腹腔镜检查是通过腹腔镜对盆腹腔器官进行直接观察的检查手段, 它的问世可以说给妇科肿瘤的诊断技术带来了一场革命, 它摆脱了过去那样必需通过进行剖腹手术才能明确诊断的传统诊断方式。
腹腔镜检查技术19 世纪首创于欧洲, 1911 年由瑞典医生H.C.Jacobaeus 首次应用于人体; 1929 年由德国胃肠学家Heinz Kalk 首先开始大规模应用于肝胆疾病的诊断; 1934 年美国内科医生John C.Ruddock 首先阐明了腹腔镜与剖腹手术相比有许多优越性, 并且发明了带有电凝功能的手术器械; 1938 年匈牙利的J.Veress 发明了腹腔镜检查必不可少的弹簧针, 使得人工气腹更加容易; 1944 年法国的Raoul Palmer 首次进行了妇科腹腔镜检查, 并且提出将患者置于膀胱截石位更加有利于手术, 首次提出了术中连续腹腔内压力监测的重要性; 1960 年德国的妇科医生Kurst Semm 发明了自动充气泵; 1971 年美国的Jordan M.Phillips 创建了美国腹腔镜协会, 致力于腹腔镜技术的教育和推广; 1982 年电视腹腔镜问世, 并且开辟了腹腔镜诊断及手术的新纪元。
腹腔镜检查技术是在1979 年被介绍到我国, 开辟了利用腹腔镜直示下诊断妇科疾患的新途径, 倍受广大妇产科工作者的青睐, 近年来本技术已经由妇科疾病的诊断发展到治疗。本文的重点在于阐述腹腔镜在妇科肿瘤诊断方面的应用。
一、器械和设备
手术器械及设备是十分关键的硬件部分, 它们是完成手术的先决条件, 多数医疗中心或较正规的医院都有一个或数个腹腔镜诊断和手术的专用手术室, 同时也有利于护理人员的培训及设备的管理和保养。
1. 便于调节的手术床: 由于手术时经常需要改变手术床的角度, 以达到较好的显露手术视野之目的, 因此手术床的性能是十分关键、重要的组成部分。
2. 腹腔镜系统: 包括一台高分辨的监视器、一个摄相头(或摄相机) 及影像信号增强器、光源及光缆, 另外, 较理想的情况下还应该有录像机, 高流量的电子充气泵也是必不可少的, 它除了能够高速或低速将二氧化碳泵入腹腔外, 还可以监测、维持、控制腹腔内的压力。
3. 手术器械: 较完备的手术器械是手术能否顺利成功的重要因素, 如不同长短的Veress 针, 不同口径的穿刺针及相应的套管, 诊断用及手术用腹腔镜,单双极电凝及电凝器, 不同型号的夹持钳、剪刀, 不同型号的活检钳和进行冲洗或吸引用的冲洗系统等。
二、麻醉与手术技术要点
(一) 麻醉
1. 局部麻醉: 由于腹腔镜检查多能够在较短的时间内完成, 故局部麻醉是一种安全、有效、简单、快捷的麻醉方式, 但是, 其主要的缺点是镇痛不全, 多需要辅助以全身镇痛强化, 常用的是杜冷丁及异丙嗪, 如果给予异丙酚会得到更加满意的效果。
2. 全身麻醉: 全身麻醉是腹腔镜检查中广泛应用的麻醉方式, 由于其提供给术者手术中最理想的镇痛, 使得手术及检查, 包括较复杂的检查能够顺利进行。应该说全身麻醉是腹腔镜检查最理想的麻醉, 而且, 在特殊情况下可以很快地改变术式, 不给患者带来更多的痛苦, 是一种更安全的麻醉方式。但是, 需要有一定的麻醉设备及麻醉师的配合, 有条件的医院, 应多开展全身麻醉。
3. 连续硬膜外麻醉: 连续硬膜外麻醉也是一种较好的麻醉方式, 具有良好的止痛效果, 而且, 手术中可以保持清醒状态。所需麻醉设备简单, 操作也简便, 但在极少情况下, 可有一些麻醉并发症。
(二) 手术技术要点
1. 人工气腹的形成及维持: 人工气腹的形成是腹腔镜检查能否顺利完成的关键, 如果没有较好的人工气腹, 在进行套管针穿刺过程中将会遇到许多预想不到的困难, 而通过腹腔镜来直接观察盆腹腔器官将成为泡影。
一般说来人工气腹多需2～3L 二氧化碳即可达到较满意的效果, 而术中维持腹腔内压力则更加重要, 通常如果术中腹腔内压力能保持在20 mmHg 以下, 多不会发生由于人工气腹不当所产生的并发症。多数学者认为手术中体位的变化对腹腔内压力会有相应的影响, 因此, 手术时最理想的腹腔内压力应保持于10～15 mmHg , 而当腹腔内压力达到15～20 mmHg 时, 多数患者术后会感到腹部不适, 当腹腔内压力达到20 mmHg 以上时, 除可引起术中血液动力学方面的改变以外, 由于增高的腹压作用于腹部的肌肉, 患者常会发生术后腹胀, 个别患者可持续数月。
2. 套管针穿刺: 一旦人工气腹成功且能够保持一定的腹腔内压力时, 可以进行套管针的穿刺。穿刺点多选用脐下, 进针方向是先斜下方向, 后垂直方向, 一般情况下进入腹腔时常有突破感, 随后立即将针芯拔出, 同时将套管送入腹腔。
套管针穿刺过程中有以下几个问题需注意: 首先, 进行穿刺的先决条件是具备较好的人工气腹, 这是提高手术成功率, 减少并发症的重要因素; 其次, 套管针进行穿刺的方向也十分重要, 最后突破筋膜和腹腔时的方向是指向子宫或盆腔的。
3. 观察: 套管针穿刺成功以后, 可以通过腹腔镜进行观察, 其观察步骤在此不另加赘述。为了更好地进行观察, 术中获得更清晰的视野, 有两个问题还需注意: 其一是减少雾气现象。本现象的产生是由于腹腔内的温度与腹腔镜的温度差异所致, 可以通过以下措施来解决, 如将腹腔镜术前浸泡在温水中15 min 以上, 利用防雾剂或肥皂擦饰镜头, 甚至有人提出术中可以利用观察较清楚的脏器表面来擦拭镜头; 其二是选择较合适的腹腔镜, 一般来说, 以诊断为目的腹腔镜检查多选择0 度角的直镜。
三、并发症与禁忌证
(一) 并发症
一般说来, 腹腔镜检查是一种较安全且痛苦较小的检查段, 多数情况下是可以在局麻辅以静脉强化下进行手术的; 而对于那些术前估计手术难度大、患者极度紧张、或因某种原因不配合者等, 可以在全麻或连续硬膜外麻醉下进行检查。但是, 腹腔镜检查毕竟是一种有创性检查, 在麻醉或手术中的任何一个环节的操作不当都可以导致并发症的发生, 如麻醉时所致并发症: ①全身麻醉: 胃内容物返流、急性低血压、急性肺肿等; ②区域性麻醉(如连续硬膜外麻醉) : 腰痛、膀胱功能失调、神经损伤等; ③ 局部麻醉: 药物所致并发症。形成人工气腹时所致的毒副作用: ①充气针所致并发症: 腹膜外气肿、血管损伤、肠管损伤等; ②气腹张力过高: 疼痛、呼吸困难等; ③皮下气肿; ④腹膜外充气; ⑤ 气栓。手术操作所致并发症: ① 血管损伤; ② 胃肠道损伤; ③ 腹壁并发症; ④ 泌尿系并发症。
1. 恶心呕吐: 腹腔镜检查术后约半数以上的患者会出现恶心呕吐, 但多数患者症状不太重, 可能是和术中的操作导致交感神经兴奋、人工气腹使腹压增加、手术时机(如月经前后) 等因素有关, 经过一般的处理多数可以缓解。
2. 心血管功能障碍: 腹腔镜检查术中有时会发生患者心血管功能的障碍, 其主要原因可能和以下因素有关: 由于手术及麻醉的刺激, 导致患者心律不齐、低氧血症、肺通气不足; 腹腔镜检查术中腹压增加, 致使静脉回流受阻, 心脏排出量减少; 形成人工气腹过程中发生气栓; 手术中的操作导致气胸形成; 个别情况下, 由于腹膜过度牵拉而导致的严重的超常反应, 如气腹形成, 术中盆腔器官的牵拉, 术中应用某些血管活性药物(如阿托品) , 或腹腔内气体排出过快等原因。
3. 气体栓塞: 气栓在腹腔镜检查中比较少见, 但却是最严重的并发症, 据文献报道发生率小于1 %。本并发症通常于形成人工气腹时发生, 可能是在此期间气体进入静脉通道或极个别的情况下气体不可思议地直接注入静脉, 此时患者主要表现为严重的心动过缓性心律失常, 血压下降, 心脏骤停; 还可以表现为心动过速、紫绀、室性心律失常、非心源性肺水肿、心脏听诊有“车轮样杂音”等, 此时, 若没能及时地采取有效的措施, 将会发生极其严重的后果。
4. 脏器损伤: 由于腹腔内的粘连, 改变了盆腹腔的正常解剖结构, 再加上操作方面的失误, 盆腹腔器官常是易受损伤的部位。在众多的损伤部位中, 血管的损伤如腹部或腹壁的血管, 特别是髂总血管时有发生, 这些并发症的产生常和人工气腹不充分及操作的方法有关。另外, 也常有网膜气肿、皮下气肿、气胸等并发症的报告。
5. 罕见的并发症: 文献上有膀胱穿孔、输尿管损伤、疝、胃出血的报告。由于术中的体位不当和保护措施不利所致股神经损害并不少见。由于术中氧和二氧化碳分压的变化、吸入麻醉、头过低膀胱截石位、术中呕吐、气管插管导致脑、视网膜静脉压的改变所造成视网膜出血也不乏报告。
(二) 禁忌证
对于腹腔镜检查的禁忌证, 不同时期的认识是不同的。我们必需承认这样一个事实, 即在过去某个时期被认为是禁忌的, 而随着科学的发展, 技术的改进及人们认识的深入, 在今天却会成为腹腔镜检查的适应证。另外, 绝对禁忌和相对禁忌的关系也随着医院的条件、医生的水平的不同而发生变化。就目前的情况而言, 腹腔镜检查的禁忌证主要包括以下几点:
1. 绝对禁忌: 主要包括已知的膈肌破裂及血液动力学不稳定, 如果在这种情况下进行手术势必会造成无法挽回的后果。
2. 相对禁忌: 对于那些不配合的患者、机械性或麻痹性肠梗阻、未纠正的凝血机制障碍、弥漫性腹膜炎、严重的心肺疾患、各种疝、腹部感染、多次腹部手术史、宫内妊娠等情况都将被视为腹腔镜检查的相对禁忌。
四、在妇科肿瘤领域中的应用
腹腔镜检查是一种能够直接观察盆腹腔器官的技术, 通过腹腔镜我们可以直接观察到肝脏、胆囊、脾脏、腹膜及盆腔器官的表面; 通过腹腔镜我们可以直接取活检, 其准确性远远超过CT引导下的穿刺活检; 通过腹腔镜我们可以了解患者腹腔内病变的范围及程度。
(一) 盆腔包块的鉴别诊断
腹腔镜检查在妇科领域中得以广泛应用, 其中最主要的用途就是盆腔包块的鉴别诊断: 包块是良性的还是恶性的, 是赘生性的还是非赘生性的, 是来自子宫还是来源于卵巢, 还是来自于胃肠道。这一系列问题, 虽然通过临床症状、体征, 结合辅助检查(B 超、CT 等) 可以得出初步的判断, 但是在某些不易鉴别的情况下, 如临床上高度怀疑卵巢癌的患者, 绝经后出血且诊刮或宫腔镜检查阴性者, 不明原因的腹水等, 如果能借助于腹腔镜, 这些问题都将迎刃而解了。
(二) 卵巢癌的确诊
卵巢癌由于缺少早期的症状, 致使70 %～80 %的患者就诊时已属晚期, 如何能够早期诊断的问题一直是许多同道进行研究的课题。绝经后卵巢触知虽然恶性可能不大, 但在未明确诊断之前, 需要反复不断的随诊及进行各种检查, 腹腔镜检查是一项很好的鉴别诊断技术, 可以及时地明确诊断。
(三) 鉴别卵巢转移性癌
卵巢转移癌临床上并不少见, 约占卵巢恶性肿瘤的10 %左右, 主要表现为包块和腹水等, 与卵巢原发癌很类似。如果二者不鉴别开来, 处理不当, 可能会给患者带来很多不利。但是当原发灶较小, 症状不明显时, 虽经过许多检查如全消化道造影、钡灌肠检查、胃镜、纤维结肠镜, 有时仍很难诊断和发现原发灶。通过腹腔镜检查取活检进行病理诊断, 可以鉴别原发或转移癌。
(四) 妇科肿癌的分期现再分期
通过腹腔镜检查对腹腔内脏器的受累情况进行评价, 根据病变的程度来划分期别, 指导治疗; 尤其是对于腹腔的某些部位, 腹腔镜有其特有的优点, 如横膈上的病灶, 比开腹探查有时可以观察得更清楚。因为镜检时的体位更加有利于对横膈的观察, 同时腹腔镜还有放大作用, 并且有利于进行活检。另外, 在腹腔镜检查时, 可以通过其留取腹水及腹冲洗液, 进行细胞学检查, 并在可疑的部位及双侧结肠侧沟处、陶氏窝等部位取活检, 进行组织学验证, 为FIGO 分期提供依据。
1. 卵巢癌的腹腔镜下分期和再分期: Dagnini 等[1 ] 对143 例原发卵巢癌患者进行了较为透彻和系统地研究, 分别利用腹腔镜检查对患难与共者进行分期、治疗、随诊和再分期。作者发现, 如果进行剖腹探查手术之前行腹腔镜检查, 将明显地提高分期的准确性; 并且发现在治疗期间的任何时候都可以行腹腔镜检查来明确治疗的效果, 指导治疗。Pomel 等[2 ]对“早期”卵巢癌患者利用腹腔镜进行再分期手术, 其手术步骤和剖腹行再分期手术完全相同, 主要包括腹腔冲洗液的细胞学检查, 腹膜及卵巢的活检, 横膈和大网膜的根部活检, 盆腔淋巴结切除。结果表明腹腔镜检查是可以作为是期卵巢癌的分期手段。Childers 等[3 ]也进行了类似的研究, 没有严重并发症的发生, 并提出腹腔镜分期是一种较准确的分期手术方式。
2. 宫颈癌的腹腔镜分期: 宫颈癌的治疗临床上多是采用经验治疗, 其方法取决于分期情况。在大多数情况下, 以往并没有较好的方法来明确盆腔及腹主动脉旁淋巴结的转移情况, 近年来许多同道采用腹腔镜来了解盆腔淋巴结转移情况, 对病情进行较为合理的评价, 对治疗方案的选择提出依据。Chu 等[4 ]对67 例不同分期的宫颈癌患者利用腹腔镜手术切除盆腔或腹主动脉旁淋巴结进行治疗前估价, 对于早期患者仅行盆腔淋巴结切除, 而晚期病例则行腹主动脉旁淋巴切除。根据腹腔镜的结果来决定治疗方案, 作者认为通过腹腔镜对宫颈癌进行分期是行之有效的措施, 并对治疗前的评价有很大的帮助。
3. 子宫内膜癌的腹腔镜分期: 子宫内膜癌绝大多数是处于早期的, 同时多数患者通过手术可以达到令人满意的结果。但是, 有些情况也时有发生, 如手术后分期不明确、不彻底, 给以后的治疗带来不便。Childers 等[3 ]对13 例早期且未进行较彻底的分期手术的子宫内膜癌患者进行腹腔镜再分期手术, 结果发现3 例患者已有宫外转移, 1 例腹腔冲洗液瘤细胞阳性, 2 例淋巴结中有镜下转移, 并且没有手术并发症, 因此, 作者提出对于早期子宫内膜癌且手术分期不完全的病例, 采用腹腔镜分期手术不失为一种较高明的补救措施, 且它还具有安全、有效、住院时间短等特点。
4. 卵巢癌的二探: 卵巢癌患者手术后, 经过规定疗程的化疗, 患者CA125及其他检查阴性, 这时可以称之为临床缓解。然而, 这些患者中仍有少数会在二探时会发现仍有肿瘤存在, 需要给予进一步的治疗。对于这类患者来说主要有两个问题摆在我们面前, 其一是选择更换哪种化疗药物更加有效, 其二是更加重要, 即采取何种方法能够早期发现肿瘤的存在, 而后者则更加有意义。早在80 年代初期就有人提出可以利用腹腔镜检查来代替传统方式的二探手术, Berek 等[5 ]人对57 例患者进行了研究, 这些患者在接受了正规的化疗后每6 个月接受一次腹腔镜检查, 附加操作包括观察整个腹腔、肠管的浆膜层及结肠侧沟行多点取活检, 留取腹腔冲洗液, 结果发现活检43 %为阳性, 腹腔冲洗液18 %找到了瘤细胞, 并发现腹腔冲洗液细胞学检查和多点活检查有较好的相关性, 虽然存在着一定的并发症, 但却是一种可供选择的随诊和探查的方法之一。Xygakis 等[6 ]对64 例卵巢癌患者进行了研究, 这些患者均接受了肿瘤细胞减灭术和足够疗程的化疗或放疗。作者利用腹腔镜为患者行二探, 发现阳性者有20 例; 而26 例二探阴性的患者接受了剖腹探查, 其中仅有3 例为阳性。作者认为虽然二探腹腔镜不能完全取代反复的剖腹探查, 但它的确在卵巢癌的随访中起着一定的作用。最近, Abu - Rustum等[7 ]为了对比腹腔镜二探和剖腹式二探两者的效果、并发症和住院费用的差异, 对109 例卵巢癌患者进行了研究, 作者最后认为腹腔镜是可以代替剖腹式二探, 并且还具有并发症少、手术时间短、住院时间短, 住院费用低等优点。以上的研究表明利用腹腔镜进行卵巢癌的二探是可行的和安全的, 如果腹腔镜发现有弥漫的病变, 那么剖腹手术将没有必要。另外, 在行腹腔镜二探时, 留取腹腔冲洗液进行细胞学检查, 对病情的评价有帮助价值。
5.再评价手术:再评价手术是指对于那些曾行细胞减灭术及多疗程化疗的患者施行再次手术,目的是确定肿瘤的情况, 评价既往的治疗, 决定下一步的处理方案。但是目前很难确定二探手术的价值, 因为现在缺乏有力的证据, 尽管许多同道认为相当部分的患者可以从中得到益处。再评价手术也有一定的并发症发生, 这也是阻止其施行的原因之一, 那么, 这些并发症能否通过微创腹腔镜手术来避免呢? 目前还不是十分清楚, 尚需进一步的研究。
