新编妇科肿瘤诊断治疗常规-续

子 宫 肌 瘤

  为女性生殖器最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。1．子宫肌瘤按其常见的生长部位分为：肌壁间肌瘤，粘膜下肌瘤及浆膜下肌瘤。较少见的为宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

1.临床表现

 （1）．经量增多，经期延长，周期缩短。或不规则阴道出血。

 （2）．盆腔肿块：肌瘤增大到一定程度，患者自觉下腹有肿块，为实性，压迫邻近器官时可引起尿频、便秘甚至尿潴留。

 （3）．白带增多：粘膜下肌瘤合并感染时可产生大量的脓血性白带。  

 （4）．疼痛：肌瘤压迫盆腔结缔组织及神经时或肌瘤蒂扭转、肌瘤红色样变时可引起疼痛。

 （5）．继发贫血：往往由月经过多所致。

 （6）不孕

2.妇科检查

盆腔触及增大子宫，质硬，均匀性增大或规则，粘膜下肌瘤突出宫口外时，阴道可见肿物。

3.辅助检查

B型超声波、宫腔镜、腹腔镜检查可协助诊断。

4.诊断要点

（1）       病史特点。

（2）       妇科检查发现异常

（3）       辅助检查

5.鉴别诊断

与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌症及腺肌瘤、子宫畸形、盆腔炎性包块鉴别。

    [治疗原则]

1、定期观察：肌瘤较小，无症状者，可定期3-6个月复查1次。

2、药物治疗：肌瘤小于2个妊娠子宫大小，症状不明显或较轻，月经过多致贫血及全身情况不能手术者。

⑴　雄性激素：甲基睾丸素  5mg  舌下含服每日2次，每月用药20日，或丙酸睾丸酮25mg 肌注，每5日一次，月经来潮时25mg 肌注，每日一次，共3次，总量小于300mg。

⑵　抗雌激素制剂|：三苯氧胺 10mg  Bid×3-6月。

⑶　促黄体生成激素释放激素（LHRH-α）类药物：150μg每日肌注  连用3-6个月。

⑷　内美通  2.5mg  3次/周  3-6个月。

⑸　米非司酮（Ru486）25mg  qd×3-6月

(6)　中成药：宫瘤清胶囊、桂枝茯苓胶囊等。

3、手术治疗：可经腹式、阴式及腹腔镜、宫腔镜下手术术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、泌尿系超声检查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半、胸部平片。

⑴　肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。

⑵　子宫切除术（全宫或次全宫，筋膜内子宫切除）：适用于患者无生育要求，子宫≥12周妊娠大小，月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。50岁以下、卵巢外观正常可保留卵巢。

 

    卵 巢 良 性 肿瘤   

1.临床表现

（1）．可发生于任何年龄，一般较小的卵巢肿瘤多无症状，于妇检时发现。

（2）．腹部肿块：肿瘤较大时，病人可自己摸到盆腔包块或妇科检查可于子宫一例或双侧摸及肿块，通常界限清楚，囊性或囊实性，多可活动。

（3）．疼痛：肿瘤发生扭转、破裂或合并感染时发生剧痛。

（4）．压迫症状；尿频、便秘、呼吸困难、心悸或下肢浮肿、静脉曲张

2.体征

  妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。

3.辅助检查

（1）B型超声波可提示肿块部位、大小及性质等。

（2）腹腔镜检查可进一步明确肿物的来源亦能大致估计肿瘤的良恶性。

1.     诊断要点

（1）       病史特点

（2）       体格检查

（3）       辅助检查

2.     鉴别诊断

与卵巢黄体囊肿、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫鉴别。

    [治疗原则]  

    1．一经确诊，应手术治疗。疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察，术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、泌尿系超声检查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半、胸部平片。

    2．肿块＞5cm，绝经期妇女触及增大的卵巢；一切实性的肿瘤，都应尽早手术探查。

    3．对于年轻末生育者或年龄虽较大，但需保留内分泌功能者，都应尽量保留一例卵巢，即使是双侧均有卵巢肿瘤；也应尽量保留一侧的部分正常的卵巢组织。围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。

    4．术中尽量保持肿瘤完整性，如需穿刺，必须防止裹液外溢。切下标本立即剖开检查，必要时送冰冻切片。以决定手术范围。

    5．卵巢囊肿合并妊娠，如囊肿无并发症或恶变倾向，可至妊娠四个月进行手术，并注意避免流产。如已至妊娠晚期，肿瘤不阻塞阴道，则可待产后进行手术。如肿瘤阻塞阴道，则行剖腹产并切除肿瘤。    

   

外阴上皮内瘤样病变

（一）临床症状体征：

１．见于45岁左右的妇女。

２．症状无特征性，主要为瘙痒、皮肤破损、烧灼感、溃疡等。

３．体征表现为丘疹或斑点，少数为略高出表面的色素沉着。

（二）.特殊检查：活组织病理检查

病理分级

１．鳞状上皮内瘤样病变

VIN I ：  即轻度不典型增生。

VIN II ： 即中度不典型增生。

VIN Ⅲ ：即重度不典型增生，及原位癌。

２．外阴非鳞状上皮内瘤样病变

病理特征为基底层可见Paget’s 细胞，表皮基底膜完整。

[治疗]

（一）外阴鳞状上皮内瘤样病变

1．VIN I ：

（1）药物治疗：5%氟尿嘧啶软膏，外阴病灶涂抹，每日一次。

（2）激光治疗。

 2．VIN II-III ：手术治疗，行外阴病灶切除或单纯外阴切除。

（二） 外阴非鳞状上皮内瘤样病变

    应行较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除。若出现浸润或合并汗腺癌时，需作

外阴根治术和双侧腹股沟淋巴结清扫术。

 

外阴鳞状细胞癌

]

（一）   临床症状体征：

１．症状：主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物。肿物合并感染或

晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。

２．体征：癌灶可生长在外阴任何部位。注意腹股沟淋巴结的检查，若肿大、质

硬、固定的大部分为癌的转移，但亦有可能为继发感染所致。

（二）   特殊检查：

１．阴道镜检查：常规进行。

２．涂片细胞学检查。

３．血糖检查。

４．病理活检：明确诊断，并了解细胞分化及病灶浸润的深度，活检可在阴道镜指

导下进行。

５．胸部照片：排除肺部转移。

（三）   临床分期：

两种分期方法，即国际妇产科联盟（FIGO）分期和国际抗癌协会（UICC）的TNM分期，详见下表。

FIGO     UICC                        肿瘤范围

  0期       TIS       原位癌，表皮内肿瘤

  I期     T1N0M0         肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径≤2cm，无淋巴结转移

  II期     T2N0M0       肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径>2cm，无淋巴结转移

 III期    T1N1M0       任何肿瘤大小,侵犯下尿道和(或)阴道,或肛门,和(或)有单侧区域淋巴

T2N1M0         结转移(腹股沟淋巴结阳性)

T3N0M0

T3N1M0

 IVa期    T1N2M0         肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和（或）双T2N2M0         侧区域淋巴结转移

          T3N2M0

          T4N0M0

IVb期  anyT1，anyN M1   任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移

 

 [治疗]

手术治疗为主，辅以放疗和化疗。

（一）手术治疗

0期：单侧外阴切除。

 I期：外阴广泛切除及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。

II期：外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。

 III期：同II期或加尿道前部切除与肛门皮肤切除。

 IV期：外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。癌灶浸润尿道上段与膀胱粘膜，则需作相应切除术

（四）   放射治疗

（五）   化学药物治疗

　　　　　　　　　　　　　　第四节　子宫内膜异位症

子 宫 内 膜 异 位 症

  当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。

   一.临床表现   

    1、年龄：25-45岁育龄期女性。

    2、痛经：继发性、进行性加重的痛经，多位于下腹部及腰骶部，向阴道、会阴、肛门或大腿部放射，伴肛门坠胀感及性交痛。 

    3、月经失调：经量增多或经期延长，月经前后点滴出血。

    4、不孕

   二.妇科检查：

子宫后倾固定，单侧或双侧附件区扪及与子宫相连的不活动包块，轻压痛，宫骶韧带、子宫后壁或后陷凹处大小不等的硬结节，触痛明显，阴道后穹窿部扪及或看到紫蓝色结节。

   三.辅助检查

腹腔镜检查（是最佳方法）、B超、血CA125（一般不超过200u/ml，抗子宫内膜抗体）。

   四.诊断要点

1.       病史特点

2.       妇科检查

3.       辅助检查以腹腔镜为最准。

   五.鉴别诊断

与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病鉴别。

    【治疗】

    1、药物治疗：对子宫腺肌症患者疗效一般不理想。

①　内美通：2.5mg  2次/周，连服6个月。

②　孕三稀酮：2.5mg  2次/周，连服6个月。

③　高效孕激素周期疗法：   

    妇康片：2.5mg  Bid×22天，月经第五天开始服用，连服3-6个月。

    妇宁片：4mg  Bid×22天，月经第五天开始服用，连服6-9个月。

    安宫黄体酮：4mg  Tid×8天，月经第18天开始，连服三个月。

④　丹那唑：200mg Tid  Po，连服6个月。

⑤　GnRH-α喷雾剂：

亮丙瑞林3.75mg/月或戈舍瑞林3.6mg，月经第1天，皮下注射，每隔28天一次，共3-6次。

⑥其他：三苯氧胺、米非司酮。

药物治疗注意检查肝、肾功能、血常规，每1-2个月需复查。

    2、手术治疗：首先腹腔镜下手术，病情严重者开腹手术，术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半、胸部平片、。

    ①　保留生育功能手术：适用于需保留生育功能者。手术范围包括：病灶切除、输卵管松解术以及游离并悬吊卵巢，输卵管造口术，卵巢部分切除术，骶前神经切除术，骶韧带切断术，园韧带缩短或子宫悬吊术，施行激光凝固治疗。 

②　保留卵巢功能手术：适用于45岁以下无生育要求的重症患者。手术范围：全子宫、双侧输卵管、病变卵巢、术中可见病灶，但保留部分正常卵巢组织。

③       根治性手术：适用于45岁以上病情严重者。手术范围：全子宫、双侧附件及肉眼可见病灶。

 

                         子 宫 腺 肌 病

   当子宫内膜腺体及间质入侵子宫肌层时称子宫腺肌病。

一.临床表现

    1、30-50岁经产妇，多年不育。

2、经量增多和经期延长；继发进行性痛经

二.妇科检查

子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为明显。

三.辅助检查

  超声检查子宫肌层有不规则回声增强。

四.诊断要点

1.       病史特点

2.       体征及检查

五.鉴别诊断

  与子宫肌瘤鉴别

    【治疗】

1、  手术：年龄40岁，无生育要求，症状严重，药物治疗无效者，行子宫切除，术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半、胸部平片。

2、  给予消炎痛或萘普生对症治疗后症状可缓解，或已近绝经期，可保守治疗。

3、  介入治疗。

4、  子宫内膜及浅肌层切除。