临床新技术的认识和应用

　　我们处在一个科学技术迅猛发展、医学模式发生变化、医疗卫生体制正在进行改革的时代与社会,作为临床医生,我们面临的是新的科学与技术(包括仪器设备、技术方法),以及新的理念与关系(包括医疗活动的社会性、人文性)。因此,如何正确、有效地将新的科学技术引入并应用到临床活动与疾病诊治中来,满足病患需求,适应社会现状,促进医学发展,提高防治水平就是一个非常重要的问题,甚至不仅仅是医疗技术本身的问题。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

1　新的科学与技术,新的理念与关系

　　医学或医疗是以保护和增进人类健康,预防和治疗疾病为研究内容的科学。它是人类善良的情感和行为,是随着人类痛苦的最初表达,和为减轻这种痛苦的最初愿望而诞生的。而它的发展却是在其他学科推动下前行的。因为医学的研究对象或医疗的作用对象是人,人具有生物属性和社会属性,所以医学本身也具有多重性和受多因素影响。纵观医学发展史,传统中医学历史悠久,而西医学的真正发展是在20世纪以后。这之前最有影响的是解剖学(代表者维?里,16世纪)和以心脏为中心的血液循环(代表者哈维,17世纪),涉及到对人体的最基本认识。复习一下1901年以来诺贝尔生理学和医学奖,可以洞察疾病或被改变中的生命史,共有近200名卓越的科学家获此殊荣,他们的贡献、研究发现或发明在于诊断技术、外科技术的进步,免疫科学、生物科学或生物化学、精神及神经科学以及遗传科学和基因科学深入研究等。其中,与临床医学密切相关并有巨大作用的有摩尔根(1933,指获奖年,下同)发现染色体在遗传中的作用,提出其基因学说;及至克里克?沃森?威尔金斯(1962)等发现核酸的分子结构(DNA的双螺旋)及其在遗传信息传递中的重要性;进而达到人类基因组计划(HGP)的完成(2003)。还有我们所熟知的CT扫描系统(1979)、磁共振(MRI,2003)。还有我们感兴趣的2005年获奖者沃伦和马歇尔发现导致胃炎和胃溃疡的幽门螺杆菌(HP),以及2008年HPV、HIV的3位发现者。我们甚至可以概括地说,在100年之前,医学的重点是对人体的认知;近百年来主要突破则是对疾病的认知。虽然关于疾病治疗有了重大进展,如抗生素、抗癌药等,但在致病微生物和癌瘤面前,我们的“招数”和力量仍然比较有限,这正是本世纪的主攻方向,所谓影响人类的重大疾病的防治。对医学发展有重要推动力的还有其他学科,包括电子、光学、仪器和工艺等等。涉及到妇产科临床诊治的重要理念是规范化、个体化、个性化和微创化。涉及到的主要技术有内镜(腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜)、介入治疗(超声介入,包括高能超声聚焦HIFU,放射介入)以及射频消融、激光LEEP、超声刀、血管闭合系统(Ligasue)、PK刀、螺旋水刀、光动力学治疗等。涉及到实验室检查的有各种生化及分子生物学标志物,遗传诊断技术、影像诊断技术(近年应用的PET),生物治疗技术及以疫苗(特别是HPV疫苗)。涉及到理念关系,是指医生与病人(本质是社会政府与公众),还有位于其间的检查与治疗。这些关系当然是老问题,但却发生了巨大的,而不是微妙的变化。医生则陷入困惑,彷徨于科学技术与公益功利之间,求索如何救赎仁爱的诺亚方舟。

2　新技术应用中的主要问题和对策

　　2?1　实验检查是为了寻求证据,但证据还不是决策　

　　实验医学实际早于19世纪法国生理学家克劳德?贝尔纳(CloudeBernnard)就已经提出,他向世人证明以实验和事实为基础的医学远远优于仅仅以理论和先例为基础的医学。因为我们(个人或少数人报告)的观察有缺憾,经验有局限。而实验医学是寻求客观的指标或证据,如现行的大样本多中心有对照性、前瞻性研究(RCT)及荟萃分析等的所谓循证医学(EBM)。循证当然很重要,决策要基于证据,但证据还不是决策。决策还要有其他的考量因素,就是说决策必须考量与平衡证据,比如资源、价值取向等方面的因素,依据实际情况,做出合理的决策,而且涉及经济、社会、伦理等人文因素。此外,循证也并不能完全代替临床经验,强调循证是更好地进行临床实践。其实,临床经验就是证据的来源,有时临床经验是实践和决策惟一能够依靠的一个证据。一个没有临床经验的人,即使十分熟悉证据,也没有办法给人看病。所以,经验依然是很重要的,这并不否定循证的意义。鉴于此,临床医生要综合病史、主诉、症状、身体检查,参考各种仪器检查、实验室化验(包括各种先进的检验),全面分析,方可下诊断、作结论、定处理。不能盲目、一意、绝对地认定一种检查结果,无论它如何“先进”!这是因为有以下几方面影响因素。

　　　2?1?1　技术本身的技能不完善　

　　所谓新技术,“新”字虽好,恐难尽善。譬如内镜,工艺精良、功能多样,它是外科医生手臂的延长,但有缺陷,毕竟不如我们的徒手灵活;它是外科医生视觉的扩展,但有局限,毕竟有盲区而非“三维”。即使是“达芬奇系统”的机器人亦不如外科医生实地实景操作。此外,一些检验指标,尽管高度自动化、标准化,但也难完全避免假阳性或假阴性。而用于产前诊断的FISH、染色体分析及其他技术的缺陷、错误亦不乏遇见。

　　　2?1?2　技术本身的“识真”不充分
　
　　像任何知识、技术一样,是对客观事物的认识和改造的“阶段性”成果,是对真理的相对认知。正如美国著名哲学家罗蒂所言:真,实际上只是那个历史和阶段人们的共识(或认可),并不一定是事物的绝对真理。甚至包括诺贝尔奖金获得者的发现或发明也是如此,典型的例子是1949年获奖者莫尼兹(A.E.Moniz)他用额叶白质切断术治疗精神病,当时被认为是最重要的发现和贡献。但数年后,这种治疗却出现了严重的并发问题。因此,我们现行的新技术都需要实践和时间的考验。作为人类抗击癌瘤最具划时代意义的HPV疫苗正风靡于世,这无疑是令人鼓舞的。但疫苗从9~14岁开始应用,要在10年、20年、30年才能完全确认其预防子宫颈癌的地位。疫苗应用初始,已经有了一些“副反应”的通报,虽然目前尚难断定系疫苗所致,但乃须注意排除与疫苗的关联度。基础医学家也许会很有信心地说,我们可以预测疾病(Prediction)、预防疾病(Prevention)、完成个体化(Personl-ization),叫做“3P”医学。这当然是我们的追求,应该达到的目标。但至少现在还做不到,也许我们只能做到这样的“3P”?大概(Probable)、可能(Possibly)、期望如此(Pro-spectively)。在临床工作中应该是“多质疑、少允诺”。

　　　2?1?3　对技术的认识和掌握的不适宜
　
　　技术是要由人来认识和掌握的,无论技术如何先进、如何完美、如何高超,但认识偏颇、掌握不当,依然不能体现其先进、完美和高超,甚至滑向其反面。血清CA125检测是目前用于卵巢非黏液性上皮癌诊治监测的较好的肿瘤标志物,但特异性、敏感性并不十分理想,临床医生不能过分迷信这一指标,否则就会迷失判断方向。因为血清CA125在以下诸多情况下都有一定的阳性率:正常人1%,妊娠3%,炎症及良性病变6%,子宫内膜异位症80%,子宫内膜癌70%~80%,而在卵巢交界性肿瘤只有50%。因此,对检验的各种指标,均应结合临床进行分析。又比如近年引入的HPVDNA杂交捕获(hC2)检测;对子宫颈癌的筛查及宫颈上皮内瘤变的诊治都有重要意义,而且由于其高度自动化、标准化,有很高的阴性预测值(NPV),即hC2(-)就可以认为没有HPV感染。但即使HPV阳性,也只能证明有HPV感染,还要看细胞学和组织学结果,不能以HPV结果下诊断、做处理。现今,单以　　HPV结果就进行各种治疗的情况颇为常见,也是一种技术掌握的不适当。我们并不能要求每位临床医生对新技术的操作步骤、检验方法都能细腻全面地掌握,但至少对其设计原理,结果解释,意义与价值应理解、熟稔,否则,就应该请教有关技术专家,不应该单纯依据报告做处理。

　　从上述的三点分析中,我们至少可以得出这样的结论:临床医生应该正确认识、正确对待、正确理解、正确应用新的科学技术,并且始终把临床实践放在第一位,把对病人的关爱放在第一位。要像林巧稚大夫告诫我们的,医生要永远走到病人床前去,做面对面的工作。单纯地或仅仅依赖于检验报告做医生是危险的!这就是“ABCD原则”:Atti-tude(态度)、Behaviour(行为)、Compassion(同情)、Dialogue(对话)。只有在病床边才能重新发现尊严,无论是病人还是医生。

　　毋庸置疑,我们对实验研究与科学技术,它们的研究者,它们的研究成果,有不尽的尊崇,甚至一个手术步骤的改良都会产生巨大的作用。而工具的发明史也可以说是人类的文明史,因为有了工具,人们就有了超生物手段去解决现实问题。诚如我们有了内镜,使外科进入了一个新的时代。我们也常说,经验医学是医学的“入口”;那么,实验医学呢,应该是医学的“殿堂”,而不是“避难所”。还是贝尔纳说得好:生命科学就像一座富丽堂皇、灯火通明的殿堂,然而想要到达这座殿堂,却必须要穿过那长长的、可怕的厨房。是的,人们也许更愿意欣赏华丽之宫、美妙之肴,而不关注厨房。或许又太关注厨房了!

　　2?2　掌握新技术,避免不适宜的使用及滥用　

　　任何一种新技术,或者一种实验检测都有其一定的应用指征、范围,还有不适宜或禁忌,以及相应的结果(或技术指标)的解释与判定。所谓不适应或滥用则指适应证的扩大化、禁忌证的忽略化,使用的非规范化及非个体化,以及缺乏质量控制与保证,缺乏严格的评价、总结与分析等。适应证的扩大化是屡见不鲜的,如把某一种肿瘤标志物当成“一滴血可以预测50种癌瘤”;一个普通的子宫肌瘤也要做CT检查;用PET作癌瘤的筛查……。这不仅给病人以误导,造成虚假的平安或者增添恐惧,而且也造成卫生经济的极大浪费及个人家庭的沉重负担。经济学的评价也是临床决策和技术应用的重要方面,是医生选择考虑及病人接受程度、可行性的必要条件,一个有很好疗效的昂贵方案并不是最佳方案。也许现今,多数医生及多数患者更愿意相信或依赖于各种仪器检查和化验,特别是“高级”的检验,这并没有完全错,但过分则铸错。就是计算机或数字化,也必须先输入足够、确切的信息和资料、数据、经验,否则电脑只有电而没有脑。况且还有我们前述的,重要的是仪器的掌握和结果的判定。诚如听诊器曾是我们诊病时的常用工具,时至今日已被医生冷落,人们更喜欢用心脏监护仪,那怕只是多普勒超声。但医生同时也疏离了病人,这正是行医之大忌也。在新技术的应用中,遵循医疗原则,即诊治的规范化、个体化非常重要。一方面,这种治疗技术及施术者适合这位病人和她的病,反之亦然。这里是四个要素:病与病人,术与术者。其中任何一个要素不适合都不可以,都应调整。另一方面,技术方式、技术方法的选择必须符合疾病处理的规范要求,不能削足适履,为使用某种技术而勉强为之。典型的例子是内镜的使用,内镜手术符合微创颇受青睐,但它只是一种入径、一种手段,要达到的是治疗目的。对于恶性肿瘤的手术,要达到分期、减灭或根治;对于良性肿瘤,要达到完全剔除或切除;对于修复及重建,要达到确实、可靠、有效。否则,其选择就是不适宜的,任何时候,都不应该是仪器和技术的炫耀。实际上我们不能,也不应该试图用一种方式完成所有的手术。各种方法是各有所长、相辅相成的。各种手术都是临床技术,患者比手术本身更为重要。我们常常把梦想遗弃,只是为了追逐这时代飞转的车轮。但我们务必看准方向,知道自己上哪里去。

　　2?3　避免非医疗因素的驱动造成的技术扭曲　

　　在商品社会,也许任何东西(也许包括一些人)都打上了商业标记(trademark),如果染指到医疗技术或医疗行为上,则可能造成医疗以及技术的扭曲。这里讲的不是医疗活动中正常的、必要的经济学考虑,而是不正常、不应该的经济利益惦记。这已经是近年社会和公众敏感与热门的话题了,并非是本文要叙述的重点。作为医生,必须说的是,要遵循医疗原则和医疗道德,而不为非医疗原则和非道德诱惑所驱动。我还是愿意引用伟大医学教育家100年前的名言:行医,是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业,而非一种交易;它是一种使命,而非一种行当;它是一种社会使命,一种善良人性和友爱情感的表达。如是想、如是做,我们就会品端行正,就会做出正确的诊断治疗,也就不怕别人的议论了。至于对充斥于世的伪科学宣传,铺天盖地的虚假广告,招摇过市的疯狂推销,我们更应保持平和与冷静,开出我们负责任的处方。

3　结论和建议

　　我们要热诚接受新观念、新理论、新技术、新方法。我们要深刻认识新技术,它的原理、方法,应用的适应证、禁忌证,以及问题与缺陷。不要迷信,要结合临床,综合分析、正确应用新技术。临床医师要永远走到病人床边去,关爱病人,了解历史,分析现状。诊治要规范化、个体化。加强资质(对人、对操作者、对使用者)、验证(对物、对仪器设备、对检查)的质量控制、技术评估、管理与审定。我们常说科学技术可以是天使,也可以是魔鬼。让科学技术带给医生以利剑,帮助病人驱除病魔吧!