慢性HBsAg携带者的自然病程

     乙型肝炎(乙肝) 在我国是一种高发疾病,受感染人数达7 亿以上,其中长期携带乙肝病毒表面抗原(HBsAg) 者达1.2 亿人,远远超过结核、艾滋病及传染性非典型肺炎(SARS) 等其它传染病的发病率,对我国居民身体健康和国民经济的危害极大。乙肝的自然史极为复杂,受到多种因素的影响,如病毒因素(病毒的基因型、病毒的易突变性、病毒基因易与宿主基因整合、病毒特殊的发病机制) 、宿主因素(感染时的年龄、性别,患者的免疫状况、病程) 、一些外在因素(如合并其它嗜肝病毒感染、酗酒) 以及医学干预(抗病毒治疗、免疫调节治疗) 等。以上诸多因素决定了乙肝病毒(HBV) 感染在临床上有多种多样的表现形式,如急、慢性乙肝,HBsAg 携带者,肝硬化等,也有着多种多样的预后,对干预治疗也有着不同的应答。有相当一部分HBsAg携带者血清转氨酶正常或轻微升高,他们不需要或无法接受特殊治疗。他们的自然病程和转归将会如何? 根据他们血清HBeAg的表达以及HBV-DNA的复制情况,大致分为3类。荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑

1　HBeAg阳性, HBV-DNA滴度高

      此类患者主要出现在围生期感染患者的病程前期,即免疫耐受期。宿主的免疫系统对HBV处于耐受状态,缺少或仅有微弱的对HBV的识别和攻击,肝组织多无损伤或仅有轻微损伤。此期多持续时间较长,可达数十年。由于垂直传播, 特别是母婴传播是我国HBV感染的主要传播途径, 约占50%以上,且HBeAg阳性的母亲所产的新生儿中, 大约90%成为慢性携带者, 所以此类患者在我国数量可观。

     “大三阳”携带者血清病毒水平比较高，一般而言，病毒水平越高，反映免疫耐受性越强。其实免疫耐受性是一种天然的保护机制，保护携带者避免发病，所以病毒水平很高的携带者发病的很少。但如果某种原因削弱了这种保护机制，因为病毒太多，发病可能很重，如酗酒后引发的肝炎常常如此。

     在免疫清除期, 机体受肝炎病毒刺激后产生特异性细胞免疫和体液免疫, 通过不同途径清除肝炎病毒, 起到保护机体抗御感染的作用。但是,病毒寄生在细胞内, 当机体免疫功能攻击病毒的同时, 也造成了组织损伤和机能障碍，出现丙氨酸转氨酶(ALT)升高和HBeAg的血清转换。

     有资料证实,宫内感染的乙肝患者其免疫耐受期较长,很少有自发的HBeAg 血清转换。分娩时感染或出生后几年内的感染,常常在感染10～30 年后打破免疫耐受,进入免疫清除期。而在儿童期感染的患者常常直接表现为免疫清除过程,很少发生免疫耐受,且较早出现AL T 的升高和HBeAg 的血清学转换,且这种转换可在无症状情况下悄悄发生。成年人感染HBV 且转为慢性者则通常直接表现为活动性肝炎,无免疫耐受期。

2　HBeAg阴性, HBV-DNA滴度低

    由于某种未知的原因,宿主对HBV的免疫耐受被打破,免疫系统开始识别并攻击HBV,成功实现HBeAg的血清转换，HBV-DNA滴度下降。这表明病毒复制得到有效控制,呈低复制或无复制状态；肝脏损伤逐渐减轻以致停止，病情趋于稳定,已形成的肝脏纤维化有可能逐步吸收,这种状态也被称为非活动性HBeAg携带状态。

    长期随访结果表明,其预后良好；肝硬化和肝细胞癌的发生率都极低。但也可能在某一时期因未知的原因，有10 %～30 %的病人可自发出现乙肝的再活动,表现为HBV DNA 重新复制,AL T 升高,或HBeAg 转阳。如果出现再活动, 仍然可以形成肝硬化或HCC。

3　HBeAg阴性, HBV-DNA滴度高

         如果出现HBeAg血清转换后HBV-DNA滴度不下降,则患者转化为HBeAg阴性慢性乙肝。

　  HBeAg 的血清学转换是乙肝自然史中的一个重要过程,常常自然发生。随着年龄的增加,HBeAg 可逐渐转换为抗-HBe 。HBeAg 的血清学转换有两个原因:一是免疫系统对病毒的清除,导致病毒复制水平下降,HBeAg 和HBV DNA 转阴;另一个原因是HBV 发生了基因突变,导致HBeAg 不能产生。资料显示,我国2/ 3 左右的HBeAg 阴性患者伴有HBV DNA 复制的降低,但亦有1/ 3 的患者HBeAg 阴性而HBV DNA 高水平复制, 此即HBeAg 阴性慢性乙肝。此类患者大多是由于体内的HBV发生了前C区基因或C区启动子的突变。