妇科肿瘤是妇女的常见疾病，也是妇产科领域的一个重要内容。建国60年来，我国妇科肿瘤的发展遵循循序渐进的原则，一步一个脚印地走出了稳步发展的轨迹。60年代，以王淑贞教授，康映渠教授为代表的宫颈癌研究取得显著成绩；70年代以宋鸿钊教授为代表的根治性滋养细胞肿瘤的研究达国际先进水平；80年代以吴葆帧教授，江森教授为代表的卵巢癌研究取得了令人瞩目的成果。近十年来，随着医学治疗模式的转变和肿瘤治疗方法的改进，妇科肿瘤的治疗发生了革命性的进展。以实现规范化、微创化、人性化、治未病为目标，全面推进了妇科肿瘤的治疗和预防，成绩显著。
一．指南引领，带动妇科肿瘤诊治规范化。
1996年中国妇科肿瘤学组（CGOG）在河南郑州全国妇科肿瘤大会上首次颁布了宫颈癌，内膜癌，卵巢癌，外阴阴道肿瘤和滋养细胞肿瘤等五大常见妇科肿瘤的诊治指南【1】，2007年中华医学会妇科肿瘤学分会有对这5个指南进行了修订【2】，这些工作对推动全国妇科肿瘤诊治规范化起到了基石和里程碑的作用。此外， FIGO妇科肿瘤诊治指南【3】、NCCN 指南【4】相继引入和使用进一步强化了妇科肿瘤规范化的意识。尽管这些指南形式不同，要求和标准也有差异。FIGO指南、中华医学会妇科肿瘤学会指南以文字形式为主，强调治疗原则，覆盖妇科各类肿瘤，全面精练、提纲挈领，要点突出，主要用于发展中国家；而NCCN指南主要为流程图形式，囊括病程的各个阶段及治疗中可能遇到的各种问题，针对每种情况给出诊治流程上的建议，医生可以方便、快速的为每位患者找到针对性建议，更加突出临床应用的方便性和实用性，有助于规范临床实践行为。但是所有指南都有一个共同目标：即提高诊治妇科肿瘤患者的水平，不断更新，确保指南能够反映最前沿的进展，在妇科肿瘤诊治中加强多学科间的合作，为临床研究提供一个评价肿瘤诊治水平的标准。今天，以指南为引导，规范妇科肿瘤的诊治已成为全国妇科肿瘤医生的共识。通过推行指南和实施诊治的规范化，大大提升我国妇科肿瘤的诊治水平。例如：针对卵巢肿瘤细胞减灭术和子宫颈癌广泛性子宫切除术，进行手术步骤、程序和操作的规范。结合患者的具体情况，合理应用了新辅助化疗，腹膜后手术入经和改良的淋巴切除技术等措施，明显提高了手术质量，极大的缩短了手术时间、减少了术中出血、提高了手术的彻底性、减少了手术的并发症。当然，指南并不是一成不变的，指南也需要循证，需要总结，需要推行，需要检验，需要修正。每年一次NCCN指南中国版的颁布和解读，加快了我们与国际接轨的速度，缩短了我国妇科肿瘤诊治水平与国际先进水平的距离。在推广妇科肿瘤诊治规范化的同时，也注重新技术的开展和先进治疗方法的应用。亚气刀、超声刀、电凝刀、超声雾化技术和止血设备等已成为妇科肿瘤手术中的常规器械；先期化疗，介入化疗，巩固化疗，放化疗和靶向治疗也成为妇科肿瘤治疗的有力武器；调强放疗，近距离放疗，置入放疗等丰富了妇科肿瘤放射治疗的内容。通过举办全国性的学习班、现场手术演示等形式向全国推广规范化的诊治技术，每年全国参加培训人员达三、四千人。这些工作的开展，对于我国妇科肿瘤治疗规范化的形成起到了有力的推动作用。妇科肿瘤的诊断治疗繁杂艰难，既要规范化，又要个体化；既需要深厚的基础理论和多学科知识，又要有丰富的临床经验和娴熟的技能；更要具备良好的人文修养、论理原则和与病人和病家交流沟通的艺术。因此，一个成熟的妇科肿瘤医生的成长与造就将是理论与实践结合，理智与情感熔铸的过程。可谓“十年磨一剑”！也许至少十年！制定和明确妇科肿瘤医生的培训和准入制度，是施行规范化治疗的重要内容和基本保证，但这项工作目前开展的并不理想，还有待于加强。
二．理念更新，推动妇科肿瘤治疗微创化
近十多年来，妇科肿瘤的微创治疗一直是临床争论的热点和研究的重点。妇科肿瘤的微创治疗经历了从关注微创技术到重视微创理念的转变。微创是一种理念，正确的微创理念强调的是合理应用不同的技术达到对病人的最好治疗效果，而且创伤最小，不局限于采用哪种技术手段，也不是应用了微创手段就是微创。在妇科肿瘤治疗中，最早人们追求“开大刀”；“大剂量化疗”；“根治性放疗”；认为手术越大、化疗剂量越高、放射强度越大、治疗效果越好。随着医学技术的不断进步，手术设备的不断更新，使得治疗方法的改进有了更为广阔的发展空间，人们对肿瘤治疗的观念也发生了重大的变化。以小手术、小创伤为特征的微创治疗技术逐步深入人心。那么微创治疗能不能达到传统开腹手术的效果呢？经过近十年来的临床研究，证实对于一些妇科肿瘤，微创手术是完全可以达到开腹手术的目的【5，6】。子宫内膜癌的微创手术和传统开腹手术相比，两者在肿瘤、淋巴的切除上是一样的，术后患者生存也没有差别，但在手术时间、术中出血量、术后并发症等方面，微创手术明显优于开腹手术，还有手术创伤小、住院时间短、抗生素使用少、安全程度高、术后恢复快等优点，通过“循证”证实，腹腔镜手术是当前治疗子宫内膜癌较为理想的手术方式。对于新技术的应用，排斥或滥用都不可取的，在妇科肿瘤手术中使用腹腔镜技术的关键在于是否合理。目前，我国对于妇科肿瘤微创技术的应用还没有一个统一的、规范化的标准，各家医院对微创手术的认识和使用水平也参差不齐，有的可能强调腹腔镜可以代替一切，有的则持观望态度。其实，腹腔镜不是万能的，也有一定的局限性。比如，对于晚期卵巢癌，腹腔镜手术很难达到满意的手术质量，还是采用开腹手术比较好；而对于早期的没有转移的宫颈癌和子宫内膜癌，使用腹腔镜手术效果好。将腹腔镜与传统手术方式结合，取长补短，是妇科肿瘤手术的发展趋势。腹腔镜辅助阴式广泛性子宫切除术就是把腹腔镜手术和传统的阴式手术方法有机的结合起来，各取所长，通过腹腔镜将淋巴以及子宫旁组织切除后，再通过阴式手术切除子宫，达到了比较满意的手术效果。相对传统手术而言，微创手术是一种年轻的手术模式，其真正的治疗效果和临床价值还需要循证医学的证据和时间来验证。评价各种微创手术在各种妇科肿瘤中的应用价值，可以最大限度发挥微创手术的优点，提高治疗效果；减少手术风险和并发症，增加手术的安全性。从而更好选择手术适应症，达到规范临床应用的目的。因此，组织全国多中心大样本的随机对照研究，明确微创手术治疗妇科肿瘤的指证、范围和禁忌证；认识微创手术治疗的治疗效果和并发症；探讨微创手术在妇科恶性肿瘤中的应用；并制定出相应的微创手术治疗指南，对推动妇科疾病微创手术治疗的规范化有十分重要的意义。
三．以人为本，实现妇科肿瘤治疗人性化
随着医学模式由生物医学模式向心理社会和生物医学模式的转型，人性化的治疗成为21世纪医学发展的趋势。妇科肿瘤人性化治疗的主要内涵包括以下5个方面：（1）去除疾病的痛苦；（2）减少治疗的损伤；（3）保留器官的功能；（4）调节心理的健康；（5）提高生活的质量。以往治疗妇科肿瘤，医生往往更关注的是怎样把肿瘤治好，把手术做好，对于病人治疗后会发生怎么样的变化，能不能溶入家庭、溶入社会则考虑不多。随着妇科恶性肿瘤治疗的进展，患者的生存率不断提高，妇科肿瘤治疗的目的不再仅仅局限于治疗肿瘤，延长患者生存期，而逐步转移到提高患者生存质量。对于年轻妇科肿瘤患者保留生育功能的治疗是妇科肿瘤医生面临的新挑战，是不容回避的客观问题。以广泛性宫颈切除术治疗早期宫颈癌为代表的治疗模式推动了妇科肿瘤保留生育和生理功能治疗的进程。根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式，1994年由法国的Dargent【7】首次提出，该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及根治性宫颈切除术（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT）。这种手术充分体现了妇科肿瘤治疗的微创化和人性化理念，最大优点是治宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能。随着宫颈癌的发病渐趋年轻化，这种手术越来越受到临床的关注，被示为21世纪宫颈癌手术的发展标志。迄今，国外文献报道不足1000例，大部分在法国，英国等欧美国家中进行，国内的工作刚起步，主要集中在北京，重庆，长沙，上海，广州等大城市，已有近100例年轻的宫颈癌患者通过这种手术，切除了肿瘤，保留了生育功能，有些已经生育【8】。随着手术技术的不断成熟，将会有更多的年轻宫颈癌患者得到这种手术的人性化治疗。随着医学技术日新月异的发展，妇科恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗成为可能，而且治疗的指征亦随之拓宽，治疗的方法也不断更新。化疗对滋养细胞肿瘤和卵巢生殖细胞肿瘤根治性的疗效也为保留生育功能提供了强有力的保证。最近兴起的光动力学和超微粒子植入治疗，也有望成为妇科肿瘤保留生育和生理功能治疗的新方法。尽管，目前在妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗方面已取得一定进展，但是，在同一项研究中往往由于手术方式和指证的不同，治疗药物的剂量、疗程，病人选择标准不同以及随访监测的不一致，因而影响临床疗效的判断。因此，很多结果都存在片面性，很难形成一个系统指南。目前已有的资料多来源于国外，尚缺乏国人在这方面的研究，必须尽快进行大规模的研究来制定适合我国国情的诊疗规范。在治疗妇科肿瘤同时，应尽量避免治疗方法对重要脏器造成的损伤和毒副作用。保留卵巢、保留神经、延长阴道，外阴重建等治疗逐渐受到关注，这些人性化的治疗，对于提高患病妇女术后的生活质量、保留她们女性的完整性具有十分重要的意义；减少化疗药物和放射治疗对重要脏器的损伤也越来越引起临床的重视，治疗后生活质量的评估也成为评价预后的重要指标。妇科肿瘤的人性化治疗将引领妇科肿瘤治疗的发展方向。
四．预防为主，促进妇科肿瘤治疗重心前移
“大医治未病”。随着社会进步、医学发展，对疾病防治的观念也发生很大变化。将妇科肿瘤治疗重心前移，积极探索有效、安全的妇科肿瘤防治措施，是顺应现代医学发展的必然趋势。21世纪妇科肿瘤工作的重点就是积极探索有效的妇科恶性肿瘤的预防措施。近10年来，宫颈细胞学涂片技术有重大进步，电子计算机细胞扫描（CCT）和液基细胞学检查（TCT）相继应用于临床；新的细胞学分类（TBS分类）系统日益完善；HPV检测的新技术也不断用于临床；阴道镜和LEEP（高频电波刀的电圈切除术）手术的不断发展，这些先进的方法为宫颈癌的筛查和规范化宫颈病变治疗提供了有力的技术保证。我国妇产科学界也将宫颈病变诊治和宫颈癌的防治作为工作重点，先后引入CCT、TCT等新技术，并成功地将TBS分类和HPV-DNA 检测（HC-II）应用于临床实践。2000年6月在北京召开首次宫颈病变诊治研讨会、阴道镜学习班，提出宫颈病变诊断的“三阶梯”模式；治疗上强调规范化和个体化原则；此后在北京、天津、广州、上海等地举行研讨会，推广宫颈病变诊治方案。《中华妇产科杂志》多次发表宫颈病变的述评及相关文章，强化宫颈病变诊治的重要性。 2002年11月全国召开了首次宫颈病变诊治学术会议。这些工作不仅提高了宫颈病变的诊断水平，还加快了我国宫颈病变规范化诊断与治疗的进程。
防治子宫颈癌的工作也逐步得到政府和全社会的关注和重视。2003卫生部开展了十年百项PCC项目（子宫颈癌的预防及癌前期病变规范化诊断与治疗的推广项目），在全国范围推广宫颈病变规范化诊断与治疗。在23个省市自治区中建立了共80家项目示范基地及示范点，覆盖人群超过2亿，三年内通过新柏氏TCT检查共发现各类宫颈癌前病变及宫颈癌患者近25万人。PCC项目覆盖面广，影响力大，引起广泛关注。此后，2004中国癌症研究基金会实施了子宫颈癌的防治计划；2006北京市科委将北京地区宫颈病变的现状调查及防治对策研究立为科技计划重大项目。2007全国妇女联合会、国务院妇儿工委和卫生部共同启动了“母亲健康快车?手拉手护平安”防治子宫颈癌行动，先后在新疆、西藏和陕西等地开展了大规模的宫颈病变和宫颈癌的普查，获得了很好社会效益和宝贵的科学资料，推动了全国宫颈癌防治的进程和妇女健康事业的发展，积累了进行大规模流行病学调查的经验，建立了流行病学研究网络和规范流程。虽然很多工作是局部性和区域性的，研究也处于初级阶段，未能从全国范围、从基础到临床、全方位多角度地去考虑和设计研究方案，但取得的成绩为今后的深入研究打下了很好基础。2008年科技部将“宫颈病变的发病和诊断与治疗规范化研究及推广”列为“十一五”国家科技支撑重点项目，在全国范围进行大规模深入研究。
展望：科学的发展是无止境的，妇科肿瘤治疗的发展也是这样。随着人们生活水平的提高，更加注重医疗服务的质量和医疗安全。妇科肿瘤治疗的安全性永远是第一位的，是我们的努力方向。要细化妇科肿瘤治疗过程中各中心环节的质量控制，合理使用新技术，把好安全关，为妇科肿瘤诊治的可持续发展打好基础；二是进一步规范新的治疗方法的指征，规范妇科肿瘤医生的资质论证，不断修订妇科肿瘤诊治指南并向全国推广，促进全国妇科肿瘤诊治的规范化和制度化的形成；三是关注各种妇科肿瘤治疗的远期疗效，不断积累经验，通过循证，不断改进治疗技术和方法，提高治疗水平。通过努力，不断使我国妇科肿瘤的诊治与国际先进水平保持同步和接轨，更好地为我国妇科肿瘤患者服务，是我们几代妇科肿瘤医生们的共同目标和愿景。
