育龄妇女瓣膜置换术后抗凝剂的应用

 

月经期

换瓣术后服抗凝剂月经量明显增多者，为减少出血，可于来潮前一天起至月经基本干净前一天停服华法林，或在月经期华法林剂量减少一半。

妊娠期

换瓣术后心功能明显改善，对希望生育的已婚妇女可以在换瓣2～3年后妊娠。妊娠前3个月应避免应用华法林。因华法林可通过胎盘，如果在妊娠前3个月应用，会造成胚胎畸形，偶尔也可引起致命性大出血。由于肝素不能通过胎盘，故孕妇可应用该药抗凝。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

然而，有人报告许多机械瓣膜置换术后孕妇用肝素抗凝失败并导致母体严重后果，为此很多权威专家推荐机械瓣膜置换术患者应在妊娠4～9个月选用华法林。也有人认为，怀孕前3个月肝素的不充分抗凝所致母体血栓栓塞的风险远大于华法林的致畸作用。

通常妊娠期间的抗凝有三条途径：

1、整个孕期应用肝素；

2、整个孕期应用华法林，妊娠第38周改用肝素，并在40周行剖宫产；

3、妊娠前3个月应用肝素，从第4个月改服华法林，直到妊娠第38周，然后改为肝素，在第40周行剖宫产。

肝素皮下注射2次/d，从全量3500U/d开始。至少每周查血两次，监测部分凝血活酶时间（APTT）。

应注意的是：

妊娠第7个月开始因为肝素结合蛋白升高，肝素需要量增加。

肝素应在剖宫产前12小时停用，在产后即重新开始应用，并与华法林同时应用4～5天。

一般预产期前1～3周患者可住院，在住院期间停服抗凝剂，改用肝素抗凝。如发生早产，母体与胎儿也较为安全。

采用剖宫产时，先检查凝血酶原时间，在患者子宫收缩开始后静注维生素K₁20mg，4个小时后复查，如果凝血酶原时间接近正常水平即刻做剖宫产术。术后48小时重新开始抗凝治疗。

现有证据表明，哺乳母亲应用华法林不会对母乳喂养的婴儿产生抗凝作用，故可行母乳喂养婴儿。

换瓣术后如果心功能恢复较差，血流动力学改善缓慢，应终止妊娠。终止妊娠时的抗凝处理为术前停服抗凝剂2～3天，监测凝血酶原时间正常后手术，必要时可静注维生素K₁。术后48小时开始恢复抗凝。

(来自丁香园)