全盆底补片悬吊术治疗女性重度盆腔器官脱垂的临床应

　作者单位:350025　南京军区福州总医院妇产科　　【摘要】　目的　分析18例采用ProliftTM系统进行全盆底重建术治疗重度盆底器官脱垂的初步结果,探讨该方法的疗效和安全性。方法　回顾性分析2007年1月~2007年10月我院18例患有POP-Q分期Ⅲ期或Ⅳ 期的生殖器官脱垂患者施行全盆底重建术的效果和并发症情况。结果　手术时间平均78min。术中出血平均250ml。随访1~10个月,治愈17例,好转1例,未见近期并发症。结论　ProliftTM系统全盆底重建术可用于纠正严重盆底器官脱垂,安全可行,但长期疗效有待进一步观察。【关键词】　重度盆底器官脱垂;全盆底重建术;全补片植入物 ClinicalanalysisofproliftTMintreatingfemalepatientswithseveregenitalprolapse SONGYanfeng,WANGFengmei,HEChunni.(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,FuzhouGeneralHospital,NanJingMilitaryAreaCommand, Fuzhou350025,China) 【Abstract】　Objective　ToexploretransvaginalmeshrepairofgenitalprolapseusingtheProliftTMsystem andinvestigateitseffectandsafe.MethodsThecurativeeffectandcomplicationoftransvaginalmeshrepairofgenitalprolapseusingtheProliftTMsystemwasanalyzedretrospectivelyin18womenwithstage3or4genitalpro-lapse.ResultsTheaverageoperationtimewas78minutes.Theaveragebloodlosswas250mL.Allpatientswerefollowedupof1~10months.Seventeenpatientswerecuredand1hadimproved.Nocomplicationwasfoundinshort-termfollow-up.Conclusions ProliftTMsystemmightbeasafeandeffectivetechniquetocorrectseverepelvicorganprolapse. 【Keywords】　severepelvicorganprolapse;reconstructionofwholepelvicfloor;syntheticmeshimplants ChinJClinObstetGynecol,2008,9:6-8 　　伴有或不伴有压力性尿失禁的生殖器脱垂是严重影响妇女尤其是老年妇女健康的一大疾病。据报道每个美国女性进单一尿失禁或盆底器官脱垂手术的终生危险率约为11?1%。但是多数临床研究的结果显示盆腔器官脱垂手术治疗的患者再次手术率很高,Olsen等[1]的研究表明,约有29?2%的患者需要再次手术治疗复发的脱垂。在另外一项5年的前瞻性研究[2]发现,376名患者中有13%的患者在术后71个月需要再次手术,并认为手术失败的主要原因是使用天然组织薄弱,术后疤痕及局部硬化,术后阴道伸展度往往只恢复至术前的50%[3~5]。Whiteside等[3]进行的前瞻性研究表明,接受生殖器脱垂手术治疗的妇女,术后1年随访时有58%复发。尤其术前POP分级为3度或4度的患者术后1年出现脱垂复发的可能性更高。为了提高治愈率,降低术后复发率,2007年1月以来,我们采用美国强生医疗有限公司生产的聚丙烯补片即Prolift系统进行经阴道全盆底重建手术,治疗重度盆底腔器官脱垂患者18例,初步总结报道如下。资料与方法一、临床资料入选患者均为具有严重生殖器官脱垂(POP-Q分期Ⅲ期或Ⅳ期)的患者。年龄51~85岁,其中既往曾行经腹或经阴道全子宫切除术7例。所有患者术前评估包括病史、体格检查、尿液检查,以及脱垂器官还纳后的尿动力学检查。患者取仰卧截石位,分别于静息状态、摒气加压状态下,使用阴道窥镜进行详细检查。手术前阴道每日应用雌三醇霜治疗2周。手术中,除1例51岁患者要求保子宫,7例既往已进行子宫切除者外,10例同时进行了经阴道子宫切除术。术后1、3、6个月进行门诊复查。脱垂复发定义为术后仍出现任何3期或4 期脱垂。基于本研究的目的,术中下尿路或肠道损伤、出血量超过800ml、术后血肿、感染、排尿排便困难、持续疼痛均被认为是主要并发症。二、方法 1?手术材料:采用ProliftTM全盆底修复网片,该网片在前部、中部和后部各具有2根悬吊带(图1),经过定位穿刺导入后分别对患者膀胱、阴道前端和后壁进行悬吊固定,起到修复和重建作用。图1　补片植入物 2?手术方法:手术在腰麻下进行。患者取膀胱截石位,导尿排空膀胱。阴式子宫切除术后,沿前穹隆切口潜行分离膀胱阴道筋膜达耻骨降支后缘。用手指触探以确定ATFP,该筋膜为从耻骨弓后面一直延伸到坐骨棘的坚韧筋膜组织。对应体表6个穿刺切口,前部2个分别位于尿道外口水平线与大腿根部的交界处;中部2个为前部穿刺点外侧1cm再向下2cm处;后部2个为肛门外侧缘3cm再向下3cm处(图2)。通过一特制的弧形穿刺针导入引线,分别将6根吊带引出,延展平铺于膀胱阴道、直肠阴道筋膜之间,并将阴道前、中、后三部分完整托起,补片中间部分对应于阴道顶部。然后缝合阴道切口,在阴道内均匀填塞纱条2d,压迫阴道壁以确保补片贴合。图2　补片植入对应穿刺点结果 18例患者手术平均时间为78min(60~90min)。术中出血量150~450ml,平均250ml。术后住院时间为5~7d,保留尿管时间一般为48h。但3例术前存在逼尿肌减弱的患者,留置导尿管时间延长至5d以上,其中1例术前需持续留置导尿的患者,术后留置导尿2个月后排尿功能恢复。术中未出现盆腔器官穿孔、血管、神经损伤、大出血以及术后排便排尿困难等。术后2例出现轻度压力性尿失禁(咳嗽后发生),其中1例术前即存在,术后无改善。18名患者均进行了术后1、3、6个月的随访。全部患者脱垂均得到纠正,1例保留子宫者屏气时宫颈低至处女膜环,其余17例阴道顶端(C点)均在-7~-9。术后1个月阴道组织弹性好,前壁柔软,后壁切口周围疤痕较僵硬。术后3个月疤痕软化。术后半年2例阴道弹性差,16例柔软,平均长度7~9cm,无阴道狭窄发生。2例有短期腹股沟或臀部疼痛,1个月后消失。无血肿、感染、排尿排便障碍发生,未发现网带侵蚀。讨论对于存在严重盆腔器官脱垂患者,手术一直是主要的治疗手段,尤其是重度脱垂患者,手术往往是唯一有效的治疗方法。近几年由于替代材料上的改进,手术得到很大改进,更趋向微创和功能重建。ProliftTM盆底重建修复系统是2004年报道的盆底修复新技术,采用定位导航性穿刺方法置入大悬吊补片,经闭孔路径使网带穿过前盆腔耻骨宫颈韧带,中盆腔盆筋膜腱弓,经臀肌路径使网带穿过后盆腔骶棘韧带,从而将脱垂的阴道和盆腔器官整个托起,达到损伤结构的解剖性修复。自报道后,国外已有学者对ProliftTM的安全性和有效性进行研究。2007年Fatton等[6]对采用盆底重建修复系统进行治疗的110例3期或4期生殖器官脱垂患者进行多中心研究,结果发现手术后患者恢复迅速,主诉疼痛较少,术后有5名患者出现补片全部暴露,手术失败率为4?7%。2005年国际ICS会议[7]报道的平均随访3?6个月,补片暴露率为11?1%。本研究旨在对该手术在中国女性患者的应用进行评估。根据1~10个月术后随访,18例患者治愈17例,好转1例,治愈率为94?44%。其中采用全盆底补片的17例全部治愈,1例保留子宫者将补片从中部断开成为二片,分别置入阴道前部和后部,该患者阴道脱垂得到纠正,但子宫脱垂仍存在,主要是因为术前存在宫颈过长,术中未做宫颈切除术,术后子宫脱垂未得到完全纠正。术后宫颈位于处女膜缘上1cm。仅有2例(11?1%)患者术后阴道后壁疤痕组织略厚,弹性稍差,其余16例阴道壁柔软,尤其前壁有弹性、无疤痕形成。后壁沿阴道切口有疤痕,弹性较前壁差,但手术后3个月均有所好转。所有的患者均未发生吊带排斥反应。所有的患者自诉尚无性生活。据报道补片暴露、侵蚀、出血和阴道僵硬是手术的主要并发症。根据以往经腹部脱垂治疗术的经验,子宫切除术是发生补片腐蚀的一个危险因素[8,9]。另一方面,根据外科医生的经验[10],采用最小阴道切口,对子宫切除术患者不采用T形切口,不使用电刀小心进行解剖,不在缺血处缝合均为不发生补片腐蚀的保护性因素。除了手术中采用上述经验外,我们认为手术操作技巧对保证手术安全和有效起重要作用。我们的经验是:①术前充分准备,阴道清洗和局部使用雌激素软膏15d以上,增加粘膜血供和厚度,提高清洁度;②分离厚层阴道壁,防止补片外露:在阴道粘膜与膀胱和直肠之间疏松的间隙进行分离,减少出血,保证足够的阴道粘膜厚度,可防止术后补片暴露;③减少创伤,能有效地减少术后阴道僵硬的发生。前壁的分离从前穹隆子宫切除的横切口向上潜行分离,不作正中全长切开;顶端粘膜保留2~3cm不切开,后壁仅做4cm长左右的纵切口,大大减少了阴道的切开和缝合。所以术后多数患者前壁和顶部十分柔软,而后壁切开处疤痕就较明显;④感染是阴道僵硬的重要因素,2例阴道僵硬者均由感染引起。另外要减少血肿,在缝合完成前尽量挤出粘膜下积血,使补片与粘膜更紧密的粘合,均是防止疤痕僵硬的好办法。综上所述,我们认为ProliftTM盆底整体重建术是一种安全有效的治疗方式。目前本研究的对象只有18例,尚未能进行长期的随访,远期效果尚无法评估,我们将继续进行前瞻性随机试验研究并延长随访时间以对改手术的应用进行更好评估。参考文献 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