍,
这些类型的发热我们在临床是可以看见的,不认识清楚会闹笑话的,以前我们在最热的三伏天曾经收治一个老头,70多岁,意识模糊,体温38℃,皮肤干瘪脱水,头颅CT没有异常,门诊医生是当散发性脑炎收进的,可是查体没有脑膜刺激征,也没有什么病理反射征,住院医师准备做腰穿明确诊断。还是上级医师有水平,问了一下家属,老头子是一个人住的,房屋在顶楼,家里也没有空调电风扇,在发现患者异常时他已经几天没有出门了,上级医师立即判断是中暑,大剂量补液第二天患者症状就好转了。这就是一例误诊为脑炎的中暑患者
下面了解一些发热的基本机理
人体的体温调节中枢位于下丘脑
通常认为下丘脑前部接受温度刺激后,把信息传到下丘脑后部进行整合,调节产热和散热的过程,使体温保持相对稳定
调定点学说
人体如何把体温维持在37℃这一水平上,一般用调定点学说来解释。
这个学说认为,人体如同一个恒温箱。
调定点的作用相当于恒温箱的调定器,是调节温度的基准。
如果调定点由37℃上升到38℃,则体温在37℃时就会出现产热过程加强和散热过程减弱的种种表现,如寒颤、竖毛、皮肤血管收缩等等,直到体温升高到38℃以上才会发生散热反应。这样体温也就稳定在38℃左右。
之所以重复体温调节中枢、调定点学说这些基础知识,是为了重点阐明致热源学说
致热源有内源性致热源和外源性致热源两种
内源性致热源通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint),使调定点(温阈)上升,产热大于散热,体温就会升高引起发热。
这是内源性致热源引起发热的原因,
那么外源性致热源怎么引起发热的
外源性致热源多为大分子物质,特别是细菌内毒素分子量非常大,不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢,而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统,使其产生并释放内源性致热源,也就是白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和干扰素等
总结一句话:
外源性致热源是通过内源性致热源引起发热,
而内源性致热源则通过上调体温调节中枢的体温调定点引起发热,
外源性致热源有那些了
最主要的是
①各种微生物病原体及其产物,如 细菌、病毒、真菌、支原体、螺旋体、疟原虫等;
除了各种微生物病原体及其产物外,外源性致热源还包括
②炎性渗出物及无菌性坏死组织;比如我们医院对脾肿大的患者经常做脾部分介入栓塞手术,手术后就会出现脾组织坏死引起的吸收热,
③还有抗原抗体复合物;代表性的疾病就是变态反应性疾病,
④某些类固醇物质,如肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone);
少部分晚期肝硬化的病人常有不规则低热,就是由于肝脏不能灭活致热性激素还原胆烷醇酮(etiocholanolone)所致。
第二部分 发热疾病的检查和诊断
这张表很重要
是我们看病的核心
每次碰见发热的疾病,我就在心里默念一道
感染性发热,非感染性发热
感染性发热:
细菌、真菌、结核、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫、原虫
非感染性发热:无菌性坏死组织吸收热,血液病、恶性肿瘤、变态反应和结缔组织病、内分泌性发热
然后再记住各种病因引起的发热最有代表性的疾病。
感染性发热:
细菌就不用说了,
真菌如念珠菌引起的霉菌性肠炎,曲霉菌、毛霉菌在机体抵抗力力严重低下的患者引起的肺炎,还有组织胞浆菌病、隐球菌脑炎,
病毒:常见的感冒、麻疹、风疹、腮腺炎、还有特别要注意的艾滋病、出血热。
立克次体病代表性的是斑疹伤寒,在我们这里是很少见的
螺旋体:钩端螺旋体病、梅毒,还有大家只在书上看见过的莱姆病、回归热,后两种我们这里不是流行区,也是很难见到的
原虫,比较有代表性的,疟疾、阿米巴痢疾、隐孢子虫病,这三种都是可以见到的,隐孢子虫病主要见于艾滋病患者并发,黑热病也是一种原虫感染,主要见于新疆地区
非感染性发热:
无菌性坏死组织吸收热:
常见的大的手术、创伤及烧伤 内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,还有前面说的脾介入术后,都可以引起坏死组织吸收热:
血液病:比如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、噬血细胞综合症,噬血细胞综合症后面我还要给大家举例。
恶性肿瘤:肝癌、肺癌等等
变态反应和结缔组织病:常见的风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、皮肌炎。
神经源性发热:脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱
一次搞不准,心里在念一道,基本上发热的诊断和鉴别诊断思路和层次是清清楚楚。
我们看病讲究定位、定性、定因
定位是第一条,是全身还是局部,便于我们缩小破案范围。
发热+脑膜刺激征,中枢神经系统感染
发热+咳嗽,多考虑肺部疾病
发热+尿频尿急,则是泌尿系疾病
当然,有些疾病可以定位,有些疾病就不好定位;
所以我们不能满足仅仅定位,还要定性、定因
以胆囊炎为例:
定位就是胆囊、定性就是感染性发热、定因就是G-细菌感染可能
而以药物热为例,局部不好定位,但可以定性定因。
定性就是非感染性发热、定因就是抗原抗体复合物引起的变态反应。
发热的诊断对医生而言是一个很有挑战性的领域,
就像猜谜,
有的时候一看到谜面就知道谜底,
有的时候则是大家苦思冥想,抽丝剥茧,努力收集诊断依据,仍然百思不得其解。
所以说诊断发热,就像破案。
患者发热,这就是案件发生了,
警察破案调查案情,寻找线索,不会放过任何蛛丝马迹。
我们诊断发热,也有着一套严格的程序。
首先是通过问病史、体检、辅助检查总结患者病情特点。
再尝试诊断和鉴别诊断
分析患者病情特殊之处,尤其是常规思路不好解释的地方,
然后加强对病情不明确之处的检查,
请相关专业医师会诊,
最后制定确实可行的治疗方案,并根据病情进展进行调整。
那么,如何总结病情特点,
这就要求我们从患者的病史、体检、已有的检查报告和目前的治疗情况下手。
在病史上,我们要特别注意的
患者曾经去过的地方,
发热最常见的是感染性发热,感染性发热很大一类就是传染性疾病,
而传染性疾病很大一个特点就是区域分布。
比如说我们这里最常见的血吸虫病,北方地区根本就没有,有一位血吸虫肝硬化的患者曾经慕名到北京去看病,回来对我说,北京的专家把他的CT片研究了好长时间,为什么,
因为血吸虫肝硬化为不完全分割性肝硬化,增生的纤维组织分割成网络状,如同地图上的区域分布,和普通的肝炎肝硬化完全不一样,北京不是血吸虫疫区,所以很少见到这种病。;
同样的,北方特有的一些疾病比如肝包虫病、莱姆病,我们这里就很难见到。
再说几个病例。
一位城区的年轻干部低热、乏力、全身不适,怀疑肝病到我科就诊,可是一查肝功能正常,但尿蛋白阳性,血小板下降,值班医生多个心眼,问他最近是否外出,得知他一星期前曾经在水库边野营露宿,食物被老鼠爬过,当时马上就考虑到出血热。我们都知道城区基本没有出血热发生的情况,但是因为患者曾经到过荒郊野外,有过野外露营和老鼠接触史,就很自然的想到这个疾病。
有一位一伙子,突发寒战、发热,这几天反复如此,问病史,得知小伙子才从非洲回来,主管医生第一直觉就是疟疾,一问他生活的地方,就是疟疾高发地区。Nueji
同样的,登革热见于东南亚、广东地区,黑热病见于西南、新疆地区,布氏杆菌病见于西藏、青海等牧区。患者没有到过这些地方,相关疾病就基本可以不考虑
2年前,我们曾经治疗过这样一位患者,有位年轻女性持续发热、查肥达反应阳性。开始按伤寒治疗,结果发热不退,出现肝肾功能损害,同时白细胞、血小板下降,骨髓检查也就是感染性骨髓象。转到肝病科,随即又出现呼吸不好,有位专家正好从外面培训学习回来,考虑这位患者是新发的“粒细胞无形体病”,估计在座的没有几位听说这种病。大家一翻资料,临床特点真的符合:发热、白细胞、血小板减少和多脏器功能损害,都符合。个别没有脑筋的医生赶快发出疫情报告卡,本地首例、湖北首例。
但是,几个主治医生心里一嘀咕,这么巧,湖北首例就在我们这里出现了。再次询问患者,发病前半年一直在城区生活,那里都没有去过,而粒细胞无形体病目前只有河南有报道,而且是一种叫蜱的虫子在野外叮咬传播的,河南报道的都还是农民,而我们这位患者是为城市长大的千金小姐。
大家心里有数了,既然是白细胞、血小板下降,就请来外院一位血液科的医生来会诊,血液科的医生根据化验结果,说了一句,目前我只能首先考虑“噬血细胞综合症”。
说法不一样,思路就不一样,噬血细胞综合症是一大类疾病,细菌感染、病毒感染、用药不当、肿瘤都可以引起,以前一直考虑感染性发热,怎么就没有想到肿瘤所致的,后来这个患者取血送到武汉行流式细胞仪检查,确诊为NK细胞白血病,避免了一个大的医疗纠纷。
所以说有些专家看起来很厉害,诊断和鉴别诊断可以说道天上去,年轻医生听了云里雾里,那就是被绕进去了,忘记常规思考能力了。
再讲一个2000年初的故事,一医院有位很知名的血液科老专家,曾经接诊一位中年女性患者,发热、消瘦、肝脾肿大、贫血,白细胞、血小板下降,老专家亲自看骨髓片,诊断为“黑热病”,黑热病是什么病了,和疟原虫一样,是另外一种原虫传播的疾病,疫情上报到省里,省里一看好多年都没有这个疾病了,赶快问还有没有专家搞过这类疾病流行病学调查。一找就找到谁了,2009年感动中国十大人物之一,桂希恩教授,只不过桂教授当时还没有出名,只是中南医院的一位老教授。桂教授50-60年代曾经在内蒙古从事过黑热病的流行病学调查,听说荆州出现这个多年没有出现的疾病,第一感觉就是不可能,不等省里正式发文,就一个人坐车来到一医院。这是他的行事风格。
老专家也很傲气,我亲自确诊的疾病,又没有请你来会诊,又没有公函,你来干什么。就叫来一位小护士:这人来路不明,不准他采访患者。桂教授没有办法,就给患者留下一个电话,告知他如疗效不好可以到中南医院找他。后来,桂教授因为调查“河南文星村农民因卖血患上艾滋病”名声大振之后,被邀请来讲学,特别把这个故事讲出来,这位患者后来到桂教授那里确诊为组织胞浆菌病,一种真菌感染的疾病,因为真菌孢子在骨髓细胞中的形态和原虫特别相似,才导致老专家误诊。
我这里讲了四种疾病,粒细胞无形体病、NK细胞白血病、黑热病、组织胞浆菌病,病因分别是细胞内寄生菌、原虫、真菌、肿瘤,都可以引起发热、白细胞、血小板下降,甚至多脏器功能衰竭,都很少见、罕见,但不意味你们以后就碰不到。后来我就在重庆第三军医大学西南医院就真的见到一位被外院误诊为黑热病却治疗效果不好的患者,看见时已是奄奄一息,当时就想起会不会是组织胞浆菌病这个疾病。救人一命胜造七级浮屠;做医生的虽然辛苦,但通过自己的努力让患者恢复健康,这就会给自己带来工作成就感。
现在,再说体格检查,
现在机器设备越来越高级,大家都越来越迷恋。
那个脏器有问题,做个CT就一清二楚了。
但是仪器检查并不能让你发现所有的问题。
有位中年男性患者,反复发热2个月,检查血沉稍高一点,转氨酶稍高一点,就什么阳性结果却没有了。反复的发热,没有明显的畏寒,抗感染没有什么效果,怀疑结缔组织疾病、甚至肿瘤,骨穿、全身CT做了,还是拿不出依据,主管医生不甘心啊,就经常守着这位患者聊天拉家常啊,无非是想找一点线索,结果有一天突然想到,我那里都查了,就是没有让他脱裤子检查。这一脱,就还真的发现问题,大腿根处有快2-3cm隆起的红斑,一摸是个皮下结节,一问患者,这个皮下结节以前出现过,后来消了,最近又出现几天了。发热,皮下结节,医生想起一个病,结节性脂膜炎,马上做病理检查,还真的就是这个疾病。
这个病,就是靠医生认真体检反复体检发现的。再说一个疾病,一位慢性乙肝女性患者,性格内向忧郁偏神经质,和老公吵了架来住院,恶心呕吐、厌食,一天吃不到一两口饭,喝水都吐,查肝功能都正常,胃镜就是一个浅表性胃炎,住院几天,恶心呕吐还没有改善,又出现发热,体温高达39,但是没有什么定位体征,抗感染没有什么效果,怀疑药物热,把所有的药物停了,还是继续发热。一天,护士又报告患者半小时前量体温39,主管医生着急,赶快看病人,一摸身上凉的,再复查体温,37,身上没有汗出,第一反应就是伪装热,一看旁边没有热水袋和热水瓶,再和同病房的患者核实患者的确没有这样做。
什么发热,半小时前39,半小时后体温就正常了,还不用药不出汗。一查资料,一种疾病浮上水面,下丘脑综合征,下丘脑是人的体温调节中枢,这是一种因精神刺激引发的下丘脑功能紊乱,而出现的发热,一天内体温多变,但高热时肢体是凉的,而躯干温暖,心病还要心来医。医生还得管起家务事。对患者老公说:男同志就不要跟女同志计较,更何况你老婆还在生病。对患者说:你老公在外面开塔吊(也就是建筑工地上那种高高的运输材料的机械)从早忙到黑辛苦的很,你自己还不是病人,就不要跟你老公怄气了。也有意思,过了2天,患者对我说,现在不发烧也不呕吐了,要出院去烧饭,免得老公回来没有饭吃
现在谈辅助检查;发热待查,什么叫待查,通俗一点就是待检查,
怎么检查,还要心里有个数,
血常规,非常重要,但同时不要忘记嗜酸性细胞计数,找异性淋巴细胞,查疟原虫、外周血片形态学这些小项目
一位持续发热一周,体温39℃,无任何阳性体征的小伙子,到医院检查,怀疑伤寒,一查嗜酸性粒细胞计数9%,一看就知道不是伤寒,需要考虑寄生虫感染或者药物热,追问患者发病前没有用药史,只是到乡里玩过一段时间,赶快查个血吸虫免疫学试验,间接血凝、环卵沉淀、酶联全部阳性,急性血吸虫诊断无疑,驱虫后体温很快恢复正常。
另一位7岁小孩,发热、咽痛、淋巴结大,血象高,抗感染2周还是发热,家属不高兴了,一个扁桃体炎就治不下来,医生思考后,复查的时候加了一个找异性淋巴细胞和EB病毒抗体,结果EB病毒抗体阳性,异性淋巴细胞10%以上,这样说话就理直气壮了,你的小孩不是什么扁桃体炎,而是传染性单核细胞增多症,这种病的自然病程就要1-2个月,不是医生无能,是病得成这样,不过预后还好。
三大常规,肝肾功能常规生化不能漏掉。
就是一个大便常规有时对诊断都很重要。
我们以前刚上班的时候,每年夏天都碰到这种情况,家长抱着昏迷不醒的小孩子急冲冲来到医院,孩子上午发热,我们以为是感冒。结果现在孩子神智都不清楚了,还抽筋。医生一量小家伙的血压都快没有了,而脑膜刺激征又是阴性,你们猜猜是什么疾病。
明确的告诉你们,不是流行性乙型脑炎,乙脑一般都是发热2-3天后才出现神智改变,那种疾病比乙脑发病还要急了,当天就出现意识改变,血压下降。我给各位还原当时的场景
这个时候,上级医师拿来一根棉签,一个玻片,一小只10ml的生理盐水,把小家伙的屁股拨开,用生理盐水打湿的棉签轻轻一转,再在玻片上一涂,然后赶快送实验室,结果出来了,满视野的脓细胞,现在晓得答案了吗:中毒性细菌痢疾。一种比乙脑发病更急更快的疾病。
发热疾病的辅助检查一般按感染、结缔、肿瘤分门别类展开检测。
结缔组织疾病不仅仅是看抗核抗体普,ENA铺,免疫球蛋白,尤其要注意肝功能的球蛋白,如果出现无缘无故的球蛋白增高,就要警惕结缔组织疾病。我很有几位自身免疫性疾病患者,就是首先发现球蛋白增高,在进一步检查证实的。
肿瘤性疾病,血液肿瘤主要靠骨穿申请骨髓细胞学检查明确,而有胸水、腹水的患者一定记得申请DNA定量细胞学检查,这个检查非常有意义,肿瘤细胞核分裂不完整,DNA含量高,容易发现。
做检查还要注意各种检查的优劣,不要被检查跟着走,要有自己的思想
一位中年女性患者诉进食后梗阻感,胃镜一做还好,就是慢性浅表性胃炎,但是按胃炎治疗症状还是不缓解。胃炎怎么会引起进食后梗阻感了,医生一度怀疑患者是否有神经官能的问题
本着诊断和鉴别诊断的思想,建议患者做了一个CT,原意是看看纵膈有没有问题,结果没有什么纵膈肿瘤,但CT室的医师提示患者“食道积气”,什么原因会引起食道积气,食道蠕动迟缓,主管医生陡然想到“贲门失迟缓综合症”。请放射科的医生一桌,果真食物到了贲门处前进迟缓,在X片上典型的鸟嘴状。也就是这例患者胃镜没有发现,但是现在很少做的钡餐证实了。所以有了新检查,也不要忘记老检查的优点。
重点讲一下感染性疾病的检查
感染性疾病重在病原学检查,尤其是血培养,痰和分泌物培养、革兰氏染色
不要一上来就先上抗生素,忘记采取标本做细菌学检查。
一肝硬化腹水患者,发热,下肢皮肤破溃,腹膜炎住院,医生按照常规思路,腹膜炎大多数革兰氏阴性菌感染,腹水未采集检查,先上头孢三代,结果抗感染2天,病情越来越重,幸好还做了一个下肢皮肤破溃处分泌物培养,为耐药的表皮葡萄球菌感染,只对去甲万古敏感,亚胺培南都耐药,赶快换了抗生素,病情方好转。
检查还要注意时效性,一个患者发热,咳嗽,咽痛,查血常规白细胞计数不高,普通上呼吸道感染,打了2天针,好了一点,第4天又发热,那就全面检查了,血常规老样子,胸片正常,肥达反应阴性,PPD试验阴性,再打2天病毒唑和先锋V号,还是发热,越烧越高,患者急了,转院,一查白细胞还是不高,伤风感冒一个星期也该好了,结核没有依据,什么急性发热,持续1周,白细胞不高,建议患者再检查一次肥达反应。患者本来就有意见,现在更不乐意,已经检查的还要检查,病治不好还化我的钱。医生告诉他肥达反应多是发热1周后才阳性,查早了没有意义,果真一复查肥达反应强阳性,从治疗来看推测耐药伤寒菌株感染可能性大,更换氯霉素病情很快好转
这例患者的检查体现了检查的2个基本原则:有的放矢原则和重复性原则。
有些疾病,临床高度怀疑,但是没有确切依据,就需要我们反复检查。
比如,一例患者,发热、腰痛,翻身都疼,CT提示腰椎增生,请骨科医生会诊也只是考虑腰椎增生。但是主管医生总是觉得奇怪,在发热第三周仍坚持患者做了第3个CT,结果证实为腰椎结核。
还有一例老年男性患者,肝硬化腹水多年,1年住几次院,近1月反复低热,抗感染、护肝抗病毒治疗都没有效果,最后患者和家属没有耐心了,转到其他医院治疗,结果第三天发热原因就明确了,结果很郁闷,艾滋病抗体阳性。主管医生郁闷了好几天。为什么犯了这个错误,就是因为和患者太熟了,农村的患者经济不是太好,能节约节约,结果阴沟里翻船。
现在讲第三部分:发热疾病的分组。
发热疾病根据热程的不同分为急性发热,不明原因发热,长期低热‘
现在先讲以下急性发热,急性发热以感染性发热多见,感染性发热又可分为急性传染病,和局限于某一脏器或组织的急性感染性疾病。
急性传染病:比如出血热,传染性单核细胞增多症,伤寒、钩端螺旋体病
局限于某一脏器或组织的急性感染性疾病:这就很好理解了,肺炎、心内膜炎、胆囊炎、肾盂肾炎。
急性发热疾病中,要特别注意两种情况,急性发热伴有皮疹的,
比如猩红热,患者全身皮肤发红,皮肤上有很多针尖大小的丘疹,用通俗的一句话来说:红布上面撒红点;
麻疹:先是发热,然后颜面出疹,躯干、四肢也出疹,还有一个特点,患者卡他症状重,眼结膜充血,两眼泪汪汪
这就是两张典型的麻疹样照片:颜面、四肢均可见红色的斑丘疹,部分融合成片
其他的还有风疹、水痘,还有一种少见的疾病,皮肤黏膜淋巴结综合征,也就是川崎病。川崎病起病向麻疹,但是到后面就会出现手足先发红肿胀,然后大块脱皮,而麻疹了不起就是糠麸样脱屑。
说道川崎病,再给你们讲个病例,我院以前有几位老专家,水平相当的高,一个是儿科的叶主任,听他分析病情你就像听一场精彩的报告,层次清楚,思维有深度,常常有茅塞顿开之感,还有一位感染科的老主任,前2年都还在坚持查房,听他分析病情你就觉得自己如井底之蛙,差距那就这么大。
但也有一句话说的好:智者千虑必有一失,有一次,一位市委干部的小儿子发热住进儿科,2天后躯干发现皮疹,叶主任看了考虑麻疹,请感染科的老主任会诊,麻疹没有问题,转感染科,交个现在的业务院长,当年的*医生主管,但是5-6天后孩子的皮疹不但没有消退,症状还越来越重,家长着急了,还找到一把手,全院会诊,两位老专家一致认为:重型麻疹。这时*医生注意到一个细节,小孩子手足除了有皮疹,还发红发肿,还喊疼。大胆提出小家伙得的是川崎病,这么一说,连当时的一把手都惊动了。后来小家伙出现手足整块整块脱皮,证实了*医生的判断。所以说,医生是靠技术吃饭,一个年轻医生想证明自己,就得看出别人看不出的疾病,不要把自己当做一个操作工,要带脑筋看病。
急性发热伴有肺部体征的,是我们要注意到的第二个问题。
肺部发现炎症,不要只考虑普通细菌感染,还要考虑到结核、霉菌、脓肿,甚至是恶性肿瘤可能。哪怕是细菌感染,还要注意细菌培养,耐药和不耐药,一个耐药金葡菌感染,很显然用再多的头孢抗生素都不见得有效果
抗生素用对了,发热是否一定会退下来,不见得,要注意排痰,尤其是右肺中叶综合征,因为支气管细长且容易堵塞,炎性物质不能排出,高热持续不退。就好比脓肿,你只用抗生素,不脓肿切排,效果肯定不会好,这个时候就得请呼吸内科医生支气管纤维镜冲洗。
再说一下输液反应
现在是夏天,临床科室每个月可见到1-2例患者输液时突然出现寒战高热,又不好用原发病解释,有经验的医生第一反应是输液反应,用点激素、钙剂处理后症状1-2小时后减轻。
引起输液反应的实质就是致热原反应。致热源从哪里来:
1)药物本身是致热源,这实际上就是一种变态反应了
2)不仅是药物的问题,而且还有配伍的糖水、盐水、输液器被污染的问题;被细菌污染过,即使经过灭菌操作,仍保留了致热原。
3)季节的关系:天气热,细菌容易繁殖,液体容易被污染,严重的就出现败血症;
4)还有患者的因素,自身体质特殊;有的时候我们就看到,越是危重的患者越容易出输液反应。患者输液后出现寒战高热,多是是简单的输液反应,但有的时候就是败血症。这瓶液体已经被细菌当做大本营了。所以发生输液反应一定保留剩下的残留液体,需要时取标本送检,上报药剂科。
不要把输液时的出现寒战高热,又不能用原发病解释的都当做输液反应。我以前就碰见这样一位患者,肝功能不正常,转氨酶升高,慢性乙肝诊断明确,住院治疗,输液时突然寒战高热,入院前也没有发热史,当时也正是三伏天,值班医生第一反应就是输液反应,对症处理症状很快缓解。下午2点体温正常,人感觉很好,就停止了输液。到了下午4点,患者又寒战高热。这就不能再用输液反应来解释了赶快找其他原因,一查尿常规满视野脓细胞,才明确为肾盂肾炎引起的发热。积极抗感染治疗3天,发热方才控制。所以处理输液反应,还要多个心眼,有没有其他的感染性疾病还没有发现。
不明原因发热,FUO ,对有的年轻医生来说,就和UFO一样神秘
其实说神秘也不神秘,记住我前面告诉你的要诀,
发热待查,感染性发热,非感染性发热,
感染性发热:细菌、病毒、原虫、寄生虫、螺旋体、立克次体,尤其是结核、艾滋病
非感染性发热:肿瘤、结缔、自身免疫、血液、中枢性发热,心里先念一道,再对照患者想一想,那些可能性大
有的是发病早期,特异体征没有表现出现,比如我前面说的那个腰椎结核,
有的是你没有见过,的确不具备相关专业知识。
不具备相关知识不要紧,请相关专业的医师来会诊。
韦格氏肉芽肿,一种罕见的原因不明的慢性肉芽肿性血管炎。
我讲我见过的一例,那还是在一家大医院进修的时候看见的,一个年轻人,呆呆傻傻的,屋里亲戚带来,说从小就是傻子,最近老发热,一看人,衣服破破烂烂不说,眼睛充血发炎,鼻子流脓,口唇粘膜多个溃疡,说话声音也是嘶哑的,当时想当然,认为是缺乏照顾,不清洁不卫生造成这样的,非常同情他,先请眼科会诊冲洗眼睛,再请五官科会诊。结果五官科的住院老总过来,说了一句话,这个病怎么收到你们这里了,我们听了一愣,难道有什么不对,别人就告诉我们,这是典型的韦格氏肉芽肿,发热,烂鼻孔、烂眼睛、烂口腔,都是他典型的特点。
当然,自己的知识积累更为重要,不能心里一点数都没有,
平时多听多看多学习非常重要,尤其是没有见过的病,记住他最核心的东西。
比如我曾经诊断一例抗胰蛋白酶缺乏症,全国都只有4例报道,怎么诊断出来的。因为从来没有见过这种病,看书的时候就多看了一遍,记住他一个最重要的特点:肝硬化同时合并肺气肿、肺大泡
结果有一天就真的碰见这样一个病人,已经在包括中南医院等多家医院误诊了3年,事后写了2篇报道,一篇是发表在肝脏杂志,一篇是临床误诊误治,都是核心杂志,你们觉得文章难写,其实有时非常简单,向这种少见病一投就中
还有一种情况,自己没有见过,也没有知识积累,别人也没有见过,怎么诊断出来。
我以颞动脉炎这例疾病举例。
我记得2003年到西南医院进修的时候,他们的感染科主任诊断出重庆首例颞动脉炎,关键这位患者还是一位省委干部,名声大振。后来他的住院老总告诉我怎么诊断出来了。
因为是省委干部,老是发热不退,主任压力太大了,陡然一天,突然开窍,找到一个外国医学网站,把“老年发热头痛视力障碍肌痛 关节痛”几个关键词输进去,出来的就是颞动脉炎的文献报道,这就叫说难不难,关键要找到窍门。
长期低热,我们容易见到的有感染后低热,手术后低热,比如脾切除手术后就可以出现脾热,发热可持续2-3周。
说了这么多,关键是看病要有自己的思路,要学会总结患者的病情特点,有诊断和鉴别诊断的思路,尤其不要放过病情特殊不好解释的地方,去伪存真,大胆求证。在实践中不断积累知识,总结经验教训,掌握看病的技巧。
青出于蓝而胜于蓝,长江后浪推前浪,相信你们终究会比我们强
谢谢各位
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