骶前区手术区域解剖与腹腔镜下骶骨固定术

 

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional diseases ，PFDS ）?

当盆底组织受损伤而出现病理变化时，盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，出现一系列临床的症状，称女性盆底功能障碍性疾病。?黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）?

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）?

性功能障碍（sexual dysfunction，SD）?

粪失禁（fecal incontinence， FI）?

主讲内容?

PFDS的流行病学调查?

骶前区域解剖?

介绍几种腹腔镜下骶骨固定术?

骶棘韧带悬吊术的解剖?

骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术的比较?

患病率?

尿失禁发病率高：?

国外：12.5％妇女患有 SUI；>60 岁患病率高达 26.7％?

国内: 福建、武汉等大样本流调显示 SUI 发病率9.1％～16.3％和 18.5％，老年女性高达29%?

子宫脱垂的患病率：?

年龄分布：[ZK（]50～59岁占12.5%?

                   60岁以上者占76.7%[ZK）]?

尿失禁??“社交癌”?

生活质量调查结果显示多数患者精神负担重，情绪低落，自信心不足，不仅严重严重影响社交，甚至近1/3--2/3患者羞于向医生寻求帮助?

2002年美国资料?

用于尿失禁的费用高达163亿美元/2002年?

尿失禁治疗费用≥血液透析+冠脉搭桥总和?

威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一?

重度尿失禁，经常会引起阴部发生湿疹、皮炎，并可引起泌尿系统感染、膀胱结石等。?

严重盆腔器官脱垂会影响双侧输尿管的外压性梗阻，最终导致肾脏功能衰竭。?

美国资料显示：?

80岁以上的妇女，施行盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%?

需重复2次手术占29%?

需重复3次手术14%?

 POP诊治新理念?

   不同腔室及不同阴道支持轴共同构成一个解剖和功能的整体，对POP治疗的基本点是用解剖的恢复达到功能的恢复，分析盆底功能，做出诊断和定位，按前、中、后盆腔的缺陷的部位进行修复。?

微创?

结构与功能?

改善生活质量?

腹腔镜下阴道-骶骨固定术适应证?

适用于子宫脱垂、阴道穹窿脱垂以及子宫脱垂伴有膀胱或直肠膨出者（中盆腔缺陷者）。?

Toozs-Hobson等报道，全子宫切除术后，阴道穹窿脱垂的发生率在5％左右。?

腹腔镜下骶骨固定术尤其适用于阴道顶端缺陷、子宫脱垂严重的患者。?

相对年轻、且完成生育的患者。?

补片的设计?

手术疗效?

Nezhat等报道，LSC术后治愈率为100 % 。?

Marcickiewicz等报道LSC（60例）术后成功率为78％。?

Hannah等对81例行LSC的患者进行随访。87.8％的患者无子宫脱垂的相关临床症状，客观检查未发现子宫脱垂者占94.7％。?

Rozet报道了363例LSC，对手术效果表示满意者占96％，复发率为4％ 。?

腹腔镜下阴道-骶骨固定术优点?

创口小?

解剖部位暴露清晰?

修复的部位准确?

术后治愈率高，复发率低?

术后效果持久?

术后疼痛减少?

住院时间缩短、恢复快?

更好地保留阴道功能→子宫脱垂的金标准术式?

腹腔镜下阴道-骶骨固定术存在问题?

手术最严重的并发症：骶前区血管损伤?

Marie等就报道曾有LSC术中出血达1100 ml；?

Kumar等报道中术中骶前静脉丛大出血，出血达1500 ml；?

Marcickiewicz等也报道1例LSC术中出血达1000 ml。?

阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研究?

骶正中动静脉?

骶正中血管（骶正中动脉+骶正中静脉）位置变异大?

   骶正中血管?

第一横干静脉?

解剖正常型?

73.33%?

与骶岬中点的垂直距离平均?

为31.09 mm?

第一横干静脉?

解剖异常型?

26.67%?

与骶岬中点的垂直距离正常型平均平均为7.26 mm。?

上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下40 mm，水平宽度为15 mm  （15×30mm）?

 阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域?

结   论?

S?1椎体的高度最大、第一骶前孔间距最大、骶岬与第一横干静脉的距离最大，因此无血管区域最大。?

S?1椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。?

S?1椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。相对安全区域上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方40 mm，宽度为15 mm，为一30×15 mm的矩形；?

骶正中血管居中或偏左时，矩形位于骶正中血管的右侧；?

骶正中血管偏右时，矩形位于骶正中血管的左侧。?

骶前纵韧带的生物力学研究?

测量  S1~S5骶前纵韧带的平均厚度?

骶前纵韧带拉伸试验?

最大载荷?

应力?

弹性?

表1  骶前纵韧带的厚度（[AKx-]±s，mm?2)

[BG(!]

[BHDFG1*2,WK13。3W]标本  n  厚度

[BHD]S?1段  16  0.59±0.12*

[BHDW]S?2段  16  0.37±0.08

[BH]S??3~5?段  16  0.22±0.04

[BG)F]?

 

表2  骶前纵韧带 的生物力学性质（[AKx-]±s)?

[BG（！]

[BHDFG1*2，WK5，WK9。4W]标本  最大载荷（N）  应力（MPa）  应变（%）  弹性模量

[BHD]S?1段  38.59±4.65*  30.27±2.71**  33.13±7.21#  60.32±7.56***

[BHDW]S?2段  22.74±5.21  20.02±1.25  34.31±8.35  30.08±5.89

[BH]S??3~5?段  11.30±2.99  16.69±2.34  31.57±5.28  20.11±6.72

[BG）F]*、**、***均为三组间两两比较，最大载荷、应力、弹性模量渐小，P＜0.05。#为三组间两两比较，差异无意义，P＞0.05。?

结论?

女性骶前纵韧带从S1~S5，厚度逐渐变小，最大载荷、应力、弹性模量逐渐变小，即其强度及刚度逐渐变下。?

S1处的SALL为厚度最厚，强度及刚度最大部位，是阴道-骶前固定术最佳的缝合固定位部位。?

腹腔镜下几种骶骨固定术?

腹腔镜下阴道骶骨固定术?

腹腔镜下子宫骶骨固定术?

腹腔镜下阴道侧旁修补术+Burch手术?

腹腔镜下骶骨固定术临床疗效观察?

完成了32例，其中腹腔镜下子宫-骶骨固定术5例，阴道-骶骨固定术27例，同时行子宫切除术（LTH）20例?

年龄：32-57岁，其中未婚1例、31例均为经产妇?

其中阴道穹窿脱垂Ⅲ～Ⅳ度7例、子宫脱垂Ⅲ～Ⅳ度合并前壁脱垂25例、合并后壁脱垂3例?

手术时间68～147分钟?

无出现术中、术后大出血?

疼痛：术后牵拉样疼痛3例，均1个月后疼痛消失?

补片腐蚀：1例（发生在阴道后壁）?

无1例复发，术后C点为：-7 ～ -10?

无排尿及排便困难?

随访时间6个月至26个月?

LSC和LSC+LAVH补片的并发症比较?

[BG（！]

[BHDFG1*2，WK8，WK12，WK7。2，WK5W]  Totle  LSC+LAVH   LSC  P值

[BHD]例数  402  130  272

[BHDWG3]补片腐蚀或收缩  1.2% ?(95% CI 0.5%?2.7%)   3（2.3%）  2(0.7%)  0.18

[BHG1*2]切口脓肿    1  0

[BHG3]感染率  0.3% ?(95% CI 0.01%?1.2%)

[BG）F]   

结论：腹腔镜下骶骨固定术同时切除子宫没有增加补片并发症的发生率?

Assia A. Stepanian, MD, John et al  Accepted for publication November 21, 2007.?

开腹与腹腔镜下阴道骶骨固定术的比较?

[BG（！]

[BHDFG1*2，WK5，WK4，WK8。4W]  例数  平均随访时间  平均手术时间  出血量  住院时间

[BHDW]    (months)  (minints)  （ml）  （days）

[BHD]腹腔镜组  56例  13.5±12.1  269±65  172±166  1.8±1.0

[BHDW]开腹组  61例  15.7±18.1  218±61  234±149  4.0±1.8

[BH] P值    ＜0.0001  =0.04    ＜0.0001

[BG）F]     并发症发生率无差异?

结论：虽然腹腔镜手术时间比开腹时间长，但住院时间显著低于开腹组。?

Marie FR. Paraiso M. Mark D.et al American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)?

骶棘韧带解剖?

骶棘韧带悬吊术的部位?

腹腔镜下骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术比较?

VSC与LSC治疗阴道穹窿脱垂的比较?

[BG（！]

[BHDFG1*2，WK5。2，WK7。4W]两组  例数  随访时间  手术时间  住院时间  主观成功率

[BHDW]  （n）  （months）  (min)  (days)  （%）

[BHD]VSC  51  33.6  62  3.7  82

[BHDW]LSC  60  38.4  129  4  78

[BG）F]    结论：两种术式对于治疗阴道穹窿脱垂有相同的疗效，但LSC需要的手术时间较VSC长。?

 MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 733_738?

骶棘韧带固定术后对性功能的影响?

    52例阴道穹窿脱垂行骶棘韧带固定术后随访38个月，进行FSFI问卷，顶端复发6%，发生新的脱垂13.5%，3例术后出现性交困难，其余患者性功能满意。?

     Surg Endosc (2009) 23:1013?1017?

小   结?

在盆底重建手术中，应建立盆底整体修复的概念。?

腹腔镜下阴道骶骨固定术重点在于解决中盆腔缺陷，如何同时解决前、后盆腔的缺陷？?

注意手术使阴道轴向的改变，术后出现新的POP问题。?

腹腔镜下阴道骶骨固定术的术后疼痛、补片侵蚀和复发等问题仍需长期大样本随机对照研究。?