Total-prolift

伴有或不伴有压力性尿失禁的盆腔脏器脱垂是严重影响妇女尤其是老年妇女健康的一大疾病据报道每个美国女性进行单一尿失禁或盆底器官脱垂手术的终生危险率约为11.1％1[1]。但是传统的手术术后复发率高。为53％。传统的阴道前壁修补和后壁修补方式不能有效的预防术后复发。改进手术方式,降低术后复发率是广大妇科医生急需解决的问题[2]。2007年1月始,我们采用美国强生医疗有限公司生产的聚丙烯网片及Prolift系统进行经阴道全盆底重建手术,治疗盆底腔器官脱垂患者28例，根据患者病情，分为切除子宫的全盆底重建术，保留子宫的全盆底重建术； Total-Prolift， 改良Prolift；前网片＋后桥修补；后桥修补＋后网片联合等方式，探讨各术式的安全性，有效性，总结报道如下：黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

一临床资料

入选患者均为具有生殖器官脱垂(POP-Q)分期II期-IV期的患者，年龄50~76岁,平均年龄64岁，年龄中位数65.5岁。其中POP-Q为II期3例，POP-Q为III期5例，POP-Q为IV期20例。其中既往曾行经腹或经阴道全子宫切除术4例，曾行腹式绝育术者5例，合并高血压病11例，合并糖尿病7例，阴道前后壁修补术后复发2例。患者术前评估包括病史，体格检查，尿液检查，以及脱垂器官还纳后的简易尿动力学检查。手术前阴道每日应用结合雌激素软膏阴道上药一个月。12例进行阴式子宫切除及盆底重建术，另12例保留子宫行盆底重建术，1、3、6、9、12、24月进行门诊复查。脱垂复发定义为术后仍出现任何同术前期别或重于术前，有明显自觉症状。基于本研究的目的,术中下尿路或肠道损伤、出血量超过800ml、术后血肿、感染、排尿排便困难、持续疼痛均被认为是主要并发症。

二方法

11手术材料：Total-Prolift采用强生公司Prolift^TM全盆底修复网片,，该网片在前部，中部和后部各具有2根悬吊带，经过定位穿刺导入后分别对患者膀胱、阴道前端和后壁进行悬吊固定,起到修复和重建作用。改良Prolift采用强生公司mesh网片自行设计裁剪成双翼蝶形网片及单翼条形网片，根据病情，分别置于阴道前后壁穿刺导入。桥式修补采用自体组织，因阴道前壁或和阴道后壁膨出，于膨出中心梭形切开阴道，利用多余的阴道组织，作为桥，在桥上间断缝合侧方的筋膜及阴道壁，形成双层组织，加固缺损。后桥修补＋后网片联合，即阴道后壁采用自体组织桥式修补联合后壁mesh网片置入。

21手术方法：手术在腰麻下进行。

阴式子宫切除术及盆底重建术为患者取膀胱截石位，导尿排空膀胱，阴式子宫切除术后, 沿前穹隆切口潜行分离膀胱阴道筋膜达耻骨降支后缘，切开阴道后壁， 向两侧外下方潜行分离阴道直肠筋膜间隙达坐骨棘，用手指触探以确定ATFP,该筋膜为从耻骨弓后面一直延伸到坐骨棘的坚韧筋膜组织，对应体表6个穿刺切口,前部2个分别位于尿道外口水平线与大腿根部的交界处，中部2个为前部穿刺点外侧1cm再向下2cm处，后部2个为肛门外侧缘3cm再向下3cm处，通过一特制的穿刺针导入引线,分别将6根吊带引出,延展平铺于膀胱阴道、直肠阴道筋膜之间并将阴道前、中、后三部分完整托起，补片中间部分对应于阴道顶部。然后缝合阴道切口，在阴道内均匀填塞纱条2天，压迫阴道壁以确保补片贴合。

保留子宫盆底重建术，穿刺方法及体表穿刺口如前述，网片裁剪开双翼部分置于阴道前壁，单翼部分置于阴道后壁。

桥式修补术，选择桥的宽度约1－2cm，纵向全层梭形切开阴道壁作为桥，视膨出程度，长约4－5cm，分离阴道粘膜与直肠间隙，电凝破坏粘膜功能及腺体，于桥上间断缝合侧方筋膜，连续缝合阴道后壁，桥因阴道切缘的对合而被覆盖。

后桥修补＋后IVS，即完成后桥修补后再行弧形穿刺针穿刺，体表穿刺口为肛门外下3cm。

结果

28例患者手术平均时间为105min(60－212min)术中出血量50~500ml，平均200ml。术后住院时间为5~7d,保留尿管时间一般为48h－5天，术后症状改善，拔出尿管后自主排尿。其中16例残余尿大于100ml，其中12例重置尿管，延长留置尿管时间，1例留置导尿管时间延长至9天排尿功能恢复后自行排尿；4例观察排尿顺畅，症状无加重，未置尿管自行排尿。另3例残余尿正常小于50ml，因慢性尿潴留至排尿困难重置尿管。7例术后体温大于38.5℃。无1例发生膀胱及输尿管损伤、直肠损伤，无穿刺时血管及神经损伤。

28例患者手术后脏器脱垂尿失禁得到有效控制。26例术后无脱垂，POP-Q为0，无自觉症状。2例症状改善，POP-Q分期由IV期达到II期，但无自觉症状。随访1-24个月，子宫切除术后盆底重建术后随访无1例脱垂复发。POP-Q为0。症状完全缓解。2例保留子宫患者术后半年复查子宫脱垂症状缓解，查子宫由II度－III度脱垂变为I度重，POP-Q由IV变为II期，但无自觉症状。无1例发生吊带排异。2例患者排尿方式术后改变，有尿不尽感，半年后症状消失。无术后排便困难等。无阴道狭窄发生。因患者年龄较大，性生活不活跃或基本无，无主述性生活不适。

讨论

1.      盆底重建手术方式多样，目前文献报道约100余种。通过盆腔置入网片，改进手术方法，改善子宫全切术后患者盆腔脏器脱垂（ pelvic organ prolapse，POP）、盆底功能障碍（pelvic flour dysfunction，PFD），进行盆腔功能重建。采用美国强生医疗有限公司生产的聚丙烯网片及Prolift系统进行经阴道全盆底重建手术。28例患者中4例既往因子宫脱垂或子宫肌瘤行经腹或经阴道子宫切除，2例因脱垂严重，行Total-prolift术。1例行改良prolift术。1例行改良prolift＋后桥修补。切除子宫的12例患者中，1例行Total-prolift，其他行改良prolift。保留子宫的12例患者，7例行Total-prolift，2例行改良prolift，4例行改良prolift＋后桥修补。考虑不同术式的选择因素包括脱垂的分期，阴道的长度，宽度，阴道粘膜的薄弱程度，脱垂膨出的部位前盆腔、中盆腔后盆腔，体格骨盆的大小是否有合并症，年龄、能否耐受手术等因素综合考虑。原则是手术方法要适当，手术侵袭性最低，技术要安全。根据患者的具体病情，作出个体方案，“量身定制，量体裁衣”。

2.      手术指征的选择：盆腔器官脱垂量化分期POP－Q (pelvic organ prolapse quantitive examination) 又称Bump POP－Q分度法, 是以国际尿控协会( International Conti2nence Society , ICS) 盆腔器官脱垂和盆底功能障碍分会主席Bump 教授的姓氏而冠名。因其客观、细致, 经论证有良好的可靠性和重复性, 所以在1995 年被ICS 接受, 1996 年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society , AU GS) 和妇科医师协会( Societyof Gynecological Surgeons ,SGS) 认可、接纳并推荐在临床、科研中使用, 至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系[3 ] 。POP－Q法有良好的可靠性和重复性, 而且比较客观、细致。对于POP-Q分期为III-IV期患者进行盆底重建术。手术指征明确。对于轻微脱垂而症状严重的病例，强调症状的重要性，发生肿物脱出不明显、但行走或站立时下坠感及压迫憋涨感、性生活不适性生活困难、排尿排便困难、尿失禁、腰腹酸涨不适、慢性盆腔疼痛等症状，根据盆腔整体理论及混沌理论中的“蝴蝶效应” 理解盆底变化，对于POP-Q分期为II期患者，综合分析病情，选择手术[4]。本28例患者中，POP-Q II期3例，术后随访效果满意，症状完全缓解，无脱垂复发。

3.      手术并发症的防治：术前做好充分的阴道准备，阴道炎症的控制，阴道上药，结合雌激素软膏或普罗雌烯阴道胶囊连续使用1个月以上。以减少术后伤口愈合不良及网片侵蚀。做好肠道准备，术前清洁灌肠保证术野无菌，减少感染风险。术前备直肠探棒，牵拉指示，避免穿刺分离时肠损伤。熟练掌握盆腔解剖结构，定位穿刺，避免穿刺损伤。对于须行抗尿失禁手术，年龄较大大于65岁，合并糖尿病患者，术前行尿流动力学检查，排除泌尿系统疾病，如排尿障碍等手术禁忌症。对于盆底重建手术中，是否保留子宫，须以具体病情而定。12例保留子宫患者，症状缓解，查体可及子宫脱垂I度重，须进一步观察随访。

4.      以往手术成功与失败的经验及循证医学结果，恢复维持解剖结构（ retain）、修补加固缺陷组织（repair）、合理应用替代材料(replacement)成为盆底手术的原则。即“3R”原则。28例患者均以此为原则，获得满意疗效。

结语：盆底重建术手术手术多样，prolift手术安全有效。但应筛选病例，排除术前手术禁忌征，并根据每个患者具体病情设计手术方式，以达满意疗效。目前期望有直视下的盆腔组织固定修复系统，应可避免由于盲操作所致的复损伤发生。{北京妇产医院微创中心)