子宫内膜癌腹腔镜手术的研究进展

上海交通大学医学院附属第一人民医院(200080) 吕 嘉综述 席晓薇审校
摘 要 子宫内膜癌传统的手术方式是开腹手术, 近些年腹腔镜技术发展迅速、应用日益广泛, 国外以腹腔
镜手术进行分期, 在腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除(或完全腹腔镜下全子宫切除)选择性应用于子宫内膜癌患者黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
的治疗已有较多报道。相关研究表明腹腔镜手术可以切除足够数量的淋巴结, 出血量少、住院时间短, 在并发症发生率、复发率、生存率方面与开腹手术相似。
关键词 子宫内膜癌 腹腔镜手术 适应证 技术 有效性 预后

    Childers 和 Surwit 在 1992 年首先报道 2 例临
床Ⅰ期子宫内膜癌患者的腹腔镜治疗, 1993 年又报
道 59 例适合行腹腔镜辅助下手术分期(laparoscopic
assisted surgical stage, LASS) 的病例研究, 认为对于
临床Ⅰ期子宫内膜癌, LASS 是传统手术方式之外有
前景的治疗选择。之后, 许多研究支持以腹腔镜手术
方式治疗子宫内膜癌、尤其是早期患者的可行性和
安全性。虽然目前对子宫内膜癌的治疗仍主要采用
开腹手术, 但腹腔镜已被推荐作为早期子宫内膜癌
手术治疗的另一选择。Magrina[1]认为在不远的将来
早期子宫内膜癌的手术治疗可能会首选腹腔镜。
手术适应证
高龄、肥胖、糖尿病是子宫内膜癌的高危因素,
而腹腔镜手术有切口小、出血少、恢复快、伤口愈合
好等许多优点, 从理论上讲, 这类患者正是腹腔镜手
术的理想对象。但是由于高龄、肥胖患者行腹腔镜辅
助下经阴道子宫切除 (laparoscopic assisted vaginal
hysterectomy, LAVH) 的中转开腹手术率更高, 目前
认为基于 LAVH 的分期手术适应证为: ①临床评估
病变局限于宫体, 不考虑分级或组织学类型。②子宫
小、活动度好, 有利于经阴道子宫切除的操作。子宫
小通常指超声学检查显示的子宫最大径线不足 10cm。
子宫的活动度可以依据宫颈钳牵拉宫颈时子宫下降
程度判断, 下降超过 2 cm 或超过阴道长度 50%表明
子宫活动度好。③体质量指数(BMI)<35 kg/m2。④无
开腹手术或盆腹腔放疗史。⑤无严重的心肺疾病[2-4]。

由于肥胖病例盆腔及后腹膜暴露差, 经阴道对
宫颈的操作困难, 以往认为不适合行 LAVH。近十年
来, 由于完全腹腔镜下全子宫切除(total laparoscopic
hysterectomy, TLH) 手术技术的发展, 肥胖已不再是
腹腔镜治疗子宫内膜癌的禁忌, 相关研究[5-7]显示,
肥胖患者行 TLH 安全可行。
手术方式及技术
一、腹腔镜手术的范围和步骤
子宫内膜癌腹腔镜手术的范围与传统分期手术
相同, 包括腹腔冲洗液的采集、全子宫切除及双附件
切除(bilateral salpingo-oopherectomy, BSO)、在高危
病例中还需要行淋巴结切除。子宫内膜癌低危病例
是指子宫内膜样腺癌、组织学分级 1 级且肌层
浸润≤50%或 2 级且无肌层侵犯, 而其他病例即
属高危, 高 危 者 需 行 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 (pelvic
lymphadenectomy, PLN)。当出现子宫浆膜面受累、肉
眼可见的盆腔淋巴结或附件转移病灶时, 需行主动
脉旁淋巴结清扫[2,4,8]。
LASS 的大致步骤: 取 4 个穿刺孔置入腹腔镜手
术器械(采用开放技术于脐孔引入 10 mm 套管针, 置
入腹腔镜, 2 个 5 mm 侧孔置入辅助器械, 12 mm 耻
骨上孔辅助手术和取出淋巴结), 全面探查盆腹腔,
生理盐水冲洗腹腔行细胞学检查。电凝和横断子宫
动脉上方的圆韧带、卵巢悬韧带、阔韧带, 打开膀胱
子宫返折腹膜及阴道前穹窿, 通过阴道操作切除子
宫, 再以腹腔镜操作完成淋巴结清扫。二、TLH
与 LAVH 相比, TLH 完全通过腹腔镜行子宫切
除, 技术要求更高。因为不需要向下牵拉子宫和进行
阴道操作, 其更适合于肥胖或未经产患者, 而这类患
者正是子宫内膜癌中常见的高危病例。
TLH 最早在 1995 年由 McCartney 和 Johnson 提
出, 经多年发展, 与完全经腹全子宫切除(total abdominal
hysterectomy, TAH)相比, 其手术风险降低, 与报道的
LAVH 手术结果相似[6]。TLH 手术过程中的每一步都
与开腹手术相同, 但阴道切开需要 McCartney 管的
辅助, 这种置入阴道的硅酮管可以显示阴道穹窿, 在
阴道切开时维持气腹, 切除的子宫及淋巴结也从此
管取出。
Obermair 等[6]比较了 1993?2001 年以 TLH(226
例) 和 TAH(284 例) 治疗Ⅰ￣Ⅳ期子宫内膜癌的效
果, 平均随访 29.4 个月, 两组复发类型及生存率均
相似。Obermair 等[7]还比较了肥胖子宫内膜癌患者
以 TLH(47 例) 和 TAH(31 例) 治疗的效果。TLH 手
术成功率 89.4%, 围手术期并发症发生率相似, TLH
的伤口感染明显减少(1 比 15, P <0.000 1), 平均随访
23.8 个月复发率相似, 因而认为腹腔镜对肥胖病例
是安全可行的。
Ghezzi 等[9]的随机研究比较了 TLH(35 例) 和
LAVH(37 例)的手术结果。TLH 平均手术时间更短
(184.0 min 比 213.2 min, P =0.003), 子宫切除的手术
时间在超重患者(68.1 min 比 77.9 min, P =0.005)或肥
胖患者(62.1 min 比 87.7 min, P<0.000 1) 中更短, 而
术中失血、术中术后并发症均相似。认为 TLH 也能
够有效治疗子宫内膜癌, 且更适合于肥胖患者。但是
上述研究样本量小且随访时间短, 对 TLH 治疗肥胖
患者的有效性及预后还需进一步验证。
三、超声刀在淋巴结切除中的应用
20 世纪 90 年代初, 腹腔镜行盆腔或腹主动脉
旁淋巴结切除陆续报道, 有不同方式( 电外科、激光
和氩气电凝)行切开、分离和止血。而超声能以较低
的温度(T<100℃) 切开和凝固, 可减少电能相关的氧
化结痂损伤; 由于对组织损伤小, 切开止血安全, 其
对盆腔结构的分离不易损伤临近的重要组织。
超声刀应用于手术是在 1991 年, 1998 年 Shen
最早报道对 2 例宫颈癌以超声刀行主动脉旁淋巴结
切除。之后研究发现, 超声刀与电刀对腹腔镜下淋巴
结切除有相似的效果。Nezhat 等[10]的前瞻性研究评
估了 100 例妇科恶性肿瘤 ( 其中子宫内膜癌 48 例)
以超声刀治疗的效果。总的并发症发生率 13%,

 在子宫内膜癌的治疗中无术中并发症及严重术后并发
症, 淋巴结切除率、安全性及有效性与开腹术相似。
分期的准确性
腹腔镜具有放大作用、操作准确及全视野等特
点, 可以完成对盆腹腔及后腹膜的全面探查、获取腹
腔液、组织活检、结肠下网膜切除、阑尾切除、盆腔及
主动脉旁淋巴结切除, 在淋巴结切除数量及分期准
确性上与开腹手术相似。
相关研究报道 LASS 与开腹分期手术相比, 淋
巴结切除数量相似或更高, 提示腹腔镜在淋巴结清
扫方面与传统手术方式相似或更好[2-3,11-13]。此差别
可能源于不同医疗中心手术医生的技术经验差异,
与学习曲线有关。
Kuoppala 等[12]比较了临床Ⅰ期子宫内膜癌行腹
腔镜(40 例)和开腹(40 例) 分期手术的结果, 前者的
淋巴结切除数量更多(11.1 比 7.3, P =0.01), 术后分
期由Ⅰ期提升到更高期别的发生率在两组中均为
15%。这不仅表明手术分期的重要性, 而且提示两种
手术方式对分期的作用相似。
Querleu 等[14]回顾性研究 1 000 例妇科恶性肿瘤
(其中子宫内膜癌 182 例) 以腹腔镜行淋巴结清扫的
效果。淋巴结清扫失败中转开腹手术率 1.3%, 术中
及术后并发症发生率分别为 2.0%和 2.9%, 常见的
并发症是血管损伤 (1.1%)、肠道泌尿道并发症
(1.2%)、神经损伤(0.5%)。认为腹腔镜下淋巴结清
扫是安全的, 并且可作为评估妇科恶性肿瘤淋巴结
状态的金标准。
手术的有效性
一、术中出血、手术时间和住院时间
腹腔镜与开腹手术在术中出血、手术时间及住
院时间方面存在显著性差异。Kalogiannidis 等[2]的前
瞻性研究报道 LAVH(69 例) 和 TAH(100 例) 的手术
时间(172 min 比 137 min, P=0.01); 出血量(300 mL
比 355mL, P=0.006); 住院时间(5d 比 8d, P<0.0001)。
之前许多对比研究均支持这一结果[2-3,11-13,15]。腹腔镜
手术中, 由于手术器械小, 各种操作必须通过固定套
管进行, 增加了手术难度, 延长了手术时间, 但其操
作精确、组织损伤小, 出血减少。腹腔镜手术对肠道
操作少, 避免腹壁大切口, 术后疼痛及镇痛药物应用
明显减少, 术后肠道功能恢复更快, 住院时间缩短。
虽然手术费用较高, 但减少住院时间和术后用药, 总
费用与开腹术相似。
手术时间与手术医生的技术经验直接相关, 学
习曲线随手术病例数和手术小组磨合度的增加而提高。报道在完成 75 例 LAVH 加 BSO 加
PLN 后, 腹腔镜手术时间显著缩短( 从 231 min 减至
167.7 min)。
二、中转开腹手术率
腹腔镜手术中, 如果出现操作困难、肉眼可见的
宫外病变或受累盆腔淋巴结等情况, 需要转为开腹
手术。研究显示转开腹率在 2.5%～6.0%, 原因多为粘
连、暴露困难、病变严重、控制出血及其他术中并发
症、不能耐受增高的腹压[1-2]。
子宫内膜癌患者常有许多合并疾病, 部分有超
重, 这些因素增加了手术难度和转开腹手术的可能
性, 肥胖和高龄的转开腹率最高可达 22%[2]。对手
术难度的预测, BMI 优于体质量。若患者 BMI 超过
35 kg/m2, 腹腔镜手术的成功率显著下降。尽管肥胖
患者行腹腔镜手术存在更高的转开腹率, 但是这类
患者仍是腹腔镜手术最大受益者, 因而手术值得
进行[11]。
三、术中术后并发症
在术中术后并发症的发生率上, 腹腔镜与开腹
术相似或更低。Kim 等[11]比较以 LAVH(79 例) 和
TAH (168 例) 治疗手术分期Ⅰ或Ⅱ期的子宫内膜
癌, LAVH 围术期并发症更少, 其他研究也有相同发
现[3,12-13,16-17]。
腹腔镜手术的术中并发症较少见, 主要是血管、
膀胱损伤及皮下气肿。其术后并发症发生率 6%～9%[2],
常见的有泌尿道感染、穿刺点疝, 而开腹术则以伤口
感染、泌尿道感染、肠梗阻、淋巴囊肿多见。文献报道
腹腔镜穿刺点疝的发生率为 0.2%～3.1%, 缝合穿刺
孔超过 10 mm 处的筋膜可以减少疝的发生。
随访结果
一、阴道残端及穿刺部位的复发
腹腔镜手术中, 对子宫或受累淋巴结的过度操
作可能引起肿瘤腹腔内扩散或切口污染, 这是学术
界对腹腔镜治疗子宫内膜癌或其他恶性肿瘤争议较
大的问题。2003 年, Chu 报道 3 例Ⅰ期子宫内膜癌在
术后 9 个月内出现阴道残端复发。目前认为使用举
宫器有可能引起阴道残端和腹腔内转移, 而该操作
不是 LAVH 必需, 所以不应使用。此外应在手术开始
时就凝固或阻断输卵管, 子宫的血供也应在手术早
期切断, 这样可以减少术中肿瘤细胞扩散的可能[4]。
穿刺点复发是另一个潜在危险。Sanju"n 等[18]报
道 2 例Ⅱb 期子宫内膜癌经 LAVH 治疗后 39 和 48
个月穿刺点复发。但是, 在以 TAH 治疗子宫内膜癌
时也会出现腹壁手术切口的复发, 因而穿刺点复发可能正是转移性病灶的局部表现, 与手术方式无关,
可以通过恰当的术后治疗避免。
二、生存率及生活质量
Barakat 等[19]比较了 1993?2004 年 1 312 例以
腹腔镜或开腹术治疗子宫内膜癌的效果, 平均随访
31.6 个月, 两组总生存率(overall survival, OS)、无瘤
生存率(disease-free survival, DFS) 均相似, 回顾性设
计是本研究的最大局限。而最近 1 项对临床Ⅰ期子
宫内膜癌的前瞻性研究报道, 平均随访 51 个月, 腹
腔镜 (69 例) 和开腹术 (100 例) 有相似的复发率
(8.7%比 16%,P =0.25)、OS (93%比 86%,P =0.14) 及
DFS(91%比 84%,P =0.15)。对不同临床病理特点及
手术方式的多因素分析显示组织学亚类是 OS 及
DFS 的独立预后因素, 手术方式则不是[2]。其他研究
也报道两者的复发率及生存率相似, 腹腔镜治疗对
子宫内膜癌无不良的预后影响[3,6,11]。
Zullo 等[20]对Ⅰ期子宫内膜癌的前瞻性随机对照
研究报道, 术后腹腔镜组患者的生活质量明显优于
开腹组。Morelli 等[17]的前瞻性随机研究也有相同发现。
上述研究大部分是回顾性的、缺乏随机, 且随访
期短。妇科肿瘤组织仍在进行中的以腹腔镜和开腹
方式治疗子宫肿瘤的临床Ⅲ期试验 (试验号 GOG-LAP2,
研究对象为 2 550 例临床分期Ⅰ或ⅡA 期子宫内膜
腺癌和子宫肉瘤, 至少随访 10 年) 将进一步阐明腹
腔镜手术的效果和对预后的影响。
相关研究表明, 早期子宫内膜癌的腹腔镜手术
在术中出血、术中术后并发症、住院时间等方面存在
明显优势, 而其提供的病理分期的准确性、随访结果
与开腹术相似, 腹腔镜手术与传统手术一样, 是早期
子宫内膜癌治疗的一个很好的选择。但是, 关于腹腔
镜的治疗效果及长期预后仍有待大样本前瞻性随机
试验进一步证实。对开腹和腹腔镜的选择还取决于
妇科肿瘤医生的经验, 若手术者技术熟练, 腹腔镜手
术的成功率和安全性会很高。