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- 妇科内镜操作规范
- 作者:陈慧敏|发布时间:2009-12-07|浏览量:1573次
妇 科内镜操作规范( 草案)
腹腔 镜检 查
( 一 ) 适应证
1 .各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断
2 .开腹指征不确切的盆腔包块性 质的鉴别诊断
3 .原 因不明的少量腹腔 内出血 的检查 。
4 .原 因不明的少量腹水的 检查 。
5 . 原发不孕 、 继发不孕或不育的检查。
6 .异位妊娠 的鉴别和确诊
7
形 、R? K ? H 综 合征 ( R o k i t a n s k y ? K u s t e r
d r o me ) 等
8 . 子宫内膜异位症的诊断、 分期及药物治疗 后
再次腹腔镜检查评估疗效 。
9 .内分泌疾病的诊断. 如多囊卵巢综合征、 卵巢
早衰等 。
1 0 .盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价. 以及卵
巢癌的横隅探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
I 1 .子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视, 如子
宫穿孔 后的 吸宫术 、 畸 形 及病 理子宫 的宫 腔操作 、 宫
腔镜下电切术。
1 2 .寻找或取出迷路在腹腔内的宫 内节育器或
其 他异物 。
1 3 .复孕手术前的估价
( 二) 禁忌证
1 .有严重的心血管疾病、 肺功能不垒。
2 .各种类型的晒梗阻及弥漫性腹膜炎。
3 .脐疝、 膈疝、 腹壁疝、 腹股沟疝或股疝等
4 .腹部肿块大于妊娠 4个月或中、 晚期妊娠者=
5 . 凝血功能障碍、 血液病等。
6 .既往有腹部手术 电. 有广泛的腹壁疤痕或腹
腔 内广泛 粘连 者 。
7 .过度肥胖或过度消瘦者。
8 .局 限性 腹膜炎 。
9 .年龄大于 6 O岁妇女
后三项 为相对 禁忌 证。
二、 腹腔镜手术
( 一) 适应 证
I类 :
1 .囊肿的细针穿刺 如黄素囊肿 、 卵巢冠囊肿的
穿刺 。
2 .活组织检查: 如卵巢的活组织检查。
3 .局部注药
注射氨甲喋呤( MTX) 或 5氟尿嘧啶( 5 一 F u ) 等药物。
4 -轻度盆腔牯连分离. 如膜状粘连或步量的索
状 粘连 。
5 -美国生育协会( AF S ) 评分为 l 一II 级的子宫内
膜异位症的激光或电凝治疗。
6 .多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。
7 . 黄体破裂的局部止血及腹腔清理。
Ⅱ类 ;
1 . 辅 卵管妊娠的输卵管线型切开取胜囊术
2 .卵巢囊肿刮出术, 如卵巢巧克力囊肿 , 皮样囊肿
3 .输卵管或卵巢 良性肿瘤( B超检查为液性暗
区+ 囊壁薄. 单房直径<8
围等) 切除术
4 .附件切除术
5 .腹腔镜下输卵管绝育术
6 .中、 重度盆腔粘连 的松解术和腹腔粘连的分离 。
7 .子宫穿孔的创口修补术
8 .部分不孕症的治疗. 如输卵管造口术
9 . 子宫复位手术. 如子宫悬吊术
l 0 . 子宫浆膜下肌瘤或小型壁问肌瘤挖出术
11 . 辅助生育技 术。 如腹腔镜下卵细胞的收集+
配子输卵管内移值
l 2 .子宫内膜异位征 A F SIII~Ⅳ级的治疗。
III类 :
1 . 较大壁间肌瘤的挖出术 ( 肌瘤直径>5
2 .子宫次 全切 除术及子宫全切 除术 ( S E MM式 ) 。
3 , 腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术( L AVH) 。
IV类 :
( 二) 禁忌证
l ,同腹腔镜检查。
2 ,盆腔恶性 肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证 。
3 .无生育要求的子宫内膜异位症. 且症状重、 子
宫大、 疑为肌腺瘤 . 双侧较大巧克力囊肿+ 宫旁明显增
厚. 病灶已侵入后穹窿者。
4 .异位妊娠患者有休克。且包块>5
阔韧带 内妊娠+ 粘连重者。
5
肌瘤制出术禁忌证
6 .对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者.
选 择 LAVH要谨慎
三 、 术前准 备
(
1 .常规检 查
型、 尿常规 、 大便常规、 肝功能及肝 炎病毒抗原与抗
体. 肾功能、 电解质、 心电图、 胸片( 或胸透) 、 B超、 宫
颈刮片、 白带常规等检查
2 .血气分析
3 .病员 精 神准 备 : 病 员于 术前 应 对手 术有 一大
致了解+ 便于术中更好地配合及术后恢复。
4 .皮肤准 备; 按腹部及外胡手术常规. 特别要注
意脐部的清洁
5 .阴遭准备: 术前 1 天阴道冲洗 1 次
6 .阴道准备: 手术 日晨灌肠 1 次
( 二) 器械准 备
l ,腹腔镜手术器械的保养: 每次使用后首先要
清洗最贵重、 易损的器械。 如腹腔镜, 光缆线、 摄像头
等. 用湿布擦净后. 再用细软干布擦干 腹腔镜的一般
器械用水清洗, 同时用普通毛刷刷洗, 特别要注意关
节部及齿纹的清洁, Ve r e s s 针的弹簧、 套管针的阀门
及弹簧要用毛刷及棉签擦冼内外部. 并加少许石蜡油给于润滑
2 .器械消毒: 将清洗净的器械擦 干, 各阀门打
开, 气腹管、 冲洗管盘好 不要打死折. 保持管腔 内通
畅. 将长把器 械关节 打开。 放入 4 0 %甲醛消毒箱内
( 每立方米为 2 0 0
水 。
间要留有空隙 若该器械须接台使用- 一般采用 2%
戊二醛消毒液浸泡 3 O 分钟以上. 其中气腹管、 冲吸管
及带有管腔的器械内注入戊二醛消毒液, 使用前须用
灭菌盐水将消毒液冲洗干净。 对于乙型肝炎病毒表面
抗 原( HB s Ag ) 阳性 、 肝功能异常及急诊病人( 不能及
时查血 HB s A g者) + 手术后需将器械爱导管爱时放入
2
酒精擦拭。外套消毒布套 。
四 、 麻醉
诊断性腹腔镜可在局麻下进行. 而需手 术者。 以
持续硬膜外麻醉或全麻为宜+ 一般不提倡采用局部麻醉
五、 导尿管的留置
诊断性腹腔镜手术时间常较短。 可在术前排空膀
胱 , 而腹腔镜手术, 术前需留置导尿管
六、 操作步骤
l 放置举宫器 : 常规消毒外阴及阴遭 , 放置举宫
器使子宫位置固定为前位. 手术时根据需要而活动
2
注意脐孔及拟准备穿刺处。
3
开血管搏动处. 以免损伤
4
接顺序排列。 有齿镊、 尖手术刀、 弯止血钳、 Veress针、
装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜
5 .切 口选 择 : 于 脐孔 下缘 或脐 孔 内下切 开皮肤
及皮下组织, 血管钳分离皮下脂肪, 直达腹直肌前鞘,
行其他部位穿刺时也应尽量避开血管
6 .穿刺前先检查 Ve r e s s 针弹簧是否完好, 关闭
通气活塞是否灵活
愎腔。Ve r e s s 针进入腹腔的客观指标如下。
( 1 ) Ve rs s针穿过腹直肌前鞘 及腹膜时有落空感 。
( 2 ) V e r e s s 针进入腹腔后. 由于腹腔内负压, 气体
被吸入, 可闻及柔和的嘶嘶声。
( 3 ) Ve r e s s针尾连接含有生理盐水的小针筒. 提
起腹壁后造成负压, 刚针筒内生理盐水 自动徐像进入
腹腔 , 针筒内液平面逐渐下降。
( 4 ) 患者呼吸时,
动, 其摆动幅度随呼吸深浅而定
( 5 ) 注气时 CO2压力表读数小于 1 O ~1 2
( 6 ) 随C O2 气体注入, 受捡查者运感愎胀, 有时感
右肩部疼痛( 全麻者除外) . 捡查腹部呈均匀膨隆, 叩
诊呈鼓音, 肝浊音界消失。
( 7 ) 充气 : V e r e s s 针末端连接 C O2 。 导管接头 一般
诊断性 腹腔镜充C O2 2升左右。腹腔镜下手术宜采用
连续充气装置, 因其可 自动控制压力较为安全。
( 8 ) 随腹腔转入 C O
气腹时, 将病人逐渐转成头低臀 高位. 与水平角度呈
约 3 0度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧位 。
( 9 ) 充气完毕, 拨除Ve r e s s 针
1 1
右手持穿刺器. 末端置于右手掌心. 右手食指伸直, 防
止用力过猛致使穿刺器损伤愎腔 内脏器。 套管针须按
“ z
用力。通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感
( 1 0 ) 拔除针芯, 此时也有腹腔内气体漏出腹腔时
的出气声, 腹腔镜连接光缆线 先打开光源, 见有光
亮, 再插入腹腔进行检查或手术操作。
七、 手术注意点
1 . Ve r e s s针穿刺时. 如果穿透皮肤、 筋膜及其下
腹膜的轴愈接近垂直, 就愈能发挥弹簧功能。
2 .使用电凝器止血时, 要悬空, 不要碰到金属器
械. 也不要碰到周围组织, 以免造成组织损伤. 必要时
放置无损伤抓钳.提开组织
3 .采用套圈切除卵巢、 附件或辅卵管时. 须应用
2 ~3道内套圈结扎, 且不要在同一位置上. 以免抽不 紧活结 。
4
缝线, 经放置器导引入腹腔内, 并与另一 5
器配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入
5 .离断组织时, 残端离最外端 套圈的距离不应
小于 5
6 .操作结束 , 取出套管针前缓慢排出腹腔内C O2
气体, 放入针芯与套管一起拔出。
7 .术毕可放置腹腔引流管. 以利术后恢复
八、 术中监测
诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成 . 对病人
心肺功能干扰最少, 术中与术后不需特殊设 备及监
护 手术腹腔镜采用全麻较普遍 , 术中必须全面监测
血压、 呼吸、 脉搏及呼吸音、 心音 , 以及时发现血压波
动、 气拴、 心律不齐等. 有条件应作心电监测及血氧饱
和度监测 。 硬膜外 麻醉 引起血 压下 降及呼吸困难 的机
会较多, 术中需密切监测血压、 脉搏及呼吸变化 . 随时
发现问题及时处理。腹腔镜手术术中血糖可升高, 对
于糖尿病者, 需注意血糖监测
九 、 手 术并发症 及其 防治
腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都 属
于一种 损伤性技术, 在操作过程中可出现一些并发
症 , 现将较常见的例举如下
1 .气肿: 气肿常出现于腹膜外 腹直肌鞘后, 亦可
进入皮下甚或纵隔 病人感觉注气时腹痛明显, 检 查
腹部可见撑隆不对称 气肿是完全可以预防的, 主要
是学会准确判断气愎针进入腹腔内的征象( 如前所
述)
停止注气 , 一般不需处理, 气体均 会自行吸收。
2 .气栓: 多因气腹针刺入血管 . 气体误入血循环
所致. 很罕见。发生时病人感觉胸闷、 啕痛, 检查见病
人呼吸困难, 随即出现紫绀 . 严重者可立即死亡。 防治
要点: 在气腹注气前. 用空针回抽, 无回血. 方可注气 .
一旦发生气挂 , 立即停止注气 . 对症治疗及注射解痉、
扩血管药物。
3 .出血: 出血是腹腔镜手 术死亡的主要原因之
一
损伤组织及血管
止 血 . 严重 出血 需立即 开腹止血
格掌握适应证和禁忌证, 操作轻柔, 术者应熟悉局部
解剖, 穿刺时尽量避开血管。
4 .内脏损伤: 易发生损伤的脏器是肠管 、 膀胱及
子宫。 损伤后易导致出血或感染, 故需及时处理。 预防
方法如下 。
(
( 2 ) 气腹形成不好者 不勉强操 作 。
( 3 ) 操作前需经良好的技术培训. 熟练掌握操作 技能 。
( 4 ) 使用高频电刀、 电凝或激光时, 避开周 围组
织, 目标准确。
5 ,感 染
术后仍可有感染。 不接常规消毒器械或操作时缺乏无
菌观念。 也是易发生术后感染的原因。预防的方法是
严 密消毒手术器械 . 严格执行无菌操作. 术后应用适
量抗生素. 特别是对于原有感染的病例. 术后需加强
抗 炎。
6 ,心啼功能障碍: 妇科腹腔镜可困气腹、 头低臀
高位的影响, 使得回心血量增加、 横膈上升 , 发生心肺
功能障碍. 一旦术中发生这种并发症+ 应立即停止手
术操作. 积极抢救心肺衰竭。预防的关键是要严格掌
握适应证及禁忌证. 持别是对于曾经发生过心肺衰竭
而 目前心肺功能正常者 . 以及年老体弱者更应严格掌
握 指征, 同时 加强 术中监护 。
十 、 术后护理
1 ,病情观察: 诊断性 腹腔镜术后 4 ~6小时、 手
术腹腔镜术后 l 2小时内, 严密观察血压、 脉搏、 呼吸
变化, 有腹痛者可服止痛片. 严重者注射止痛针, 术后
4 ~6小时拔除导尿管劝其捧尿 。行子宫切除者适当
延长导 尿管 留置时 间。
2
床活动. 以减轻腹胀
3
后即可进食。持续硬膜外麻醉者+ 术后 6小时可进半
漉汁饮食 。 一般病人需观察 1 2 ~2 4小时. 无不良感觉
即可出院。 腹腔镜下手术者. 适当延长观察时间。 根据
不同手术方式+ 术后休息 1 ~4周。
4
十一 、 妇科腹腔镜操作者的训练及考核要求
1 .初学者须有主治医师以上资格, 对盆、 腹腔解
剖结构熟悉. 井有较好的手术操作技能及应急能力。
2
( 1 ) 了解腹腔镜各种器械的连接、 拆卸熟练掌握
各器械使用方法、 性能和光源、 开关 , 以及C O2 气体安
装、 电凝器使用原理、 防止井发症的操作要领。
( 2 ) 熟悉腹腔镜检查前的体检及其检查项 目, 掌
握适应证 、 禁忌证、 可能发生的意外等.
( 3 ) 操 作训练步骤 ?
离体观察: 在纸盒或木箱内用举宫器钳住手术
切除之子宫及附件标本. 将腹腔镜由纸盒或木箱底部
置入. 连接光源后观察子宫、 输 卵管、 卵巢. 推进或拔
出不同距离观看子宫大小及上述各脏器之表面形态
和色泽等 。
过度性人体观察 ; 对于需要先做腹腔镜明确诊
断后再开腹手术者。在麻醉后 . 接腹腔镜操作方法. 观
察盆腔结构、 子宫大小等病理情况. 然后开腹再观察
对 比, 以积累经验。
正式作腹腔镜检查 ; 逐步积累经验和熟 练掌 握
3 ,熟悉腹腔镜操作步骤和适应证、 禁忌证、 井发
症及其防治+ 并能熟悉腹腔镜各种器械的性能 、 使用、
保养等有关理论和 知识 。
4 .顼在有经验的上级医师带领和指导下循序参
加临床实践。 严格按照操作训练 的
标本置于纸盎或术箱内演 示操作开始. 熟练操作步
骤 . 对标本的大小、 位置、 色泽的分辨+ 操作器械在镜
下的定位, 模拟钳夹、 拨动、 缝合、 打结、 套扎等基本技
能鞍熟练掌握. 经上级医师考核认可后逐步进入人体
操作 。
5 .再由上级医师带领下。 学习如何在人体进行
操作. 包括: 切口、 穿刺点选择、 如何避免血管及脏器
损伤、 是 否进入腹腔、 充气量的掌握、 机器仪表的现察
及各器械的实际使用。先作助手数十倒+ 再根据掌握
情况逐步放手作诊断性腹腔镜。
6
再逐步练习镜下分离粘连、 电凝、 剪( 切) 割、 穿刺、 抽
暖、 活检等简单操作。
7 .根据手术腹腔镜适应证 I~Ⅳ类的不同手术
类别+ 循序渐进. 逐步掌握手术腹腔镜的操作. 且过渡
到能在直视电视屏幕下进行各种手术操作 , 因后者是
腹腔镜下手术必须掌握的基本技能。
8
组。根据各单位的设备条件、 人员配合及手术者的熟
练程度. 逐渐开展该项手术。
9
过多媒体教学培训和考核。
1 o
疾病诊断的正确性、 操作熟练程度和发生井发症、 失
败、 误诊等情况为准则。
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