卵巢癌一线化疗(2009-10-19 21:21:33)

一，就卵巢癌一线化疗的问题，和大家一起共同学习。实际上卵巢癌本身的一线化疗可能大家都会，都知道，但是围绕这个问题，实际上有很多的方面，今天因为时间还比较充裕，我们围绕这些方面，做一些简单的阐述。
二，实际上在讨论卵巢癌的一线化疗之前，我们对卵巢种类的大概分类应该做个复习，首先就是上皮性肿瘤。那么在上皮性肿瘤里，像浆液性、粘液性和子宫内膜样是比较常见的，比较麻烦的就是透明细胞癌。那么在临床中大家都有所体会，浆液性的肿瘤是最多见的。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
三，再一种肿瘤就是性腺间质肿瘤，其中颗粒细胞瘤大家是很熟悉，也比较常见，老年人可能多一些，实际上比上皮性肿瘤还稍微少一点。
四，再一种就是生殖细胞肿瘤，我们最常见的就是内胚窦瘤，像无性细胞瘤、未成熟型畸胎瘤。那么在卵巢肿瘤有了具体分类以后，我们才能进一步的去阐述有关化疗的问题。
五，所以前面所讲的就说卵巢肿瘤的分类我们做一个小小的总结，就说上皮性肿瘤最常见的就是浆液性的、粘液性的、子宫内膜样的，最麻烦的就是透明细胞瘤。性腺间质细胞最常见的是颗粒细胞瘤。生殖细胞肿瘤像我们讲的内胚窦瘤、无性细胞瘤、未成熟型畸胎瘤。
六，那么我们先就上皮性肿瘤的问题做一些讨论，首先大家对上皮性肿瘤的了解还是比较深的，它的发病率并不是最高的，但是它的病死率是首位，它可以说是臭名昭著，因为卵巢癌治疗起来是很困难的。当然近期上皮性卵巢癌的治疗已经形成了一个具体的模式：手术病理分期、肿瘤细胞减灭术以及以铂为基础的全身的化疗，三位一体的治疗，虽然这样的治疗模式的形成，但我们妇科肿瘤医生目前面临的困难依然是这个，经常有妇科医生讲的三个70%，在我们面前摆着，首先是发现比较晚，70~80%的人发现的时候是晚期；再一个70~80%的人五年以后可能都会因为这个病去世，所以五年生存率一般是30~40%，当然有些医院好一些50%，现在我们医院最近统计是40%多，实际上还是没有过半数；再一个就是晚期的卵巢癌的患者70~80%都要复发。这是一个非常困难的肿瘤。
七，那么卵巢癌主要的治疗过程实际上晚期的患者是主要的治疗群体，它以种植性转移和淋巴转移作为主要的转移方式，在疾病工作的体现是很明显的。大家可以回忆，在卵巢癌转移过程中，真正上来肺转移的并不是很多见，反而是盆腔种植转移、淋巴转移比较多见。
八，所以我们现在卵巢癌的治疗是以肿瘤细胞减灭术，尽量的去做，尽量我去做减瘤，以至于使我的化疗负荷尽量的减低，更希望它能达到缓解根治的效果。那么在我们治疗过程中就发现卵巢癌对于化疗的敏感程度基本还是中度以上的敏感，而且近期可以迅速达到缓解，我们经常在临床中看到一些病人，他在经过一两次化疗以后，他就非常高兴，其实这个时候，我们医生还悬着半颗心，知道后期的路并不好走，但是当时给他的感觉是效果非常好，从腹水、到盆腹腔的包块，在化疗以后甚至做减瘤，很好，但是实际上它的结局可能是耐药。当然在临床中发现有原发耐药的，因为在过程中6个、8个都挡下去了，所以耐药是很容易发生的，耐药机制目前并不是很清楚。
九，所以卵巢癌的上皮性肿瘤的治疗主要的难点是早期发现，刚才廖教授也讲到这个早期诊断，实际上早期诊断，预防是疾病的最高境界，那么早期诊断是我们最好的治疗，就是说也是比较好的一个方式，当然在最后不得已而为之的晚期的情况。所以早期诊断是我们所有人、所有医生所渴望的，但是就是因为卵巢癌的病因和发病过程不能很好的去掌握，所以早期诊断非常困难。再者就是缺乏敏感的肿瘤标记物，包括现在的CAA药物，包括我们现在生殖细胞的肿瘤，它并不是对肿瘤的状态有一个百分百的体现，因为有时候困难50%左右早期都不可能去表现的，所以以至于造成早期诊断是很困难的。那么再者就是晚期患者，我们讲Ⅲ期以后的卵巢患者复发率是很高的，70~80%。它复发以后就牵扯到以后化疗的问题，所以在不断的化疗、不断的出现耐药，可能到最后病人所有的药都不管用，而最后引起死亡，是这样一个状况，这样治疗起来是非常困难的，所以往往卵巢癌病人很高兴谢谢你的时候，你心里可能不是像他那样开心，你知道可能后面等着他的是什么。
十，那么卵巢癌上皮癌整个的指征实际上很好理解，就是我们讲ⅠC期以后，所有的患者都是适合化疗的，除了ⅠC期以外，特殊的病理，像我们讲低分化和透明细胞癌，有关这两个的问题，这个我们是可以商榷的，对我们来讲，我们认为低分化的病人不管是哪个期别的，我们都是主张建议做化疗的。再一个透明细胞癌，这是一种非常难治的肿瘤，有可能上癌都是一个铂耐药，所以我们都是采取很积极的手段去做治疗。
十一，对于化疗的了解，大家可能有一个很清晰的脉络，从60年代烷化剂的出现与铂类的出现，到后来90年代紫杉醇和铂联合治疗的运用，实际上有一个非常革命化的进展，给我们的妇科肿瘤，特别是卵巢癌的治疗带来了一个非常欣喜的变化，虽然我们后来讲有术前耐药的问题，包括它的反应率并不是百分之百的问题，但现在晚期的卵巢癌病人，我们的感觉还是能活1~2年，所以它整个的发展还是比较快的，确实也给我们妇科肿瘤医生带来了很多工具，也就是一个手段，来帮助病人度过这个难关。
十二，我们现在实际上最常用的几个指南，这个林仲秋教授翻译的有关FIGO最新一期妇科肿瘤治疗的指南，实际上FIGO是全世界妇女联合会，我们很多国家都遵循它的分期，包括指南提出的治疗。它就讲到ⅠC期以后高分化的上皮性卵巢癌，推荐是3~6个疗程的以铂为基础的化疗，这是我们所根据的。我们晚期的患者建议以泰素或者多西紫杉醇为联合铂类，做六个周期的化疗，它有一个推荐剂量。静脉和腹腔都可以支持，这是一个指南。
十三，再一个就是2009NCCN的指南，所以是我们业类比较公认的一个指南，而我希望更好的是我们自己也有我们自己的指南，但是我们现在的指南，借鉴它们是比较多的，它也是推荐这样的期别，也推荐了以铂和紫杉醇为基础的全身化疗。同时它也提到了腹腔化疗。
十四，所以上皮性癌的金标准方案实际上就是泰素和卡铂，每三周一次的化疗，6~8个疗程，是非常经典的一个方案。所以我们现在很欣喜的看到很多医院，包括级别不是很高的医院，医生已经掌握了这个标准的化疗，掌握了实际上这里的问题是很多的。那么既然我们今天是围绕一线化疗，那么我们就围绕一线我们第一次接触病人所遇到的问题都做一些阐述，来讨论一下围绕一线化疗里面的很多问题。
十五，首先我们要了解所谓的TP方案，我们讲紫杉醇铂方案。在应用紫杉醇过程中，大家可能都有经验，有些病人可能会出现很强烈的过敏反应，那么真正的反应来源于什么，我们就有必要去了解紫杉醇这个药本身的成分，因为我们要讲到这个问题，所以为了控制这个过敏，我们是给些激素的，有些医院是口服，有的医院是用静脉都是可以的，那么口服的激素给予是来源于紫杉醇的说明书，但现在因为很辛苦，在提前24小时给激素应用法现在演绎成很多医院在化疗前用激素的冲剂给药，这样也是可以的。但是实际上在应用过程中，最重要的是紫杉醇和铂的顺序问题，这是非常重要的，铂一定要在紫杉醇其后来给予，这是药代动力学支持的，这是非常重的，再者就是紫杉醇的用量问题，紫杉醇的用量推荐剂量是135~175mg／?，但是我们很少用到135 mg／?，因为我们看到来自很多其他医院化疗方案的时候，感到有些医生是不敢给药，实际上我们就有些顾虑，这种剂量不太足的给药会造成一个人为耐药的问题，实际上紫杉醇的极限用量可以达到210mg，摄入量更高，那么他给的175 mg／?是一个非常安全的用量，所以大家要记住这个问题，当然我们还可以再商量。再者就是周疗的问题，周疗是近90年代紫杉醇用法上一个非常标志性的进展，这时给我们临床上带来很多光明，那么它的应用过程我们后面也要稍微提到一点，因为它不属于一线推荐的方式，所以我们不太多的讲，只要提醒大家，如果你要给予周疗的化疗的时候，要注意激素的用量，因为激素用量我在一次给用的时候可能很大，周疗这种小剂量，激素应该适量减一点，周疗的时候反复的激素用量，尤其年龄大的病人，可能会引起血糖，对糖耐量的异常问题造成代谢的异常，这个大家应该注意。
十六，我们刚才讲了紫杉醇的问题，现在就关紫杉醇给大家做一个很简单的介绍。所谓六十年代紫杉醇发现，到九十年代正式上市，经历了三十年的时间，可以看到是非常慎重的，确实由于紫杉醇的出现，我们卵巢癌的治疗出现了革命化的进展，所以现在紫杉醇真正的适应症在全球范围内基本上是：卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌，当然还有其他的应用，卵巢癌作为主打的适应症，已经在全球范围内有了应用。
十七，那么紫杉醇实际上主要的成分是什么呢?紫杉醇本身是没问题的，再一个蓖麻油、无水乙醇。所以我们刚才讲了所谓过敏，很多紫杉醇药物过敏的人，很多是因为蓖麻油过敏，它不是紫杉醇药本身的过敏，但是这就很困难，我们不知道他是紫杉醇过敏还是蓖麻油过敏，所以后面我们要讲到有关脂质体紫杉醇的问题，脂质体紫杉醇的说明书也讲到如果你是紫杉醇过敏的话，是禁忌的，可是很多医院对于过敏的紫杉醇用脂质体的可以用，那么这个病人可能是蓖麻油过敏，但是这个就很难判断，这个是我们临床比较困难的一件事情。
十八，助溶剂实际上也是一个革命化的进展，由此使紫杉醇可以用在临床中，它一个提高紫杉醇的稳定性，再一个降低肝的损害，但是带来很多别的问题就是我们讲的紫杉醇过敏问题的出现。实际上就紫杉醇这个药来讲，大家可能都有体会，每个医院有每个医院的不同，种类、厂家都不同，但是无外乎是两大类，你可以看到它的说明书，一个是人工萃取的，一个是人工半合成的，人工萃取的是完全取自于自然，它的很多杂质是不可以控制的，人工半合成可以说是比较环保的，它的质量和纯度都可以受到保证，所以我们在用药之前可以仔细去阅读它的说明书，那就知道我用的紫杉醇是哪一类的，这样做的心中有数。
十九，紫杉醇真正严重的、我们比较怕的反应是过敏问题，就是说我们讲紫杉醇在进去的那一刻，造成的严重过敏，我们需要抢救。前不久我们医院还抢救过这样的病人，这样的话实际上在第一次应用紫杉醇的时候我们所有医生都有一个责任，可能都要旁边候诊，就要避免他出现问题、出现意外。再者实际上比较明显除了骨髓抑制、肝肾功能、包括消化道症状以外，就是神经毒的问题，我们讲肢端麻木，病人讲我像穿了靴子一样，如果我们在化疗过程中，以前我们大夫很忙，不太注重这些东西，但是现在病人，我们比较注重爱伤的观点，就主张给一些止疼药，尤其是首次化疗的时候，他突然出现肌肉疼痛，那是非常难受的，要给些止疼药帮他缓解这个症状，骨髓抑制这些都是可控的，关键是过敏反应，再一个突出的就是神经毒和肌肉痛的问题。
二十，那么刚才讲的是我们常用的紫杉醇，多西紫杉醇实际上我们妇科不是常用，它实际上在消化道肿瘤比较多见，在我们中国卖的多西紫杉醇的说明书里，卵巢癌不是作为适应症的，所以在北京地区多西紫杉醇治疗卵巢癌是自费，那么在很多外地的地方是公费，是可以报销的，这是一个国家政策问题，它也来源于说明书，但大家只要记住一点，它也有紫杉醇过敏的问题，它实际上比较特异的问题就是体液潴留，那就是说如果这个病人在你检查过程中，做了一个肠吻合，如果我首选多西紫杉醇作为化疗，它很可能造成一个吻合口瘘，所以这是大家一定要注意的问题，那就是体液潴留以后吻合口瘘愈合可能就差，水肿比较明显，这是它比较独特的一个问题，其他的差不多，副反应都是差不多的。
二十一，再一个就我们刚才提到的脂质体紫杉醇，就是我们讲的力扑素，现在有些医院都在用，而且它进入了医保。它实际上主要问题是脂质体包裹紫杉醇，目的在于减少紫杉醇的副反应，提高它的靶向性，延长它的血药浓度。但是它的禁忌就是说，如果你紫杉醇过敏,也是禁忌症，所以我看有些医院也在用，如果上次紫杉醇过敏，我现在用脂质体紫杉醇，实际上也在冒一个风险，假如他真正是紫杉醇过敏，他依然要过敏的，他要是因为蓖麻油过敏，那可能就闯过这一关，这是一个问题。再一个脂质体紫杉醇有一个问题，就是很多人对脂质体紫杉醇的不适来自于脂质体本身，不是紫杉醇，然而这个在临床中大家也可以观察一下，病人有时候可能不适应。但是总的来说，还是很不错的，它又多了一种剂型，我们临床大夫又多了一种选择，它用法用量都是相同的。
二十二，还有一种，可以说是我们现在顶级的，叫白蛋白结合型，这种紫杉醇几乎是不过敏的，除非你对白蛋白过敏，但是有关围绕卵巢癌的文章不是太多，外国人用的也是刚刚上手，实际上它就是我们中国人的问题?昂贵，现在市面上也有，也有些人在用，药量是可以很大，260mg／?。
二十三，那么我们说除紫杉醇是一线的主打药以外，还有就是铂类，铂类有好多种。自从铂出现以后，我们妇科肿瘤就有了很多的希望，很多肿瘤我们离不开铂，铂类的出现，实际上在我们妇科肿瘤，不光是卵巢癌，就占了一个非常重要的角色。
二十四， 它从六十年代发现，也经历了一个很长的时间，实际上我国在化疗过程中，很多疾病也是以铂为基础主打的一个角色。
二十五，首先我们讲顺铂。顺铂虽然非常便宜，也非常好用，但是实际上它也有很多的问题，问题是它对于DNA的合成作用是非特异性的，实际上说出俗话它是一个双刃剑，它不分好坏，它都有一个很强的杀伤的作用。
二十六，所以在铂类我们讲顺铂过程中，主要的副反应就是神经毒性和耳毒性包括消化道的反应，顺铂引起呕吐，那是出了名的，很多病人也会在化疗过程中出现耳聋，这是也有肾毒性、耳毒性，当然我们现在化疗技术提高了，水化的问题，利尿剂的问题确实对肾毒性有一定的缓解，但实际上肾的功能对于顺铂的要求还是很严格的，因为肾的问题不熟，我们对顺铂应该很注意。
二十七，再一个就是卡铂。我们经常说顺铂不管用，我们用卡铂，实际上有一定问题的，卡铂、顺铂是有交叉耐药的，它主要的副反应是骨髓抑制，当然也有消化道反应，所以在用卡铂的病人，我们临床通俗点讲就是白细胞降的很厉害，在充分考虑侧重的时候，大家可以有的选择，除了这两代铂以后。
二十八，我们讲第三代铂，第三代铂首先不是推荐的一线治疗，当然我们后面将粘液性囊腺癌的时候，会用到这个药，第三代铂和第一二代铂是没有交叉耐药的，它主要的毒性也是神经毒，是冷神经过敏，它要进入这个房间，它就会有一个电击的感觉，所以他不能喝冷水，不能沾凉的东西，他会非常难受，所以在这种情况下，我们都会和病人讲，你不要着凉，所以冷神经过敏是一个非常明显的副反应。它的应用主要在妇科，主要借鉴于消化道肿瘤、粘液性肿瘤，是来自于这个，虽然不是做一线的首选，但是有些病人在很好的交流和很好的沟通情况下，像粘液性肿瘤，我们就可以首选给这个药了。
二十九，其他铂虽然不作为首选，既然讲到铂，我就要讲到有奈达铂、洛铂、环铂。奈达铂现在在我们市面上是有的，洛铂也是有的，奈达铂日本比较多，洛铂是德国比较常见的，但是不是作为首选。
三十，那么对于一线化疗的特殊情况，刚刚我们讲到，卵巢上皮性虽然不多见，不如浆液性癌多见，但是在出现以后，我们提议是草酸铂的应用，就是在和病人有很好的交流情况下，经济情况可以达到的情况下，是否你可以考虑到用草酸铂，但草酸铂在北京地区是自费的，用在卵巢癌上是自费的，它一般推荐剂量是130mg／?，所以要考虑到这个情况，当然草酸铂还有一个问题，因为有神经毒，那我要和紫杉醇联合应用的时候，可能两个神经毒加在一起，要充分考虑到这个问题。再一个特殊情况就是透明细胞癌，透明细胞癌实际上对于我们目前的金标准是不敏感的，所以有些人就提议用CPT11，我们一会儿给大家稍微介绍一下CPT11的问题，用CPT11丝裂霉素来化疗透明细胞癌是这样的。再一个就是紫杉醇过敏的问题，如果我紫杉醇过敏怎么办？用CAP，CAP是我们比较老的方案，也在用，其实效果并不见得比紫杉醇和铂联合应用效果差，但只是它推荐的金标准方案，当然我们首选药选紫杉醇和铂类。有关CAP的问题，大家就是说CAP这三个药，环磷酰胺、阿霉素和铂的应用可以搭配，实际上就是根据你的经济情况和他的耐受情况，因为CAP我们感觉它的骨髓抑制还是比较明显的。再一种就是我们经常在临床中碰到的-病人没钱怎么办？所以我们经常改用CP或者就用单药来治疗，那有些人身体状况非常差，我只能给它单药，渡过这个难关以后，我再用，所以在一线治疗的时候，我们并不是非得用金标准方案，在不允许的情况下，当然它又要缓解症状，所以给些单药、两药的联合，就是我们讲的CP，能收到很好的效果，大家可以考虑。
三十一，所以我们讲有关开普拓的问题，就是给大家稍微介绍一下，它实际上主要来源于消化道肿瘤，日本人用的多，可以看到很多文章都是来自日本的，现在实际上在中国的应用主要来源于消化内科。
三十二，它的主要成分是伊立替康，当时它是因为对直肠癌的治疗有突破性进展以后，大家才开始认识到这个药，我们医院用的多也是因为和消化内科的交流比较多，所以我们也借鉴了这个方法。
三十三， 它的主要药理作用是抑制乙酰胆碱酯酶，可能会出现和这有关的一系列的副反应，后面稍微给大家介绍一下。
三十四，大家现在可以看到：日本人用的多，它的适应症也很多。实际上在中国，CPT11它的说明书里是没有卵巢癌的，就是意味着它要自费，你要和病人有很好的交流以后，你才可以用到这个药。
三十五， 当然它也尝试过用一线化疗治疗进展期卵巢癌，有这么一个临床观察，它推荐剂量是每天60 mg／?，大家可以看到是周疗，1，8.15天，同时用了铂。
三十六，当然它的反应率还是不错的，可是大家知道因为它是一个初治，实际上我给单药铂效果可能都会很好，但是要给大家一个印象，确实CPT11和铂的联合应用对一些卵巢癌治疗还是可以的，对我们没有办法的进展性实际上给了我们一个工具，大家可以去试一下。
三十七， 实际上我们更多应用剂量是两周疗，120 mg／?，或者是我们刚才讲的60~80 mg／?，60~80 mg／?，我们用的不太多，就因为它副反应的问题、控制的问题。
三十八，那么在CPT11应用过程中，大家一定记住它有一个腹泻的问题，所以要及时的发现在过程中，病人刚点完就发现肚子怎么在叫，也就是成因开始增加，这个是要及时给予药的，这样的话还是可以控制的，如果没有很好的控制这个腹泻的问题，可能就会引起大量的体液丢失以后，它会引起很多问题，所以大家一定要注意，可能在应用过程中，还要详细的看它的说明书和它推荐的方法。
三十九，现在上皮性癌就先告一个段落，现在我们在简单介绍一下生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤大家很熟悉，就是因为它有一个非常好的结局，大家也比较愿意治，所以在FIGO推荐的治疗方法中，BEP作为首选的方案，但是围绕生殖细胞肿瘤这一块的方案很多，大家就应该耐药以后换。那我们讲一线首推BEP方案。
四十， 2009年的NCCN指南里也是这样推荐的，BEP作为首选方案推荐给大家，而且确实有一个很好的疗效。
四十一，实际上生殖细胞肿瘤现在作为我们在座的医生来讲，不是太难的问题，包括它的原则掌握的非常好，知道它能保留生理功能，知道它可以对化疗敏感，甚至于以后它的生育问题都不成问题，但是我们很痛心的看到很多医院，有些二十多岁很年轻的孩子因为生殖细胞肿瘤子宫、双附件全部拿掉的情况也有，所以一定要注意这个原则问题，虽然今天我们不是讲手术原则，实际上这个是我们医生的责任。在化疗以后，大家能得到很好的疗效，对他以后的生活和发育都会有一个非常好的结局。
四十二，那么BEP方案实际上大家很熟悉，博来霉素和VP-16。铂的给予有两种方式，我不算剂量，就是1~5天，每天30mg／d,还有就是20 mg／?，其实也差不多，一个是简单的方法，一个是比较精确一点的方法。
四十三，那博来霉素实际上大家很熟悉，博来霉素发烧，所以我们经常以退烧药作为它附属的常备的药物给予病人。只是它比较麻烦的问题就是终身剂量的问题，它可以引起肺的纤维化，病人活下来了，他以后的日子会很苦，所以一定要注意他每次博来霉素的剂量，大家要算这个人终身可以用多少剂量，包括单次剂量也应该注意这个问题，这是一个非常关键的问题。再一个就是现在有些文献已经提出来，对于早期患者不化疗，复发以后再化，他的观点是来得及，那么在这种情况下，医生和患者应该有个很好的沟通，就是你能说的明白，他能理解这个。比如说已经复发了或者已经出现问题了，病人会指责你，说你为什么不给我化疗，所以一定要有很好的沟通，因为现在没有一个板上钉钉的推荐方案，就是说你可以不化疗，一般来讲，六个疗程最安全，这肯定是在完全控制的情况下，六个疗程最安全，要根据他的情况，3~4个疗程，包括早期的话，都可以做一些具体的调整。
四十四，那么我们现在就是说有两种癌我们都大概介绍了一下，那么有关围绕一线化疗实际上还有一个非常关键的问题，我们经常看到很多医院的病人转来，为什么？他不是打不了化疗，也不是不敏感，这个胳膊因为打了化疗以后全部的静脉全都没了，所以化疗途径非常重要，所以在此和大家稍微介绍一下，希望能得到大家的认同，就是静脉化疗、腹腔化疗的问题。当然这个静脉化疗是我们所有化疗的主要途径，那么腹腔化疗实际上现在是褒贬不一，目前到最新的文献资料提供，腹腔化疗还是被肯定的，确实起到了很好的作用，当然腹腔化疗它有它的问题，就是说除了对腹水、种植有很明显的疗效以外，它可能会引起感染、粘连等问题，所以要充分考虑利和弊，医生就是一个运筹，我以哪个为主你来选择，腹腔和静脉联合还是单一做静脉的化疗。
四十五，那么静脉我们刚才讲，很多人浅静脉可能打一次的话就没一根静脉，它有可能因为化疗的药物对静脉本身就是一个刺激，所以我们医院常规所有的化疗病人都是要做深度静脉测试的，我们要建立深度静脉，那么深度静脉应用于锁骨下静脉、颈内静脉、肘正中静脉，肘正中静脉目前是允许护士查的，我们叫它PICC，就是尽量不要静脉炎发生。因为我们讲深度静脉的静脉很粗、流速很快，药物很快就溶入到循环中，对血管壁的刺激会很小，这样的话静脉炎的发生率也就低很多。
四十六，大家可以看到这个：一个是锁骨下静脉，一个是肘正中静脉示意图，围绕这个常规大家可以具体去了解一下，要求是一个月换一次，那么肘正中静脉可以到半年的时间，这样的话病人可能在整个化疗过程中可以不用再去找静脉了。
四十七， 那这是腹腔化疗管，腹腔化疗管我稍微介绍一下，我想其实有关腹腔化疗有很多的学问在里面，它确实也解决了很大的问题。
四十八，腹腔化疗实际上借鉴于，它的根据就是说：首先腹腔很大，腹膜腔可以升到2?，而且它有丰富的血管组织，它通过药物的直接渗入来解决它种植的问题，而且通过渗入以后进入淋巴系统，这样解决卵巢癌的种植转移和淋巴转移的问题，但是只可惜它渗入的深度并不太多，顶多到3mm左右，大家想想我们减瘤最好是小于1mm，有些问题还是需要要解决的。当然这个腹腔化疗可以控制腹水，可以对淋巴结有些过敏，所以腹腔化疗是一个很好的化疗方式。
四十九，但是进入腹腔化疗的药物有些要求：分子量大的、水溶性高、可以在腹腔中停留时间长、腹膜刺激小。大家可以回忆一下，我们以前曾经用过丝裂霉素做过腹腔化疗，丝裂霉素很疼的，那么铂类就好的多，所以要选择这个药。在做化疗之前，对药物的了解是非常重要的，什么药可以做腹腔。除了顺铂是最常见的、大家长期给的，再一个有些人紫杉醇也可以给，有些人卡铂也在给，都是通过这个特性来试图让这个途径起到治疗的作用。
五十，所以有关腹腔化疗实际上给我们带来的问题是什么，有些人腹痛，大家可能有经验，有些人腹腔化疗可能坚持不到最后，因为很疼很难受，大夫也想了很多的办法，包括用腹腔泵埋在皮下，但可能有堵的问题、贵的问题。那么像我们刚才那个图，它在外面有洗澡的问题，所以运筹包括安排的问题可能需要病人很好的支持，所以疼痛是一个问题。再一个感染、粘连，粘连实际上近期不是粘连，远期我们今天看到复发的病人，经过腹腔化疗的粘连还是比较重的，再一个腹腔化疗对一些已经有粘连的病人，就可能会有一些局限性，它不可以很好的离散，所以它有它的一个问题。
五十一，所以就像我们讲腹腔化疗可能会不太如意，没有我们想象的那么好，可是它渗透的问题只能到那么深，当然还要配合静脉化疗，不能全部靠腹腔化疗，这只是一个途径，特别是对于一些腹水的病人，腹水来了，手术也做不成，他的水太多了，今天放，明天就长，给一些局部的腹腔化疗，确实能收到非常好的效果，帮助了我们很多的忙。当然有些你对腹腔化疗掌握非常好，和静脉配合的话，也是可以的，每家医院都不一样，他的剂量在控制的情况下，有的是每周给药，有一个序贯的疗法以后，以后再每月的给药，三周疗就是这样的。那么对于腹腔化疗的方式大家要时刻记住，可能会在你零乱中帮助你很多的忙。
五十二，所以有关一线化疗实际上看似简单，实际上有很多的问题在里面。首先就是我决定给他化疗的根据是什么？没得说，你要做手术，谁都知道我有病理，我有响当当的理由可以化疗。大家可能都遇到，卵巢病人怎么来？腹水来的、抬着来的、吃不了饭来的，满肚子都是肿物来的，你怎么办？做手术很可能切不进，怎么办？所以我们讲用腹腔镜，腹腔镜进去也不行，我根本就进不去镜子，那就退而求其次，就以细胞学作为根据去化疗，这是有争论的，咱们先说到这，就是说NCCN的推荐里，也提倡细胞学作为病理诊断根据，对卵巢癌进行化疗，当然化疗前必须排除胃肠道的消化道肿瘤，我确确实实是卵巢癌，各个影像学资料，我能提示他腹水的腺癌细胞来自于卵巢，来自于腹膜原发腺癌，那就是可以的。但是目前在我们国家推荐的指南里，对细胞学的问题大家是有争论的，可是在我们临床中，很多问题不可能一是一二是二，那我要很灵活的说，这个病人不可能再次手术，我可能要先做一次化疗以后，再进行手术，那这种情况我们怎么办？就需要和病人有一个很好的沟通，要把这些情况摆清楚，然后你再对这个病人好好聊，你知道这不是最后的诊断，不是终极诊断，不是组织学诊断的情况下，我来怎么给病人治病？有一个很好的交待。其实在临床中，大家都遇到过这样的情况，我能怎么办？我只能靠细胞学，这样就更安全，更安全的话你可能会面临到投诉问题，因为现在的医疗形式很紧张，我怎么和病人交流，这是一个，大家注意这个问题。再一个就是术后伤口的问题，可能很多人做完一个月还没有化疗，伤口长不上，肯定长不上，但是你要想到做完手术不化疗，肿瘤会有一个很疯长的阶段，因为它会有一个很快的生长期，这个时候不化疗，它可能会有一个很快的增长，这种情况下，应该什么时候去化疗？那我们说，一旦病理结果证实他是卵巢癌，不拆线的情况下就应该化疗，它不是你的障碍，那么怎么办？有可能我伤口会裂开、腹水会抑制不住，怎么办？你要对伤口的处理有准备，所以像张一线的缝合、包括加固伤口的问题，你要考虑到，不要因为伤口耽误你的治疗，是非常遗憾的。再就是耐药，135~175mg／?紫杉醇耐药的问题，大家一定要注意。再者我们发现很多一线化疗的病人，六个疗程，他说我完了六个疗程，你给我看看怎么样了，一看CA125还是很高，他说那你为什么不化了？6~8个疗程是完全缓解了以后的6~8个疗程，如果你还没有到正常值，实际上是要化下去的，那6~8个疗程不包括这些人，所以大家一定要注意，一定要在正常以后的6~8个疗程，不是说6~8个疗程完了，CA125还没有完全恢复就停了，不是这样的，所以这是一线中要注意的几个问题。
五十三， 那么实际上有关于一线化疗的时候，我们就新辅助化疗的问题稍微提一下，就是说要我在不可能做手术的病人，我要先化疗再手术，这是我们讲所谓新辅助化疗的问题，主要大家要注意的是什么问题呢?就是一个疗程的问题，是在有限的疗程以内，不是为了提高手术切除率而做的这些治疗，那么一般来说不超过三个疗程，当然你说没办法，现在有的推荐剂量现在甚至是六个，甚至更多，2009年的NCCN是这样推荐的，实际上也是大家为了避免耐药的问题，大家知道这个问题就可以了。
五十四，那么巩固性治疗实际上也是你在一线治疗之内的，就是说我化完六个疗程以后，这病人已经完全缓解了，以后还接着治不治？各个医院不一样，有的药开了以后半年我再给你治一次，有一个月我再给你打一次，实际上真正的巩固性治疗，我们目前得到的有循证医学证据的就是Markman这个紫杉醇单药的月疗，连续持续给药，可能会他的疾病是有些好处的，只有这么一篇文章，其他的目前都没有一个规矩的循证医学的资料，只提供给大家，那大家再根据你自己的情况去思考。那有些病人就很焦虑，希望再打，这种情况下你要给他讲清楚，你说真正的结局是怎么样，并不很清楚，在这种情况下，如果他还愿意打的话，还可以再商量。
五十五，所以卵巢癌在经过一线化疗以后，它的随访就是我们讲1、3、6、12这几个月，在两年以后可能会出现问题，随访根据医院的具体情况，包括肿瘤标记物的问题、影像学的问题都可以检查。那影像学问题我们在最近的检查中就发现颈部淋巴结、盆腹腔的B超都应该作为随访的内容，包括在随访过程中。