宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题

冯力民　夏恩兰

    1853 年法国医生Desomeaux 应用早期的内窥镜观察了“子宫内口”, 首次报道了“宫腔检查”。1869 年, 爱尔兰的Pantaleoni 为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查, 发现了子宫内膜息肉。并提出了宫腔镜(Hysteroscopy) 或子宫镜(Metroscopy 或Uteroscopy) 的概念。近20 余年来, 随着科学技术的飞跃发展, 宫腔镜也得到了快速的发展。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

    上世纪80 年代初经宫颈子宫内膜电切术(transcervical resection of endometrium , TCRE) 或子宫内膜去除术(endometrial ablation , EA) 用于治疗异常子宫出血, 其治疗的理念起源于Asherman 综合征, 术后造成月经过少, 甚至闭经。1987 年Decherney 首次报道宫腔电切术用于久治不愈或难以控制的出血而又不愿切除子宫者, 以及患有严重内科病, 不能耐受子宫切除的妇女。1989 年Magos 将此手术扩大到自愿接受手术的月经过多的患者, 并可同时切除子宫< 8 周、直径< 3 cm 的粘膜下肌瘤。1990 年Garry 报道子宫内膜去除术可使月经正常化。1991 年Magos 提出指征扩展到子宫< 12 周、宫腔< 14 cm的异常子宫出血患者, 且粘膜下肌瘤的大小和位置不限。

    传统宫腔镜下电切术是一种高技术含量的操作, 其成功与否很大程度上取决于医生的手术技巧和医护的密切配合, 尽管并发症发生率低, 但其严重性不可忽视, 如子宫穿孔、出血、体液超负荷、空气栓塞、肠管或膀胱损伤, 宫颈撕裂伤和麻醉意外等。手术近期并发症包括出血、子宫肌炎; 远期并发症包括术后妊娠、子宫内膜去除绝育术后综合征和子宫内膜癌的发生等。目前有争议的问题比较集中在以下三点。

一、关于子宫内膜癌

　　1.关于子宫内膜癌的早期诊断:子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤, 近年来发病率有所上升, 早期发现和准确诊断, 其手术疗效非常显著。子宫内膜癌传统的早期诊断方法是分段诊断性刮宫, 而其适应证则是异常子宫出血和超声扫描(US) 、子宫超声学造影(SIS) 核磁共振(MRI) 等影像学检查下子宫腔异常。盲目分段刮宫可能遗漏位于宫角部或宫腔占位病变, 如粘膜下肌瘤或内膜息肉后方的小癌灶。Gimpelson 等报道即使有经验的妇科医生每次刮宫仍会有10 %～35 %的子宫内膜区域刮不到。对老年妇女, 由于宫颈萎缩, 需扩宫才能完成刮宫, 增加了患者的痛苦和宫颈局部的损伤。盲刮对子宫内膜癌的病灶位置及范围难以做出正确判断。宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”, 可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区; 直径< 5 mm 的检查镜可以避免扩宫, 辅助操作孔可用于子宫内膜定位活检, 尤其是纤维宫腔镜最适合应用于老年妇女。

    2. 宫腔镜检查时的膨宫压力和膨宫介质是否会造成子宫内膜癌细胞的腹膜腔内扩散及与预后的关系, 一直是临床医师非常关注和有争论的问题。90 年代初, 有病例报告宫腔镜检查可以造成子宫内膜癌的盆腔转移、子宫血管内瘤栓甚至肺转移。近年来, 大部分学者认为宫腔镜检查可以造成腹腔冲洗液细胞学阳性, 但不影响预后。Leveque 等报道了19 例临床Ⅰ期的子宫内膜癌患者在子宫切除前进行了宫腔镜检查, 并于开腹手术中常规进行腹腔冲洗液的细胞学检查, 7 例发现阳性, 但以后的随访未发现腹膜复发。

    另外的研究表明,子宫内膜癌患者癌细胞的腹腔内扩散,与宫腔镜检查时所用的膨宫介质和检查后的刮宫术有密切关系。Lo 等研究了162 例子宫内膜癌患者,在开腹手术前行宫腔镜检查,对其中120 例患者,应用CO2 膨宫70 例,盐水膨宫50 例;结果有8 例患者腹腔冲洗液细胞学检查癌细胞阳性, 其中盐水膨宫7 例,CO2 膨宫1 例,两者相比差异有显著性。所有腹腔细胞学阳性的患者均未附加另外的治疗,随访无瘤生存12～34 个月。表明用盐水较用CO2 做膨宫介质更易使癌细胞扩散到腹腔,对临床预后的影响还有待于进一步随访观察。

    关于癌细胞进入腹腔的因素, Kuzel 等研究了42 名有子宫内膜癌危险的妇女, 行液体膨宫的宫腔镜检查, 定位活检和刮宫术, 并分别于宫腔镜检查前、定位活检后和刮宫后取腹腔冲洗液检查。共有11 次冲洗液阳性结果, 在宫腔镜检查前和定位活检后冲洗液阳性无统计学意义, 在定位取材后和刮宫后则分别为33.3 %和88.9 % , 差异有显著性。表明刮宫术本身而非宫腔镜下的定位活检促进了瘤细胞进入腹膜腔。

    是否扩散的癌细胞具有腹膜腔内的粘附和再生能力, 是人们更加关注的问题。Arikan 等研究了24 个因子宫内膜癌而行全子宫和双侧附件切除术的离体标本, 无子宫浆膜面和子宫外病变, 内膜癌病变面积大于1 cm , 用5 mm 硬管行宫腔镜检查, 最大灌注压力为100 mmHg , 流速150 ml/min , 灌注3 min , 收集经输卵管流出的液体, 离心沉淀后, 进行细胞学检查和细胞黏附生存能力的实验, 结果在20/24 例(83 %) 中收集到液体, 17/24 例(71 %) 发现癌细胞, 10/24 例(42 %) 中扩散的癌细胞有再生种植能力。这个实验模型得出结论, 宫腔镜检查会造成癌细胞的扩散, 而且扩散的癌细胞具有粘附和种植能力。宫腔镜检查可以提高早期子宫内膜癌的诊断率, 但又有促使癌细胞腹膜腔内扩散的危险, 尽管这种扩散是否会影响患者的预后还未成定论, 但确实增加了人们的担心。日本曾作过大规模的调查, 结论是宫腔镜检查与5 年存活率无关。Revel 回顾性分析了1980 年～2001 年Medline 上所有有关宫腔镜检查内膜细胞播散的文章, 得出的结论是: 目前尚不能确认腹膜上的内膜细胞是因宫腔镜灌流冲洗、逆流至盆腔; 也无前瞻性、随机研究证实宫腔镜检查或手术会造成肿瘤播散; 目前尚无研究证实行宫腔镜检查的内膜癌患者预后较其他传统检查的内膜癌患者预后差。

    尽管如此, 我们在临床中仍强调行宫腔镜检查时必须尽量降低膨宫压力, 而且应尽量避免加压。

    目前尚无循证医学的资料来证实究竟应用多大的膨宫压力可避免宫内膜细胞播散。
    因分段刮宫在宫内膜明显异常增生时不易漏诊, 如果经US、SIS 或MRI 检查已高度可疑子宫内膜病变, 应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素, 而辅助检查未证实内膜病变者, 则应尽快行宫腔镜检查。近几十年临床资料表明, 宫腔镜在应用于大量门诊患者来筛查子宫腔内病变, 发现早期子宫内膜癌方面具有其独特的优势, 其缺憾为肌层浸润深度不能测知。如何权衡利弊, 选择合适的病例和膨宫介质, 进行宫腔镜下的定位取材, 以便确诊子宫内膜癌后尽快手术治疗, 尚需要临床医师不断摸索。另外需要强调的是宫腔电切术中应严格遵守切除物全部送检, 避免漏诊。有报道在宫腔镜下切除物中发现子宫内膜间质肉瘤、局灶性透明细胞癌等。
    对于内膜去除术后异常出血的患者, 尤其是具有高危因素者, 应严密随访, 及时行宫腔镜检查。Baggish 报道560 例内膜剥除, 8 例二次内膜剥除的患者, 平均45～55 岁, 最短随访时间1 年, 仅1 例术后1 年因异常出血, 内膜病理提示高分化腺癌, 行子宫切除。Valle 报道8 例TCRE 术后发生子宫内膜癌, 均为早期发现, 提示子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生, 应注意严密随访、及时诊断。
二、关于子宫腺肌病
    宫腔镜可以诊断和治疗子宫腺肌病, McCausl 首次报道电切子宫壁2 cm 长、3～5 mm 深的肌条送检, 可诊断子宫腺肌病, 为子宫腺肌病的诊断提供了一个崭新的方法, 但不适合需要保留生育者。McCausland 观察子宫腺肌病的子宫内膜侵入深度与月经过多的严重程度相关, 轻者可行TCRE 治疗, 大约50 %的中、重度痛经术后均可得到改善; 重症需子宫切除。TCRE 保守治疗子宫腺肌病, 可减少30 %的子宫切除术。子宫内膜侵入深度< 2.5 mm (浅表肌腺病) , TCRE 效果好; 侵入深度> 2.5 mm (深部肌腺病) 术后常有问题, 甚至再次TCRE 术后还需子宫切除。
    宫腔电切术中对子宫腔的加压灌流能否造成医源性子宫腺肌病的发生也一直存在置疑。Mints 解释术后11 %患者出现痛经和(或) 腹痛, 29 %出现腺肌病, 可能的原因为: ①子宫粘连; ②宫底残留内膜增殖导致宫腔积血; ③子宫内膜基底层被瘢痕覆盖导致医源性腺肌病和进行性痛经; ④术时子宫内压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层, 引起腺肌病; ⑤子宫角部内膜未完全破坏。有些学者认为子宫内膜异位症在作TCRE 或EA 以前就已发生, 而与手术并无关系。有资料证明用电切环行TCRE 术较用滚球或激光作EA 术更容易发生, 原因可能是TCRE 比EA 容易存留子宫内膜, 日后被瘢痕组织覆盖, 而形成医源性子宫内膜异位病。另一种说法是切除内膜时, 子宫内膜经血管或肌层的创伤, 进入子宫肌层, 导致腺肌病的发生。子宫腺肌病也可因不完全的EA 或TCRE 引起。对经选择的病例, 宫腔镜治疗有症状的局灶性腺肌病成为可能。一些学者注意到TCRE 术后因病切除子宫者, 有时浅肌层可见呈紫蓝色小点的异位子宫内膜。对其存在有两种解释, 最初认为是TCRE 的并发症: 在患者腹痛求治而术后发现, 可能因手术时将子宫内膜压入肌壁, 如内膜存活, 则形成子宫腺肌病。但随着病例增多, 病理检查发现在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中, 有8 %可找到子宫腺肌病病灶, 因此有可能为患者原已有腺肌病。
三、关于术后疗效评定
    临床的判断标准包括闭经率, 点滴出血率, 痛经改善程度, 生活质量的改变及患者的满意度。一些研究还着重关注患者术后能够提高劳动强度, 更多参与业余活动, 患者整体状态的改变以及对手术的主观满意度。对EA 的术后疗效无统一的判定标准, 也是报道疗效差异较大的原因之一。
    在术后近期, 临床上应明确区分治疗失败、症状无改善和症状复发。多数患者经第1 次术后, 80 %～90 %月经满意。电切或激光成功的术后复发病例极少见。也有极个别患者子宫内膜已全部切除术后无月经, 两年后突然发生严重出血者。术后异常子宫出血的发生率约5 %～10 % , 多见于术后子宫内膜再生。但确有出血病例经宫腔镜检查或子宫切除证实已无内膜而出血者。对此, 法国宫腔镜之父Hamou 认为是子宫血管结构不良所致。此类出血有突发性和一过性的特点, 有时可不治自愈, 对其防治迄今尚无良策。
    初次治疗失败和出现症状复发均可做第2 次手术, 子宫切除可留待最必要时进行。因此, 这项新手术切勿违反患者愿望而强制实行。手术失败率与子宫体积、年龄和腺肌病相关。另外成功率与患者年龄( > 40 岁患者成功率明显增高) 以及医生的手术经验密切相关。月经过多是术后需进一步治疗的主要指征。随访证实有经验的医生为45 岁以上的患者行TCRE 手术, 其手术成功率和手术满意率明显增高, 二次TCRE 手术或全子宫切除率明显降低。
    夏恩兰等首次在中国报道了子宫内膜电切术400 例, 术后随访3 个月至4 年者366 例, 手术成功率95.6 % , 闭经146 例(41.7 %) , 点滴状出血119 例( 34.0 %) , 月经量明显减少85 例(24.3 %) 。英国曾在全国健康委员会下属13 所医院进行了一项大规模联合研究, 问卷调查1991 年12 月～1993 年12 月间978 例因月经紊乱而行宫腔镜手术者治疗后12 个月的情况。术后月经改善, 不需要任何形式的治疗为满意。满意或非常满意者共占84 %; 不满意的主要原因是疼痛加重, 满意率与术后无月经率无恒定关系。
    残留子宫内膜可存在于多数内膜切除的患者宫腔内, 故术后用HRT 治疗, 应提倡雌、孕激素联合用药。对于子宫内膜切除或剥除术后出现异常出血或疼痛, 应行超声检查及必要时宫腔镜下活检。随着宫腔镜的普及和广泛应用, 临床医师从循证医学角度将会更加关注宫腔镜的进展。