化疗所致恶心呕吐的防治

高永良郑树
(浙江医科大学)
化疗对恶性肿瘤已成为重要的治疗手段。近年来由于有效的药物不断涌现以及合理的联合方案的应用，使一些较晚期的肿瘤患者也能达到较长时间的缓解，甚至长期治愈。顺铂及阿霉素是较有希望的化疗药物。可是在应用这些药物时，几乎所有的病人皆有恶心呕吐，并持续相当长的时间“〕。若不加适当处理及采取合理对策，将导致营养吸收障碍，影响全身的代谢及造成精神上与肉体上的损伤，同时也影响有效的治疗。因此恶心呕吐的防治对提高恶性肿瘤患者的生存率及延长生存期是有重要意义的。本文根据近年的文献，对产生恶心呕吐的机制及防治措施简述如下。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
一、恶心呕吐反射的生理机制及其控制的中枢,呕吐的发生可分为三个时期，即恶心、干呕及呕吐。呕吐是涉及到胃肠道、呼吸道、腹肌及隔肌的复杂动作。
大脑及脑干存在有激发与控制呕吐的中枢，一般认为以下部位与恶心呕吐密切相关。1.呕吐中枢位于延髓腹侧网状结构。胃肠道的冲动通过交感神经及副交感神经可传到此
中枢。恶性肿瘤对胃肠道功能的影响，放射治疗及化疗等皆可通过交感神经及副交感神经将冲动传至此中枢而导致呕吐。抗组织胺药及抗胆硷能药可降低其敏感性。
2，化学受体激发带(CTZ)。位于延髓第四脑室后区。化学时刺激可激发此带。血液及脑脊液中成分的改变也易影响此带。此带可由前庭感受器、外周神经或较高的脑部结构，如大脑皮质的刺激而被激发。循环中的化疗药物，细菌毒素或尿毒症的毒素皆可透过此带而导致呕吐。硫代二苯胺类药物可抑制这一中枢。如丙氯拉嗓(Compazine)，氯丙嗦、氟呱丁苯、氟派咤等药皆可抑制化学受体激发带。
3.大脑皮层及间脑。脑压的增加、不良的味觉及气味皆可诱发呕吐。精神因素所致的呕吐也是通过此中枢而诱发。有人在化疗用药以前就产生前期呕吐。这种呕吐约占全部化疗患者的三分之一。用大麻类药物如四氢大麻酚(THC)及各种镇静剂如安定等可抑制皮质中枢。
4.外周的刺激。主要来自咽部及胃肠道的冲动。通过隔神经、脊神经及内脏的传入神经传到高级中枢。外周刺激的产生主要是胃肠道延迟排空。灭吐灵(Metoolopram记e)可提高食物的通过率、减少外周刺激、调整胃的活动、使胃功能恢复正常。
二、对恶心呕吐的防治
对于化疗所引起的恶心呕吐首先应采用药物治疗。

1.治疗呕吐的常用药物
①吩唆臻类此类药物主要是抑制催吐的化学受体激发带。该类用于镇吐的有乙酞普马嚓(Plegicil)20mg肌注或静脉点滴。于化疗前注射，以后每4~6小时注射1次。还有丙氯拉傣(Thorazine)，其安定作用比氯丙喷强。有显著镇静作用和较强的止吐作用。每次口服2~25mg，每日3次。此药是目前公认的治疗化疗所致的呕吐的良药，已普遍被采用。该类药物中被用于镇吐的还有吐来抗(Torecan)口服10mg，每日3次。
②丁酞苯类为强效抗焦虑药，镇吐作用强。当吩噬嚓类药物无效时以此类药物大剂量可能有效。但大剂量又易引起心律紊乱、心肌损害，并见有锥体外系反应。该类用于镇呕的有氟呱丁苯(Haldol)，肌注每日5~10mg，或静注smg每8小时1次。对轻症者亦可口服1~2mg，每日3次。也有报道单独应用氟呱咤(Droper记o1)或与其他药物联合应用。其剂量为0.5~1.smg静脉注射，每4，J、时1次。由小剂量开始，逐渐加大剂量。从我们应用的经验看来它有一定镇吐作用。但药物副作用也不轻，如上峰部肌肉麻木，振颤，眼球上举，头痛等神经反应。对年轻患者更易产生副反应。
③灭吐灵是当前被广泛应用的抗化疗呕吐反应的药物。它有利于胃的排空。每公斤体重lmg，静脉注射。以后每2~3小时静注1次，也可口服10一20mg每日3一4次。近来的研究认为应用灭吐灵须达到较高的剂量，使血中峰值达到>480mg/ml才能产生治疗作用。过大剂量时可引起直立性低血压。我们在日常应用时由于剂量偏小，通常只用10~20mg每次，所以镇吐效果不显著。现加到每次30~50mg，肌肉注射则镇吐作用明显增强。
④大麻类药物该类药物治疗化疗所致恶心呕吐疗效好。在国外是治疗恶心呕吐的流行药物15’，但国内由于药源之故尚未被广泛应用。这类药物被应用最多的是四氢大麻酚，它对中枢性呕吐特别有效。通常的剂量为15mg每日3次口服或按每平方米体表面积10mg，每4小时1次。在化疗前就开始服用，待呕吐停止后停药。有人认为纳必龙(Nabilone)治疗呕吐效果更佳。这是一种新药，其剂量为1~2mg，每3~4小时口服1次。
⑤皮质类固醇17’有认为化疗过程中的恶心呕吐是与前列腺素释放有关。用皮质类固醇可抑制前列腺素的合成与释放，故有抗呕吐作用。用于制止呕吐的皮质类固醇药有甲基强的松(Methylprednison)25omg静注，每6小时1次。化疗前2小时开始，共4次。也有用地塞米松(DEX)静注或肌注lomg，在化疗前给药，以后反复多次用药。现在的趋势是皮质类固醇与其他镇吐药，如灭吐灵或氟呱咙等的联合应用，以增强镇呕吐效果。
⑥睡眠疗法对于严重的恶心呕吐反应无法控制时，也可给较高剂量的镇静睡眠药，使其迅速进入睡眠状态，并维持一段时间。一般维持24小时，待清醒后呕吐反应也逐渐消失。可用阿米妥(Amytal)loomg静注，使患者迅速入睡，以后每4小时静注丙氯拉嗓50mg，一直维持至次晨。我们认为在应用睡眠疗法时必须加强监护及护理，须有专人陪伴，应密切注意心率及呼吸，以免发生意外。
2.选择适当的化疗方案
化疗的疗效首先是取决于对某种肿瘤是否已有抗肿瘤的有效药物，以及患者对该药的敏感性。除此而外采取适当的疗程与剂量也是很重要的。任何化疗方案都有一个很明显的剂量反应有效曲线。抗肿瘤药物要在组织浓度达到一定峰值时才能产生最大的抗肿瘤效果。要达到长期缓解或治愈往往需要大剂量的方案。有报道抗癌药物增加1倍可产生10倍杀伤肿瘤细胞的作用。不过应当同时考虑到全身副反应，故不能无限制加大剂量，应有适宜的剂量与疗程时间。现代趋势多采用短疗程间歇疗法。用药1~5天不等，疗程间歇休息3~4周。采用5天的疗程接近两个细胞周期时间。我们的经验认为短疗程对骨髓及免疫机制抑制较少，有利于机体恢复。同时对所产生的恶心呕吐反应也较短暂，易于耐受。一般抗肿瘤的化疗不应长时间地维持，长期维持治疗不一定能提高生存率，反而增加化疗副反应。
3.给药途径的选择
改变传统的静脉给药或口服方式对于恶心呕吐的防治是有一定意义的。口服药常可造成消化道刺激而引起呕吐。静脉给药也易引起严重的消化道反应及骨髓的抑制。对盆腔或腹腔内的肿瘤，有人认为经腹膜腔给药可以提高局部化疗药物的浓度，有利杀伤瘤休表面肿瘤细胞而且副反应小。经腹腔内给药所致恶心呕吐反应减少，一般不产生严重副反应。当然在选择作为腹膜腔或胸膜腔注射的药物应选用无明显局部刺激的药物。腹内液体循环很快，若无严重的粘连一般注药后很快吸收到全身，并不引起局部反应。另外为了提高肿瘤灌注区域的浓度，采用动脉插管化疗也已成为常用的给药途径了。总之，必须注意到许多恶性肿瘤患者经过手术与化疗是可以达到长期缓解甚至治愈的。当然也不否认许多癌症患者目前化疗只不过是产生姑息性效果。所以不能达到长时间缓解的一部分原因是由于恶心呕吐的严重而使患者不能坚持治疗或减少化疗剂量。这样不可避免地削弱了抗肿瘤的效果。这种抗肿瘤效果的削弱并不能马上反应出来，要到肿瘤复发时才被发觉，此时已太晚了。所以不能过度强调短暂的恶心呕吐反应。对它采取上述综合措施，多数患者仍可继续坚持化疗，使生命延长。
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