卵巢交界性肿瘤的诊治进展

作者单位:610041成都,四川大学华西第二医院妇产科
通讯作者刘辉(Email:[e-mail])

梁?琳　综述　刘辉　审校
　　卵巢交界性肿瘤(borderlineovariantumors,BOTs)作为肿瘤的一种独立病理学类型,已确立30余年。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
BOTs具有某些恶性肿瘤的生物学行为,无肿瘤细胞间质浸润,但可发生转移、复发,甚至导致死亡。BOTs会增
加二次肿瘤,尤其是结肠、直肠癌的风险[1]。BOTs的生物学行为明显不同于卵巢癌,目前对其早期诊断、保守性
治疗及辅助化疗等尚存争议。近年来,随着对BOTs分子生物学方面研究的深入,对其发病及进展机制有了进一
步的认识,在诊断及治疗方面也有较大突破,现就BOTs的诊治进展,综述如下。
1　发病率与临床症状
BOTs的发病率占全部卵巢肿瘤发病率的10%~20%,占卵巢上皮性肿瘤的10%~15%。BOTs患者的平
均发病年龄为40岁,发病率最高的年龄段为30~50岁[2]。BOTs的临床最常见症状为腹痛、腹胀、腹围增大及腹
部肿块。多数病例确诊时为Ⅰ期BOTs。
2　诊断
2.1　病理学诊断
目前术前诊断BOTs仍无特异方法,需根据临床症状、肿瘤标记物及影像学综合判断。血清CA125对诊断
BOTs是非特异性的,且与浆液性BOTs关系更密切,而血清CA199和CEA与黏液性BOTs相关[3]。当经阴道超
声检查发现卵巢囊性肿物内出现乳头状突起、实性区或密集房隔、房隔增厚时,应警惕BOTs的可能,如联合多普
勒血流频谱检测肿瘤阻力指数<0?50时,更有助于BOTs的术前诊断[4]。BOTs确诊有赖于术后病理学检查,
术中快速冰冻切片检查亦有一定帮助。病理学检查对确诊BOTs的准确性较良性和恶性肿瘤低得多,确诊黏液
性BOTs的准确性,明显低于浆液性BOTs[5]。世界卫生组织(WHO)关于BOTs的病理学诊断标准为:①上皮
复层>4层;②每个高倍视野中有丝分裂细胞数≤4个;③细胞核轻度不典型增生;④细胞核与细胞质的比率
增加;⑤上皮乳头和假乳头轻度分支至复杂分支;⑥上皮出芽样突起和细胞脱落进入腺腔;⑦无间质侵犯。
2.2　生物学诊断
根据2003年8月在Bethesda召开的关于BOTs的专家论证会议上达成的主要观点[6],并结合近年来的研
究进展和临床病理学经验认为,BOTs为低度恶性肿瘤,一般不通过转移,而是通过种植在盆腔内扩散,若种植是
浸润的,则预后将发生变化。局部浸润使BOTs的诊断改变为癌,使种植变为转移;当BOTs伴远处浸润时,仍然
是BOTs[7]。
2.3　诊断的共识与争议
目前的资料尚不足以提供定量的BOTs诊断标准以区分轻微灶性增生的囊腺瘤与早期BOTs。如果疑似灶
性BOTs的面积<卵巢总面积的10%,应归为囊腺瘤,并注明病灶面积;肿瘤最大直径为10cm以下BOTs的病
理学检查,必须至少每厘米做1张切片;对于更大的BOTs(除外壁光滑的囊性灶),则应每厘米做2张切片,并特
别注意乳头密集区、实心区、出血坏死边缘、瘤体表面的粗糙部分等。对BOTs大体观察(巨检)的描述,应包括内
囊性或外生性生长类型及是否有包囊破裂;对于多囊BOTs应仔细检查,并切开所有囊性部位谨慎取材;肉眼观
察呈阴性的大网膜BOTs标本,应广泛取材;采取保守性治疗,并高度怀疑BOTs患者的术中快速冰冻切片,需由
有经验病理学专家阅片确诊[8]。
2.4　复发卵巢交界性肿瘤诊断
　　目前,尚无法确定BOTs的复发瘤与原发瘤之间的关系。同样,对于同时发生的BOTs或卵巢外种植,或原发BOTs和之后的复发BOTs,也很难区分。此外,对于定义BOTs的种植为浸润或非浸润,目前也面临同样问
题。因此,病理学诊断的重点在于区别BOTs与良性肿瘤、原发性及转移癌。
3　卵巢交界性肿瘤分期
与卵巢癌的手术病理学分期一样,需对BOTs进行完全分期。手术中应对BOTs行多处活检,手术力求去除
所有肉眼可见的BOTs病灶。对Ⅰ期BOTs患者的术中重新分期,仅在肉眼高度怀疑有残余病灶时进行。
4　卵巢交界性肿瘤的手术治疗
BOTs的手术治疗,应参照卵巢癌手术方法进行全面的BOTs手术分期或BOTs肿瘤细胞减灭术,手术范围
应据患者年龄、生育要求及临床分期而定。Ⅰa期BOTs患者中,对年轻有生育要求者,应行患侧附件切除、对侧
卵巢剖视、腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检;对年龄较大,或无生育要求者,或Ⅰb,Ⅰc期者,行全子宫及双
侧附件切除术+大网膜、阑尾切除术。对Ⅲ,Ⅳ期BOTs患者,应施行肿瘤细胞减灭术。对BOTs复发病例,应积
极再次手术切除,常可获得良好预后[9]。
4.1　全面确定分期探查术
对BOTs患者全面确定分期探查术,是近年来提出的新手术观念,目的是对BOTs准确分期,以指导术后治
疗,适用于Ⅰ,Ⅱ期患者。BOTs探查术包括:①腹部足够大的纵切口,以满足腹腔显露和视野,探查上腹脏器和
腹膜后淋巴结;②腹、盆腔全面视诊、触诊探查;③腹腔细胞学检查;④大网膜切除术;⑤全子宫及双侧附件切除
术;⑥仔细的盆腔探查术及活检;⑦盆底及主动脉旁淋巴结清除。
4.2　肿瘤细胞减灭术或大块切除术
肿瘤细胞减灭术或大块切除术的目的是尽最大努力切除BOTs原发灶和转移灶,使残余肿瘤直径<2cm,
甚至完全切除病灶[10]。该术适合较晚期BOTs患者。对肿瘤细胞减灭术所残留灶的BOTs病灶最大直径提出
限制,而对残余肿瘤的结节数目通常未强调(Hosdins等报道认为,残余癌灶>20个时,预后不良)。从现代妇科
肿瘤学观点出发,肿瘤大块切除术可除掉药物耐受细胞集落,并同时减少新的耐药细胞产生。BOTs患者除非一
般情况难以耐受一次大手术,多数病例应进行一次大块肿瘤切除术,术后根据实际情况,采用有效化疗措施消灭
残余肿瘤细胞,可使多数患者达到完全缓解,甚至获得根治的希望。
BOTs淋巴结转移的阳性率低,盆腔淋巴结转移发生率为2.8%,腹主动脉旁淋巴结转移发生率为3?2%。
多数学者不推荐把淋巴结切除或活检作为BOTs术中的常规步骤。
4.3　保守性手术
BOTs的保守性手术主要包括卵巢肿瘤剥除术和患侧附件切除术,部分BOTs患者一并对侧卵巢行楔形切
除术。早期BOTs患者,尤其年轻的BOTs患者(无论生育与否),无不良预后因素时,应考虑保守性手术[11]。
BOTs患者保留对侧卵巢及子宫的适应证为:①年轻,渴望生育;②Ⅰa期;③细胞分化好(G1);④肿瘤光滑、活动;
⑤对侧卵巢外观正常,活检呈阴性;⑥腹腔细胞学检查呈阴性;⑦腹膜多点活检呈阴性;⑧有随诊条件。
目前关注的与BOTs保守性手术相关的几个问题为:①对单侧病灶的BOTs患者,因活检可引起生育力下
降,增加术后粘连等并发症。因此,多数学者认为,除非术中肉眼观察对侧卵巢有可疑病灶,否则不建议常规活
检对侧卵巢组织。②随着保守性手术带来的BOTs复发率增加,研究认为[12~14],患者的存活率不会受影响,理
由是BOTs复发时仍为交界性,易发现,且进展为浸润性癌非常罕见,再次手术切除可取得良好效果。因此,对
BOTs患者采用保守性手术是安全的。③据报道[15,16],20%~45%卵巢浆液性BOTs出现卵巢外腹膜种植,
Zanetta等[17]和Camatte等[18]的研究表明,保守性手术适用于非浸润性腹膜种植BOTs患者,对浸润性腹膜种
植的进展期BOTs患者,则不建议采用。④Chan等[19]根据严密随访得出结论,对于生育年龄,且渴望保留生育
功能的BOTs患者行保守性手术后,自然妊娠率高(32.0%~65?0%)[20]。完成生育后,若患者依从性好,愿意
密切随访,没必要切除保留下来的卵巢。若保守性手术后出现持续不孕,对早期BOTs患者尚可采用促排卵或
使用辅助生殖技术。但有报道认为,卵巢过度刺激或体外受精(in-vitrofertilization,IVF),是卵巢癌发生的诱因。
因此,对BOTs患者行辅助生殖的安全性,目前尚存争议。
4.4　腹腔镜手术
腹腔镜手术是否适于BOTs患者,目前尚有争议。Maneo等[20]认为,病灶直径<5cm的BOTs患者,可考虑行腹腔镜手术。研究认为,腹腔镜下手术,可减少术后粘连等并发症,提高妊娠率,不会增加术后复发的风险。
相反,Fauvet等[21]通过对358例BOTs患者进行多中心回顾性调查发现,腹腔镜下手术,并不会增加妊娠率。
4.5　化疗
多数学者认为,Ⅰ期BOTs患者术后不需辅助化疗,但有下列高危因素又能耐受辅助治疗者,可选择温和化疗方
案行短期化疗。①肿瘤包膜不完整、肿瘤破裂;②腹水及广泛粘连;③DNA为非整倍体;④血清MMP-2,CA125显著
增高者。而对Ⅱ~Ⅳ期BOTs患者行化疗与否,迄今仍存争议。熊员焕等[22]通过对26例BOTs患者辅助化疗的临床
观察后认为,术后给予4~6个疗程的PC方案和PCA方案腹腔内灌注化疗较合适。Morice等[23]综合大量文献对具
卵巢外转移进展期BOTs患者的化疗进行分析认为,化疗仅可作为具有腹膜浸润性种植的进展期BOTs患者的术后
辅助治疗,而对于腹膜非浸润性种植病灶化疗,则不敏感。
5　预后与随访
BOTs恶性程度低、预后好、复发晚。与BOTs复发密切相关的因素包括:临床期别、初次手术类型及残余灶
大小。淋巴结有无转移,与晚期BOTs复发有一定相关性,有淋巴结转移BOTs患者的晚期复发率比无转移者
高,但由于复发瘤经治疗预后较好,故未见淋巴结转移对BOTs患者生存率有影响[24]。与BOTs患者生存相关
的预后因素为复发、组织学类型和手术类型,临床期别被认为与存活率无相关性[25]。Morice等[23]认为,腹膜种
植类型(浸润性种植与非浸润性种植),是BOTs最主要的独立预后因素。研究认为,DNA倍体与BOTs患者预
后有关,二倍体患者的预后优于非整倍体,二倍体多、异倍体少者预后好。
由于BOTs术后有远期复发可能,且多在10年后,因此应严密随访,了解并重视发病的高危因素[26]。及时
发现BOTs的早期复发征象,是卵巢肿瘤治疗的重要环节。
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