羊水栓塞的防治

　羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列严重症状的综合征[1],可发生于足月分娩,也可以发生于中期妊娠流产。羊水栓塞的发病率相差较大,国外为1/8000~1/80000[2],国内统计为1∶3000~1∶2660668,产妇死亡率高达61%~86%。尽早识别羊水栓塞前驱症状或不典型症状,有利于提高抢救成功率。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
1　诱因及高危因素
　　目前,虽然对羊水栓塞病理生理机制仍然未完全阐明,但发生羊水栓塞的条件:
①羊水存在;②产道及子宫创面血管开放;③过强子宫收缩已被人们所认识。
临床上羊水栓塞的常见途径为:
①宫颈内静脉;
②子宫胎盘异常血管;
③胎膜边缘处血管;
④羊膜渗透。
在以上情况下,通常认为临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有:外伤、胎膜早破、羊膜腔穿刺、宫缩过强、急产、缩宫素引产、高龄初产、吸烟、过敏体质、肥胖、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、宫颈裂伤、羊水粪染[3]。存在1个以上的高危因素时,发生羊水栓塞的概率更大,但少数发生羊水栓塞的患者并无以上高危因素,所以对妊娠患者都应注意羊水栓塞的发生。
2　诊断与鉴别诊断
　　羊水栓塞临床症状多种多样,轻者仅有轻度呼吸困难、严重者可发生猝死。典型症候群有过敏性休克、肺栓塞、DIC、急性肾功能衰竭。所以,当产程中有上述情况时,均应考虑羊水栓塞诊断。羊水栓塞的发病特点为:顽固性休克(refractoryshock),肺动脉高压,DIC。由于羊水栓塞临床症状多种多样,大多数临床专家建议参照1998年美国羊水栓塞国家诊断标准[4]:
①孕产妇出现急性低血压或心脏骤停;
②产妇急性缺氧,表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止;
③产妇凝血功能障碍,实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解,或无法解释的严重产后出血;
④上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内;
⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释者。羊水栓塞实验室诊断主要依靠在母体外周血液中寻找胎儿成份,如Sialy-TnSTN)、粪卟啉锌(ZnCP-1)检测,以及羊水栓塞病理变化,如C3、C4补体因子、纤维蛋白溶酶(s-tryptase)检测等,但上述实验室检查虽对羊水栓塞诊断有一定帮助,但仍耗时而不能快速诊断。所以,当临床医师发现发生于分娩过程(剖宫产手术)中或产后30分钟内,
患者出现呛咳、气急、呼吸困难、意识丧失,可根据发病诱因及临床表现,在按羊水栓塞抢救的同时,进行必要辅助检查与鉴别诊断。羊水栓塞的鉴别诊断有:
①易导致发生呼吸窘迫综合征(ARDS)的疾病:肺栓塞(血栓、气体、脂肪栓塞)、肺水肿、麻醉并发症、误吸等;
②低血压及休克相关综合征:感染性休克、出血性休克、过敏反应、心肌梗死、心率失常;
③出血及凝血功能障碍疾病DIC、胎盘早剥、子宫破裂、宫缩乏力;
④神经系统或癫痫相关症状:子痫、癫痫、脑血管意外、低血糖等。
3　治　疗
　　由于羊水栓塞的发生往往难以预测、产后发生突然且其病理生理机制未能完全阐明,按羊水栓塞病理生理机制进行救治临床路径尚未完善,临床上主要是针对临床症状进行处理[1]。但羊水栓塞患者救治成功率高低与发病时间有关,所以当患者于分娩过程或剖宫产手术过程中怀疑羊水栓塞诊断时应有应急准备与措施,边救治边确诊,注意多学科合作。羊水栓塞的急救原则包括:保持气道通畅、维持氧供、积极抢救循环衰竭、纠正凝血功能障碍,具体治疗如下。
3.1　加强监测,维持血流动力学稳定　一旦高度怀疑羊水栓塞,立即肺动脉插管行肺动脉漂浮导管血流动力学监测,有助于早期诊断,又避免盲目输液导致血流动力学的紊乱。
3.2　高浓度供氧,纠正缺氧　有呼吸困难时立即呼气末正压给氧以改善肺泡毛细血管缺氧,意识丧失时立即气管插管,有利于防止肺水肿的发生,从而减轻心脏的负担。防治ARDS,应用持续性血液透析治疗羊水栓塞导致的ARDS,患者预后良好,同时改善心、脑、肾缺氧,有利于患者复苏。
3.3　纠正肺动脉高压　供氧只能解决肺泡氧分压,必须尽早解除肺动脉高压,才能根本改善缺氧。可用氨茶碱、盐酸罂粟碱、阿托品、酚妥拉明来解除肺血管和支气管的痉挛。
3.4　积极纠正循环衰竭　维持足够心输出量及血压,保证重要脏器血供,积极补充足够液体,及早应用毛花苷丙等强心剂加强心肌收缩,多巴胺、去甲肾上腺素维持血压,可用辅酶A、三磷腺苷(ATP)和细胞色素C等营养心肌。
3.5　抗过敏　应及早使用大剂量的肾上腺皮质激素类药物抗过敏治疗,如地塞米松、氢化可的松等。
3.6　防治DIC　羊水栓塞患者并发DIC机制为大量凝血因子消耗,故补充纤维蛋白原、血小板悬液、新鲜冰冻血浆及冷沉淀等以补充凝血因子,对减少出血量有一定作用。冷沉淀不仅可以补充多种凝血因子,还能补充纤维蛋白原及纤连素,可以清除母体血液中的羊水成分。另外可行血液净化及血浆置换清除血液中的有害成分。以往许多作者认为羊水栓塞时应尽早使用肝素抗凝治疗,但由于肝素有增加各种损伤创面出血的可能,所以羊水栓塞应用肝素应慎重。
3.7　防止肾功能衰竭　在抗休克时必须注意肾灌注量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物,当血容量补足后,血压回升而每小时尿量仍少于17ml时,应给予利尿药物治疗。应用利尿剂后尿量仍不增加,提示急性肾功能衰竭,应尽早采用血液透析等急救措施。
3.8　防治多器官功能障碍综合征　羊水栓塞易发生休克,而且其引起的休克比较复杂,与过敏性、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关,故处理时必须综合考虑。休克发生后心肌缺氧、能量合成障碍,加上酸中毒的影响,可致心肌收缩无力,心搏出量减少,甚至发生心力衰竭,因此治疗过程中应严格监测脉搏及注意两肺底有无湿性?音,有条件者应作中心静脉压监测。如脉率达140/min以上,或两肺底部发现有湿性?音,或中心静脉压升高达12cmH2O以上者可给予快速洋地黄制剂,一般常用毛花苷丙0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中,缓慢静脉推注,4~6小时后,尚可酌情再
给0.2mg毛花苷丙,以防治心力衰竭。血容量补充足够,可使血压恢复正常,改善肾脏皮质的血流量,并预防感染等。
3.9　产科处理　羊水栓塞发生在胎儿娩出前,无论何种分娩方式,均应迅速结束分娩,做好新生儿窒息的复苏准备。子宫处理:
①子宫切除术。病情危重下进行,十分危险。应积极改善全身情况,减少手术创伤及出血,缝合严密,止血彻底,创面放凝血酶,子宫全切除术时防残端出血,腹腔引流。
②条件允许,保留子宫。产后使用含凝血酶无菌纱条填塞宫腔,子宫动脉或髂内动脉结扎。
③子宫缝扎术对剖宫产术中出血较合适。
④介入治疗经皮双侧髂内动脉栓塞术(危重者),双侧子宫动脉栓塞术(一般情况好)。
3.10　羊水栓塞治疗新进展　近年来,羊水栓塞患者采用体外循环、血液透析、体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏、一氧化氮治疗、辅助人工心脏的应用、重组活化因子Ⅶa的应用,治疗顽固性低氧血症还可吸入前列环素以改善羊水栓塞患者的预后[5]。
4　预　防
　　至今羊水栓塞发病机制仍未完全阐明,救治难度大,尚无资料显示哪一种干预措施可改善羊水栓塞患者的病理结局,所以羊水栓塞重在预防。预防措施包括:①严格掌握剖宫产、破膜、扩张宫颈等手术的指征。人工破膜要在宫缩间歇时进行。剖宫产时应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。②合理使用宫缩剂,防止宫缩过强,对死胎及胎膜早破者更应谨慎。③急产或产力过强者酌情用宫缩抑制剂。遇高张性宫缩时,在宫缩间歇时破膜,尽量放出羊水。④避免创伤性阴道手术,如高中位产钳术、困难的毁胎术。⑤严格掌握羊膜腔穿刺术的指征,用细穿刺针,技术应熟练准确,避免反复穿刺。
参考文献
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