提高妇科肿瘤手术质量及减少并发症的思考

关键词:妇科肿瘤;手术治万;病理学
Keywords;gynecological tumor;surgical treatment;pat6ology
中图分类号:R71文献标志码:C

    妇科肿瘤有良性、交界性、恶性之分，也有一癌前病变和恶性肿瘤(癌)之分.良性病变及有恶变倾向之分或肿瘤与瘤样病变之分。妇科肿瘤在临床及病理，诊断和治疗上也有其复杂胜、特殊性。如何作出正确诊断和治疗，不仅反应有关医师的诊疗水平，更直接或间接地会影响患者的安危、生存、生殖健康及生存质量。所以在术前、术中、术后一系列的过程中均应掌握和运用新理念、新知识、新理论、新技黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
术，全面思考、综合分析，理论指导实践，理论结合实际，尽最大努力为肿瘤患者解除疾病，延长生存期，提高生存质量。临床医生绝不能作“开刀匠”。以“开刀论英雄”，也不能单纯空谈理论，到手术台上束手无策，应该对妇科肿瘤的诊治原则充分掌握，用于临床实践，缺乏经验时应及时会诊、请教，实事求是为患者着想。要做到上述绝不容易，更要求医师与时俱进，不断学习并以最佳技能为提高妇科肿瘤手术质量和减少并发症而努力。
1 妇科肿瘤手术基本原则
1.1 熟悉盆、腹腔解剖，使手术更安全无论妇科良、恶性肿瘤，手术均有大小之分，同类手术的难易也有差别。当然，恶性肿瘤的难度和手术范围相对为大，又因肿瘤浸润或放射治疗，以往手术、穿刺或肿瘤复发、炎症粘连等更增加了手术的难度和风险。若不了解解剖熟悉女性生殖道淋巴、血管、神经的基本情况及邻近器官的关系等，术中易致误伤、出血，术后易致感染、恢复不良等种种并发症和后遗症。由于不熟悉盆、腹腔解剖，自目大胆或粗暴手术引起并发症的例症各地均有发生。
1.2 严格掌握手术适应证各种良恶性肿瘤均有其生物学特性和发展规律。手术应根据年龄、全身状况、病理类型、临床期别、辅助诊断、影像学检查、孕育情况具体分析，严格掌握适应证，选择合理和合适的手术方式。临床医生应分别掌握保守过度治疗、任意扩大手术会给患者带来不必要的并发症;无原则任意缩小、不彻底的手术，则将导致日后复发手术应以病人损伤最小，治愈机会最大为原则。
1.3 做好术前准备，合理安排手术时间完善体格检查、实验室、影像学、病理学、细胞学检查及必要的特殊检查，全面r解病史，对正确诊断或鉴别诊断，术前全面评估大有益处。纠正贫血和营养不良，预防静脉血栓，预防性使用抗生素，重视肠道准备，皮肤、外阴、阴道准备，均对术后恢复，防止并发症甚为重要。妇科手术还应重视盆、腹腔、肠道，特别是女性生殖道微生态，菌群分布及平衡，卵巢功能与生殖道微生态的关系等，这些都与妇科肿瘤术后并发症关系十分密切。合理安排手术时机(除情况紧急危及生命者)也与手术效果、并发症发生等有关。抓紧时间进行术前检查和准备，尽早手术无疑是正确的。
1.4 充分暴露视野首先将患者置于合适的体位大多妇科肿瘤手术是经腹部进行，常规采用仰卧位，两侧骼峪应平行超过手术台的上半截，可使骨盆展开，后腹部靠近切口。腹腔镜操作采取头低仰卧位，提供最佳盆腔暴露，外阴、阴道手术取膀胧截石位:术时切口应足够大，使肿瘤组织能完整取出，不片面追求小切口，切忌或尽量避免肿瘤破裂。一般采用直切日，利于探查，必要时可延长切日。术中按无瘤原则处理，尽量防止医源性播散。若需作冰冻切片需有足够的标本量，以达病理诊断尽量准确的目的术中还应恢复解剖关系，认清组织，防止误伤。术中始终保持手术野的清洁干净，若视野不清，易致判断失误、误伤等发生。
1.5 技术熟练，操作规范肿瘤首次手术的成败关系到术后生存质量一与生存时间，所以要求由训练有素的医师实施手术。当遇有外科、泌尿科问题应与相应科室医师合作，避免盲目操作造成不良后果。对高难度手术应有责任心和坚韧不拔的精神，操作卜应轻柔，切忌挤压肿瘤，准确分离，又防止肿瘤残留或误伤周围脏器。开腹探查结合术前相关资料全面考虑，按各种妇科肿瘤循证医学的诊治规范采取不同的术式和切除范围，操作时保护创面，避免肿瘤破裂，尽量不作肿瘤穿刺，完整切除，手术结束应冲洗创面，恶性肿性手术、姑息性手术和根治性手术的原则。瘤者可考虑放置适量抗癌药物、
2 重视妇科肿瘤病理学和细胞学
    细胞学和病理学对妇科肿瘤的诊断、治疗方案的制定以及预后有着十分重要的意义。妇产科医师尤其是妇科肿瘤医师均应了解细胞学和病理学的知识、诊断报告的意义、临床分期、细胞分级，对患者的下一步处理方法，防止治疗不足或过度，造成延误诊治或造成创伤和影响生存质量医生应知晓宫颈细胞学ores系统、阴道镜诊断、宫颈活检、宫颈锥切、宫预电热圈环切术(LEEP)、诊刮子宫、卵巢、外阴、阴道、输卵管等病理报告的名称、意义等〕2003年世界卫生组织将卵巢肿瘤的病理组织学分为130余种，卵巢交界性肿瘤也达30余种之多，这些对临床诊治、处理和决策关系密切，应予重视，防止误诊误治或并发症等产生。术中对冰冻切片也应有正确认识，术前、术后应与患者和(或)家属沟通;冰冻切片对获得确切诊断、决定手术范围和是否保留生育功能等有参考价值或决定意义。冰冻切片的结果与最终切片大多相符，但也可有诊断级别上升或下降的出人，所以临床医师充分了解病史、辅助诊断、影像学等资料，熟悉和掌握开腹后或切除标本的大体病理，对正确临床判
断和减少盲目做冰冻切片也有帮助。
    肿瘤与淋巴结、淋巴系统关系密切淋巴结按其流向顺序分为1 ,2 ,3级，也相当于第1 ,2 ,3屏障，通过屏障越多，越有利阻止炎症和癌在体内扩散和转移日前，许多临床所谓淋巴“清扫”.常报告为取得20一30枚淋巴结，大多取自相应主干动脉的前和外侧淋巴结，其主干动脉内和下侧淋巴结未取得，实际也只能属大部分清扫或大范围取样，而非完整的清扫。标准盆腔淋巴结取样一侧至少取得8枚，双侧则更多。若手术实际未包括骼总、骼外和闭孔淋巴结者，因未查出淋巴结转移或日后复发均有可能;若少于上述部位或淋巴结数目不足，实际均如同淋巴结活检，而非淋
巴结清扫术。真淋巴结清扫有技术难度，也易有损伤、大出血等并发症风险，即使通过各种术前淋巴造影技术，也难于做到真正的淋巴结清扫，所以有些病例术后复发或追加放疗等也有其依据
    有关前哨淋巴结也受临床重视。前哨淋巴结系最早发生肿瘤转移的第一站淋巴结，是肿瘤转移的有效屏障，可暂时阻止肿瘤在淋巴道的进一步扩散。理论上讲，前哨淋巴结的病理特征直接反映整个淋巴结区域的病理特征，对前哨淋巴结结果阴性的病例，可仅以前哨淋巴结活检术取代传统淋巴结清扫术，从而缩小手术范围，减少并发症二前哨淋巴结检测主要采用活性染料和核素定位法，主要集中在闭孔、骼内、骼外和宫旁淋巴结。

3 妇科肿瘤患者生殖健康和生存质量
    以往对肿瘤的治疗均以切除肿瘤，防止和减少复发为目的，}主以延长生命时间作为评估治疗效果的经典指标。现今又提出生存质量问题。实际生存质量应直接来源于患者的体验，而非医护人员或其他人。生存质量的衡量标准包括:(1)身体状况，包括肿瘤是否存在、形休状况及有无症状(2)功能状况，包括活动能力、自我照顾能力、认知能力、思维、记忆、注意力、性功能及生育功能t(3)心理状态，如幸福、有希望、被爱、轻松或代郁焦虑等、(4)家庭、社会、经济状况，休息、娱乐、社会对炳愈者提供就业机会、医疗费用来源等。上述问题对妇科肿瘤患者婚姻、孕育、卵巢内分泌功能、性等问题也尤为关注。除按肿瘤原则处理外，还应人性化、个体化，考虑生殖健康、内分泌功能、婚育和性功能等问题。为此，临床上也有保留卵巢功能、生育功能、性功能等多种措施，如卵巢移位和(或)移植术，保留子
宫、阴道延长术，外阴保留术，妇科肿瘤的激素治疗(HT，以往均称HRT)等，也有针对盆腹腔粘连的措施，减少肠梗阻、排尿困难和凄的改道术，减少癌症疼痛的三级止痛法等、妇科肿瘤患者的性教育、性指导等为患者解除疼痛和思想顾虑.提高她们的生存质量有所裨益。
4 提高非妇科肿瘤医师处理妇科肿瘤的水平
    日前在我国专科医师制度尚不健全，日常诊断中妇科肿瘤的处理，绝大部分仍有妇产科医师处理，由于缺乏对妇科肿瘤及其相关学科知识的掌握，所以在处理妇科肿瘤中不尽人意的事件也不可避免的发生。妇科肿瘤的误诊、误治，过度治疗或治疗不足，术中、术后相关并发症的出现，给患者造成创伤，影响生存质量也可见。例如产科医师在剖宫产时不常规检查双侧卵巢，致卵巢肿瘤漏诊;或剖宫产时
发现卵巢增大即认为是肿瘤而将一侧或双侧卵巢切除;剖宫产时发现子宫肌瘤的处理不恰当;卵巢交界性肿瘤的过度扩大手术范围;对儿童或青少年妇科恶性肿瘤常规作根治术;宫颈L,EEY手术的扩大等均可遇到。这些都提示有关医师对妇科肿瘤诊治原则等知识欠缺，也未能按实际情况与妇科肿瘤医师合作，造成诊疗欠佳或医源性扩散或并发症增多，所以，在未完全和正式实行专科医师制度之前，妇产科医师对妇科肿瘤知识仍需加强学习，以利正确处理。
    综上所述，妇科肿瘤的诊治应遵循循证医学证据，规范治疗原则，以达到顶期效果因此，知识更新、理论结合实际显得十分重要〔在日益复杂的现代肿瘤诊治时代，多学科讨论、会诊、制定合理治疗方案，可减少一部分过度或不适合的治疗，对减少并发症，提高生存率和生存质量，减少医疗纠纷等均有益。