自身免疫性肝炎/原发性胆汁性肝硬化重叠综合症(公安闸口一患者)资料

老年男性患者

主诉：乏力、纳差、尿黄、皮肤搔痒近3月伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者于今年9月初无诱因出现精神下降，四肢乏力，食欲不振，恶心、厌油，伴肝区不适，继而尿黄如茶，伴皮肤搔痒。病初未就医诊治，症状持续无好转，9月22日到公安县人民医院就诊，查肝功能异常，按“黄疸原因待查”治疗半月，复查肝功仍无好转，为进一步诊治，10月19日到我院就诊，诊断“急性戊型肝炎、自身免疫性肝病”，予熊去氧胆酸、强的松服用。2天前患者受凉后出现鼻塞、流涕，咳嗽，咳痰，以白色粘液痰为主，夹杂少许黄浓痰。无畏寒、发热，为进一步诊治，今到我院就诊，以“自身免疫性肝病、急性支气管炎”收住院治疗。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑

   发病以来患者精神下降，四肢乏力，食欲不振，恶心、厌油，中上腹隐痛不适。间有皮肤搔痒，体力下降，夜间睡眠差。

 既往史：否认糖尿病史，否认药物过敏史。有慢性血吸虫病30余年，70-80年代治疗3次。发病前有皮肤搔痒史5年。

体格检查: T36.5℃，BP140/80mmHg，慢性病容，皮肤、巩膜黄染（++），可见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，颈软，咽部充血，双肺呼吸音稍粗糙，无罗音，心率80次/分，律齐。腹软，剑突下压痛（-） ,肝肋下2.0cm，剑突下4.0cm，质偏硬，Murphy征（-），脾肋下2.0cm，腹水征（-），肠鸣音正常。双下肢不肿。

门诊资料：

2009-9-22（公安县人民医院）肝功TBI 80.3umol/L，DBI 43.9umol/L, ALT 181U/L AST 279U/L, ALB 39.0g/L,  GLO 39.8g/L, GGT 546U/L，ALP 491U/L。肝脏CT：肝脏、胆囊、脾未见异常，左肾囊肿。

2009-10-17（公安县人民医院）肝功TBI 75.2umol/L，DBI 44.7umol/L, ALT 131U/L AST 228U/L, ALB 34.1g/L,  GLO 41.2g/L, GGT 429U/L，ALP 457U/L。抗HAV-lgM阴性、抗HCV阴性。HBV-M示HBsAb阳性。甲胎蛋白21.8ng/ml，癌胚抗原3.70ng/ml。

2009.10.21（荆州二医）辅检：血型：O型；Rh血型（+），肝功能：TBI 89.8umol/L  DBI 55.7umol/L  IBI 34.1umol/L  ALT 102U/L  AST 175U/L ALP 390U/L  r-GT 418U/L  ALB 36.5g/L GLO 36.4g/L,A/G 1.00 ，空腹血糖：6.63mmol/L，血脂：LDL-C 3.40mmol/L HDL-C 0.74mmol/L ApoAI 0.84mmol/L ApoAI/B 0.87 IgA 5.51g/L IgG 17.68g/L IgM 4.56g/L ,补体未见异常，血常规：WBC 10.44G/L  LY% 13.80% NE% 84.10% MO% 1.10% RBC 3.43T/G   HGB  123.2g/L  PLT 105G/L。HEV-IgM阴性 HEV- lgG阳性 ，

2009-11-6（荆州二医）：血常规示;WBC:15.14G/L;中性粒细胞比率：78.00％,淋巴细胞比率：18.80％,单核细胞比率：1.80％,中性粒细胞计数：11.88G/L,平均血红蛋白含量：33.88pg;查凝血酶示正常：查电解质示：总胆固醇：8.51mmol/L;查肝功能示：TBIL:109.1μmol/L,DBIL:72.3μmol/L,IBIL:36.8μmol/L,ALT:367U/L,AST:349U/L,γ-GT:853U/L,血型：O型；Rh血型（+），空腹血糖：6.63mmol/L，免疫球蛋白IgA 5.51g/L IgG 17.68g/L IgM 4.56g/L ,补体未见异常，血清抗线粒体抗体(AMA)阳性，辅检：肝穿病理诊断：肝穿小组织（条状组织一条，长1.5cm,直径0.1cm）。镜下见肝细胞大片坏死，纤维组织增生及假小叶形成；部分趋于可见胆汁淤积及小胆管增生。符合肝硬化伴急性感染变化。

诊断: 1、自身免疫性肝炎/原发性胆汁性肝硬化重叠综合症，2、急性支气管炎

诊断依据:老年男性，乏力、纳差、尿黄、皮肤搔痒近3月伴咳嗽、咳痰2天。体格检查：皮肤、巩膜黄染（++），咽部充血，双肺呼吸音稍粗糙，肝脾肿大，查有关胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶(ALP)升高；B超和CT检查示胆管正常；血清抗线粒体抗体(AMA)阳性，结合肝穿病理检查，初步考虑上述诊断。