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- 妇科恶性肿瘤手术脏器损伤的预防与处理
- 作者:陈慧敏|发布时间:2009-12-12|浏览量:333次
妇科恶性肿瘤手术脏器损伤的预防与处理
梁志清
摘要:妇科恶性肿瘤手术可出现膀耽损伤、输尿管
损伤及胃肠道损伤等并发症该又从上述脏器损
伤的原因、特.氛及防范入手,探讨了相应的处理方黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
法及策略
关键词:妇科恶性种瘤;手术治疗;膀耽损伤;输尿
管损伤;胃肠道损伤
中图分类号:R71文献标志码;l:
Abstract;Bladdrr injury,ureteral injury
on the reason.(haracteristios andpuffer will ftrc
pmvention of a-tl1el)cbove organmethod and
Keywords ;injury.
summariio<1.gynecologic
treatment; bladder injury;urcteral injury;gastroin-
testinal injury
瘤的首要选择,妇科肿瘤的广泛全子宫切除术及盆腔淋
巴清扫术、卵巢癌细胞减灭和二次细胞减灭术是冶疗妇科
肿瘤的经典手术方式,也是操作难度最大的手术,由于手
术范围大,特别是在腹腔镜下操作不熟练时容易出现脏器
损伤并发症。
1膀胱损伤
l.损伤原因、特点及防范在行妇科恶性肿瘤收术时,
下列情况下容易损伤膀胱,(2)二次或多次开腹手术时,
膀胱移位或形成斑痕性粘连,在切开腹膜或下推膀胱反折时可
因分离界限错误常易导致膀胱损伤。(2)晚期侵犯膀胱区
域腹膜的卵巢癌,因膀胱变位或肿瘤浸润,在切除病灶或分离
子宫膀胱间隙时易损伤膀胱顶部及底部。(3)曾经行子
宫下段刘宫产手术的患者,山千瘫痕粘连和结构不清楚,容
易在分离膀胱阴道间隙时致膀胱三角区损伤。(4)曾经行
术前放疗的晚期子宫颈癌患者,由于放疗的作用致膀胱阴
道间隙组织致密粘连,分离困难,且易出血,处理时易致膀
胱损伤(5)对于既往行全子宫或次全子宫切除术的患
者因为局部组织、结构发生改变不易找准膀胱与阴道间
的问隙.加[前次于术后的瘫痕致密,同样在分离膀胱阴道
间隙时,会发生膀胱损伤)(6)在行腹腔镜手术时,由于采
用电刀.如果使用不当或发生意外也可以导致膀胱顶部的
灼伤。(7)在行阴式广泛子宫或全子宫切除术时,由于分
离阴道和膀胧间隙层次不清,也易导致膀胧损伤。(8)另
外.导尿管引流不畅致膀胱充盈、扩张,壁变薄,容易发生
膀胱损伤此外,局部解剖不熟悉、经验不足、手术操作不
熟练、发生大出血慌乱钳夹止血易损伤膀胱。在缝合
残端组织与膀胱接近时,缝针易刺破膀胧或缝扎膀胱壁也
可导致膀胱损伤。
以及切断膀胱子宫颈韧带对于子官颈癌手术治疗时,一
般情况下采用锐性分离,可用电剪刀或超声刀贴近子宫颈
前面及阴道前方将粘连组织剪断,游离膀胧于子宫颈外口
约3 -4cm游离膀胱时,必须找准膀胱子宫颈之间的间
隙,在此问隙内分离一般不会损伤膀胱,如分离不在此间隙
则容易导致膀肤的损伤,特别是有剖宫产史的患者。另外
除了在间隙内进行分离外,还要分清膀胱后壁的解剖,切断
膀胱子宫须及膀胱阴道之间的组织时,应小心进行,特别遇
到有粘连致密时,不得强行剥离,否则将撕破膀胱。
1. 2处理方法及策略膀胱损伤的处理原则:(1)留置导
尿管,充分引流(2)修复膀胱壁缺损。(3)膀胱周围及
其他尿外渗部位充分引流_
补术,般用3-0的vicryl线分两层缝合。根据损伤区域
不同采用不同的手术方式,如损伤区域位于输尿管周围,则
需要行膀恍修补的同时,顶防输尿管狭窄,必要时行输尿管
膀胱植人术,并放置输尿管支架
以减少并发症的发生。确定为膀胱损伤或造影时仅有少量
尿外渗、症状较轻者,可采川非手术治疗。导尿管持续引
流7一1O天,并保持通畅,破裂可自愈。膀胱损伤伴有尿外
渗,病情严重者,应尽一早施行手术,手术方式可以采用开
腹和腹腔镜手术,若发生膀胱颈撕裂,必须用3-0可吸
收线准确修复,以免术后发生尿失禁损伤部位难以查找时,
可以通过膀胱镜进行检查,必要时应通过导尿管注人
亚甲蓝液查找,找到后予以修补。若损伤部位周围粘连严
重,修补损伤裂孔可能导致其周围器官的损伤时,可打开
膀胧进行修补。探查时应充分引流膀胱周围、腹腔尿液,
术后使用足量抗生素预防并控制感染。术中根据损伤周围
情况及修补情况,酌情行耻骨上膀胱造瘘术
织情况和术者熟练程度选择。瘘孔位置较低,瘘孔较小,
组织较软,宜行经阴道膀胱阴道瘘修补术;瘘孔位置较
高,瘘孔偏大,宜行经腹或腹腔镜膀胱修补术;对于损伤
部位周围组织关系复杂,粘连紧密分离困难时,宜行经膀胱
的修补术。术中应特别注意瘘孔与输尿管开口的关系,切
勿损伤。修补时要求分离出正常膀胱粘膜、肌层及其瘘孔
周围正常组织,剪除瘘孔周围炎性组织,用可吸收线逐层
缝合,修补后留置导尿管,注水观察有无外漏。术后抗感
染治疗2周左右,避免进行使腹压增加的活动,禁止性生
活半年,同时加用雌激素类制剂,以促进粘膜的生长愈合。
有时疹孔虽小,但周围组织坏死、瘫痕形成,或难以分离
出正常膀胱粘膜、肌层及其瘘孔周围正常组织,是修补失
败的重要原因。
2输尿管损伤
2. 1损伤原因、特点及防范妇科恶性肿瘤手术造成输尿
管损伤,其原因主要有:(1)输尿管受盆腔肿瘤推移变位、
肿瘤浸润或炎症粘连导致解剖关系不清,尤其是子宫颈残
端和阴道残端癌患者往往因前次手术瘫痕导致合井输尿管
子宫下段中线移位,更易造成损伤。(2)子宫颈癌患者放
疗后,导致局部组织炎症反应和纤维化,在分离处理膀胧子
宫颈韧带时,因解剖结构改变,而易致输尿管损伤。(3)合
并子宫颈肌瘤的患者,子宫下段膨大其边缘接近输尿管,
手术易损伤输尿管。(4)术中发生大出血等意外时盲目钳
夹或缝扎止血时易损伤输尿管。(5)术中大段游离输尿
管,损伤了输尿管的鞘膜,引起输尿管缺血坏死而形成矮
管或手术剥离时损伤输尿管的神经,使输尿管蠕动无力,
管腔扩张,内压增大导致缺血而形成尿凄。(6)热损伤,
腹腔镜手术中常采用电凝、电切割方法处理血管及组织,
为了防止电凝不彻底导致的切割出血,术者常行电凝时间
过长或采用功率过大,热能传导可引起输尿管血供的损
伤,导致输尿管损伤。(7)输尿管重复畸形,该类患者由于
手术者的疏忽而导致其中一条输尿管的损伤,易发生在骸
总动脉的表面,结扎卵巢血管时被误扎
表现和特点。(1)直接损伤:其原因是在手术时直接损伤
引起,包括剪断、误扎、电灼伤等。在处理骨盆漏斗韧带及
分离子宫颈段之输尿管时最容易损伤在分离输尿管隧道
时,极易出血,而镜下止血又十分困难,当镜下用超声刀、电
刀止血时,特别是用单极电凝止血时,往往会误伤输尿管。
(2)间接性损伤:即输尿管痊,多为输尿管系膜的营养血管损伤或超声刀、
双极或单极电凝误灼输尿管所致,多在术后
3 --20d出现,是严重的并发症,虽然有的屡孔可自行愈合,
但大多数需要再次手术处理因此,避免盲目钳夫,不要过
度游离输尿管,以免损伤其营养血管
2. 2处理力法及策略
2. 2. 1时机的选择患者全身情况危重、休克、脱水、失血
严重或合并有其他重要脏器创伤时,应先改善全身情况及
优先处理重要器官的创伤,再根据情况处理输尿管损伤。
手术中发生并及时发现的输尿管损伤立即进行处理是损伤
修复的最佳时机,此时损伤组织尚无水肿或粘连,手术修
复简单易行,术后恢复良好,并发症亦少对手术中未能
及时发现,术后72h内及时发现并明确诊断的输尿管损
伤,应立即处理。对延迟发现或发生的输尿管损伤,若超
过3d,一般认为不宜立即修复,因为尿外渗引起局部组
织充血、水肿及炎症反应,输尿管及周围组织的修复能力
差,手术成功的机会减小但最近有文献报道手术后2 .- 3
周内发现的输尿管损伤.采用早期手术治疗,也能获得满意
的结果。因此认为,输尿管损伤的诊断明确,其处理宜早期
进行,一般采用输尿管膀胧植人术,其成功率较高,这样可
以减轻病人的心理负担,同时也可以降低医生的压力,易于
医疗纠纷的解决
2. 2. 2处理方法根据输尿管损伤的类型、部位、缺损范
围、损伤时间长短、患者全身情况及肾功能情况选择不同的
处理方法,目前尚无统一的治疗标准和策略。(1)输尿管
支架引流术:对于输尿管挫伤或术后早期发现的输尿管损
伤,若输尿管的完整性未被破坏或屡口较小,且血供良好
者,首选经输尿管镜逆行插管,留置双J管引流即可;对于
单侧输尿管结扎者,可解除结扎线,行双J管插管引流术。
(2)输尿管修补或吻合:适合于手术中发现和早期(72h)获
得诊断的患者。若输尿管部分断裂或完全断裂,但无明显
缺损者,行修补或端端吻合术,内置双J管引流。(3)输
尿管膀肤吻合或植人术:适合于发现较晚(超过72 h)的
输尿管损伤患者,此时若有肾积水,主张行经皮肾穿刺造
口引流术,无肾积水者,定期严密随访观察,3个月后再行
输尿管膀胧植人手术。若损伤部位距输尿管膀眺开口5
cm以内的输尿管损伤可考虑输尿管膀胧吻合或植人术术,
对缺损或病变段在5一9cm的患者,采用输尿管膀胧瓣
( Boari膀胧瓣)吻合术,对十缺损或病变段较长者,也可
采用膀肤腰大肌悬吊输尿管膀胧吻合术二(4)回肠代输尿
管术:适合于输尿管缺损段太长,无法行输尿管膀胧吻合
术者,也可行回肠代输尿管术
2. 2. 3手术中注意事项在行输尿管吻合、膀胧植入或回
肠代替手术时,要对输尿管的损伤段彻底扩创,直至输尿
管两端有明显渗血为止,以防止因局部组织缺血、失活而
导致吻合口破裂,同时应注意不能过多破坏输尿管鞘及周
围组织;修复及吻合输尿管应在无张力的情况下进行。对
梗阻时间长,患肾功能丧失而对侧肾功能良好者可行患侧
肾切除术
3胃肠道损伤
3. 1损伤原因、特点及防范胃肠道损伤是妇科恶性肿瘤
手术少见但严重的并发症之一)特别是小肠的电凝和小裂
日的损伤由于很难在术中及时发现,因而具有较高的病死
率。因此,应时刻警惕并发症的发生:
癌等均为高危因素(严重粘连:既往盆腹腔手术史,致
使盆腹腔严重粘连,大网膜或肠管粘连,盆腹腔脏器正常位
置改变,由于粘连分离中解剖关系错乱,组织层次显示不
清,从而增加了进腹和手术器官暴露的困难,易在手术操作
中误伤邻近器官行腹胶镜手术时易增加气腹针及第一套
管针穿刺所致的肠道损伤〔(2)晚期卵巢癌,由于病变广
泛使盆腔严重粘连,甚至侵犯直肠前壁,在分离子宫与肠管
致密粘连的过程中,创面弥漫性出血,子宫与肠管之间解剖
层次显示不清,在锐性分离粘连时特别容易损伤直肠前壁;
同样在晚期卵巢癌,腹腔内广泛转移,行细胞减灭术时,由
于结构不清,可造成胃一小肠一大肠的损伤(3) IIb期以
上的子宫颈癌或子宫内膜癌,侵犯骸韧带,在切除时,易致
直肠损伤。以上机械性损伤多可于术中发现并进行处理。
(4)使用电刀可以导致电热性肠道损伤,主要为电传导以
及热传导引起的损伤在腹腔镜手术中如果手术器械表面
有破损,绝缘层破坏或是负极板有破损,术中有可能漏电,
引起接触部位的损伤。由于局部肠管坏死组织脱落致肠穿
孔破裂症状出现的时问不等,电热性肠道损伤术中不易发
现,术后数天或数周出现急腹症及肠楼始被确认。此外,电
损伤坏死组织与正常组织边界的不确定,也给手术修补造
成困难,故应特别加以注意
腔镜手术,在穿刺过程中若发现有肠内容物溢出或置人腹
腔镜后见肠茹膜,均应授时诊断为肠道损伤并进行处理。
如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂有活跃出血或逐渐增
大的血肿,术中应探杏整段小肠是否有他处损伤。而电热
损伤,一般不易在手术中发现如术中发现肠管有被电凝
的迹象,可以行预防性的修补或浆肌层包埋加固。
3. 2处理方法及策略对十胃及小肠损伤,无论是手术中
或手术后发现(除十二指肠外),均可采用修补、切除吻合
的方法进行处理,一般采用缝合法,不需要吻合器。对于在
腹腔镜下手术发生的损伤也可以采用同样的方法进行处
理,如在行肠吻合困难时,应扩大10 mm穿刺孔,拉出破损
段小肠,全层加浆肌层包埋两层缝合修补〔对于手术中发
现的乙状结肠与直肠损伤,其修补如同小肠损伤一样,浆肌
层损伤可以采用3-0的可吸收线“8”字缝合2 -3针即可。
全层破裂损伤、勃膜外翻者,可以行全层内翻缝合加浆肌层
包埋两层缝合修补〔一般不需要结肠造疹术中及时诊断
肠道损伤,腹腔镜下或中转开放缝合可能会造成手术时间
的延长,但这是极为次要的,却能大大减轻严重并发症的后
果.
带来非常被动的甚至是危险的局面肠道的穿刺性损伤的
诊断一般易延误,特别是电热损伤,其出现症状的时间可以
延误到手术后z一3周)无论是小肠还是大肠损伤,手术后
均可出现严重的腹膜刺激症状二一般通过症状和体征进行
诊断。手术后发现的肠道损伤,可以根据损伤的部位、范
围、腹腔污染程度、炎症粘连状况,以及患者的年龄和一般
情况进行处理方式及策略的选择
术难度加大。对于小肠损伤:一旦诊断考虑有肠损伤
或坏死,应立即行开腹探查,对于绝大多数小肠损伤都可以
在修剪创面坏死组织后,直接缝合全层并浆肌层包埋即可
只有极少部分小肠大范围损伤或相近的多处损伤破裂、局
部污秽不堪情况下,可能需要做部分肠切除、肠吻合术。
(2)结肠和高位直肠损伤:乙状结肠或直肠上段损伤的破
裂穿孔,腹腔内会有大量粪便样液体,腹腔污染都比较重。
对于较小(< 2 cm)的创口,在彻底冲洗腹腔后,修剪创面,
一次修补缝合即可,不必做造屡。如创口 > 2 cm或创面超
过肠周半周者,如果发现较甲.、腹腔污染不严重者,也可一
次修补缝合,或彻底游离破裂段肠管做吻合,不必做造瘘。
(3)若诊断过晚、创面过人、腹腔污染重、患者一般情况差,
则不宜勉强单纯行肠修补或吻合,可在修补缝合或吻合后,
加做横结肠造凄术,二期回纳结肠疹日(4)直肠阴道瘘
的处理,早期发现且位置较高者,同时全身情况良好、年轻
的患者,可以行矮口切除修补术,往往会取得较好的结果。
如果损伤位置较低,且病人情况差者,应该采用横结肠或乙
状结肠单腔造痊转流,彻底断流下方的横结肠、降结肠和直
肠,让直肠阴道瘘口完全休息,避免双腔造口转流不彻底的
弊端。3 -6个月后二期瘘口修补井结肠造口还纳腹腔。
作规程进行,首先恢复正常的解剖结构,同时在使用电设备
时,不要损伤临近器官,以最大限度减少并发症的发生。
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