宫颈癌术后尿潴留的防治

宫颈癌术后尿潴留原因及预防   

    宫颈癌病人常规行子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术,术后均有不同程度的膀胱功能障碍,导致术后尿潴留,其发生率达50%。术后尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能自行排出,或者是不能有效自行排空膀胱而残余尿量大于100ｍＬ,是宫颈癌术后常见并发症,它可导致膀胱过度膨胀和永久的逼尿肌损伤,而通过留置尿管预防尿潴留,会给病人带来痛苦和不便,增加尿路感染的机会,且可延长住院日,增加病人费用。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

一、宫颈癌术后并发尿潴留的原因

    1　护理操作不当及置管时间过长　宫颈癌手术前均需留置尿管,少数病人由于插尿管损伤尿道或尿管粗细不合适而引起尿道黏膜水肿致排尿困难。宫颈癌术后常需留置尿管7ｄ～10ｄ。长期留置尿管,膀胱内没有一定尿液充盈,使膀胱肌的收缩与放松功能受到抑制,造成膀胱麻痹,导致尿潴留。尿潴留势必延长导尿管安放的时间,有可能引起尿路感染,感染又可加重排尿障碍,从而造成恶性循环。

    2　受手术范围影响　宫颈癌术后出现尿潴留与手术范围有关。宫颈癌根治术中游离输尿管时将膀胱及输尿管下段的神经部分切除,或进出膀胱及尿道的副交感、交感神经随同宫旁组织、主韧带及盆腔淋巴结一并切除,使膀胱传入及传出神经纤维受损,导致术后膀胱功能障碍。同时由于切除子宫、主韧带、宫骶韧带、膀胱子宫韧带及宫旁组织,膀胱后方空虚,失去支撑,呈后倾状态,膀胱的正常位置发生了明显改变;加之肿瘤病变使膀胱感觉功能降低引起膀胱过度充盈,使膀胱逼尿肌纤维过度牵拉甚至断裂;由于手术切除,宫底组织及阴道上段较前明显薄弱,因而是引起排尿困难、残余尿增多、尿潴留发生的主要因素。个别病人因盆腔淋巴囊肿的形成,也可导致顽固性的尿潴留,严重影响病人术后的康复。

    3　麻醉因素对排尿反射影响　腰麻、硬膜外麻醉后,麻醉药品对会阴部、盆腔神经都有麻醉作用,阻断了排尿反射初级中枢,使腹肌、膈肌等收缩力减弱,干扰生理性排尿功能,增加尿潴留发生;麻醉越深,时间越长,发生尿潴留的可能性就越大。

    4　药物对排尿的抑制作用　术前应用β受体阻滞剂可明显增加术后尿潴留,术后应用Ｍ胆碱受体阻断药会引起排尿困难或尿潴留;术后使用自控镇痛也常发生尿潴留。因自控镇痛泵(ＰＣＡ)所使用的药物主要是吗啡,吗啡可增加输尿管平滑肌张力,并使膀胱括约肌处于收缩状态,在麻醉的基础上加强了抑制中枢神经系统的作用,进一步降低了神经反射,干扰生理性排尿功能,从而增加了尿潴留的发生。

5　心理因素　术后病人精神紧张,伤口疼痛抑制交感神经使膀胱括约肌反射性痉挛,逼尿肌松弛无力,而致排尿困难,由于术后排尿姿势的改变,病人害羞或不习惯,或因惧怕疼痛及切口裂开而不敢用力排尿,也会引起尿潴留。

二、宫颈癌术后尿潴留的预防

    1　加强心理护理　术前加强宣教,做好解释工作,解除病人的紧张、恐惧心理,安慰病人,使其树立信心,特别是对哪些疼痛敏感的病人要鼓励其自解小便,让病人认识到尿潴留的危害,如导尿容易引起尿道损伤、泌尿系统感染等,耐心做好家属的工作,使他们协助病人早期下床活动,尽早自行排尿,预防尿潴留发生。

    2　正确评估　术后正确评估病人膀胱储尿量,及时督促病人排尿,是预防尿潴留的重要措施。

    3　有效的膀胱功能训练　钟小蓉采取个体化放尿对膀胱功能进行训练,使第1次排尿顺利达100%。庄秋英等个体化排尿训练主要通过不同体位的尿道、阴道、肛门括约肌、腹壁肌肉的舒缩锻炼等方法来进行膀胱功能训练并采用Ｂ超进行残余尿测定,结果说明,个体化排尿训练可预防和减少宫颈癌术后尿潴留的发生。胡艳飞等通过盆底肌肉训练、腹肌锻炼、Ｖａｌｓａｌｖａ屏气法和Ｃｒｅｄｅ手压法等护理干预来预防子宫广泛切除术后尿潴留的发生,取得良好的效果。说明有效的膀胱功能训练可降低术后尿潴留的发生。但是要使病人掌握膀胱功能的训练的方法及重要性,需要护士做大量的宣教工作。

    4　拔管　钟小蓉认为,留置尿管病人膀胱充盈时拔管比膀胱空虚时拔管优越,排尿成功率高,自然排尿率高达97.46%,故膀胱充盈为拔管的最佳时机,能有效的预防术后尿潴留。庄秋英等认为,拔出尿管前予5%碳酸氢钠加庆大霉素8×104Ｕ行膀胱灌注,温度36℃～37℃,半小时滴完即拔除尿管,病人有尿意即刻排尿,排尿时在痰盂内放入少许热水进行排尿,可以减少尿潴留的发生。曹鸿敏等报道拔尿管前3ｄ用1%的普鲁卡因溶液100ｍＬ行膀胱灌注,有利于膀胱功能的恢复,减少尿潴留的发生。张佩君等报告,留置尿管拔出前注入红汞能预防宫颈癌术后尿潴留的发生。汞离子具有收敛作用,不被重吸收,使膀胱内逼尿肌收缩,解除尿道括约肌水肿,促进排尿。因此,掌握好拔尿管时机及拔管前处理能有效地预防尿潴留的发生,但要严格执行无菌操作,预防感染发生。

    5　综合康复护理　时彩丽指出:宫颈癌术后综合康复护理有利于膀胱功能的恢复,减少尿潴留发生。该方法中提到膀胱冲洗,但有文献报道,留置导尿管一般不主张进行膀胱冲洗,更不主张用具有抗菌能力的药物冲洗膀胱,避免产生耐药菌株而引发感染。若尿液中出现血块、脓液或黏膜碎片堵塞尿管则必须行膀胱冲洗。是否行膀胱冲洗,对于膀胱功能的恢复效果如何,有待于我们今后的研究。

三、宫颈癌术后尿潴留的护理对策

    1　膀胱挤压排尿法　黄扬云等报告,采用膀胱挤压法来解除尿潴留总有效率达96%。该方法主要是借助外力作用,增加腹压、膀胱内压,刺激逼尿肌收缩,引起内括约肌弛缓,使尿液排出;而尿液对尿道的刺激又可进一步反射性增强排尿中枢的活动,促进自主排尿的恢复。因此,能有效地解除尿潴留。但是,膀胱高度膨胀时不能使用此方法,以防膀胱破裂。同时要掌握好挤压的力度,避免过度挤压所造成不良后果。

    2　排便诱导排尿法　张秋兰等对86例行椎管麻醉术后尿潴留病人用开塞露刺激排便法诱导排尿,有效率达95.8%。由于肛门括约肌与膀胱括约肌具有内在的协同作用,即排便腹压增加肛门括约肌松弛,膀胱括约肌也松弛,尿液即可随之排出体外。但是操作时动作要轻,避免插入时引起肛门疼痛,刺破皮肤引起出血或肠穿孔。

    3　物理疗法　沈佩芳对200例术后尿潴留病人进行热滚动按摩疗法,总有效率达98%。该法有利于促使膀胱和尿道消肿,反射性刺激膀胱逼尿肌收缩,以促进排尿。黄丽君等用自行设计的低压电热腹带温热腰腹部,同时辅以中药外敷治疗术后尿潴留,有效率达70%。低温电热腹带在持续温热效应作用下,能使腹部、膀胱区局部血液循环加快,尿道括约肌松弛,反射性刺激膀胱逼尿肌收缩,促进排尿。物理疗法操作简便,病人无任何痛苦,易被接受,见效快,无副反应;对于切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、心理紧张等原因引起的术后尿潴留配合心理护理效果明显。因此可作为解除宫颈癌术后尿潴留的首选干预措施。

    4　中医疗法　中医疗法在治疗宫颈癌术后尿潴留方面也有很大的发展。如张红建等研究了针灸对子宫颈癌术后神经损伤性膀胱障碍恢复的作用,进行了动物实验研究及临床治疗观察,说明针灸可增加膀胱的兴奋性和紧张性,提高膀胱逼尿肌的收缩力;可增加盆神经的放电频率、兴奋性和传导性,对神经的再生可能起到一定的促进作用。提示,针灸对改善子宫颈癌术后尿潴留有明显疗效。朱春秀等用隔姜灸治疗术后尿潴留病人总有效率达100%。王海燕等用食盐500ｇ,加生葱250ｇ炒热外敷治疗尿潴留取得一定的疗效。中医针灸、穴位疗法具有疗效显著、无副反应的特点,对于全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制、手术损伤神经、切口疼痛引起的术后尿潴留效果好。但对于临床护理工作者而言,针灸、穴位疗法的掌握具有定位、下针等方面的难度。

    5 导尿　如果以上方法均无明显疗效,经检查膀胱充盈较重或持续超过12ｈ,则应及时导尿。但置入尿管后,切不可一次排空膀胱,以防腹压突然下降发生膀胱大出血。综上所述,尿潴留是宫颈癌术后最常见的并发症,发生率高。因此,做好宫颈癌术后尿潴留的护理非常重要。作为护士应充分地了解宫颈癌术后尿潴留的原因、预防及护理对策方能更好地为病人服务,减轻病人的痛苦,提高其生活质量。近年来,对宫颈癌术后尿潴留的护理有了许多新的研究进展,护士应充分掌握新的进展情况,以便更好地提高护理质量,为病人提供及时、有效的优质服务。 指导患者提升与收缩骨盆底肌肉,尽可能坚持10ｓ,然后放松4ｓ,重复进行,每次坚持5ｍｉｎ,并配合耐力练习和速度练习,加强括约肌功能对膀胱、尿道提供支持。