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- 晚期产后出血的诊治
- 作者:陈慧敏|发布时间:2009-12-06|浏览量:1784次
高 航,金 镇
摘要:胎盘和胎膜残留是晚期产后出血最常见的
原因,还可发生在蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染
或复旧不全、子宫切口感染或裂开等。在一般支
持治疗基础上,根据具体病情可采取子宫收缩药黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
物、清宫术、经皮子宫动脉造影和栓塞术、开腹清
创缝合或结扎动脉,必要时切除子宫。
关键词:晚期产后出血;胎盘残留
中图分类号:R71 文献标志码:C
Abstract:Maincausesforlatepostpar
rhageareretainedplacenta
ments,deciduaresidue,theinfectionoffasciaadhe
rensbetweenuterusandplac
uterus,andinfectionorsplitofute
sareansection.Onthebasisofsupportiveth
thetreatmentforthesepati
oxytocin,cleaningofretainedintrau
percutaneousuterinearter
alembolization,laparotomyofdebridementa
ringorligationofarteries
nessesary.
keywords:latepostpartumhemorrhage
remnants
晚期产后出血指产后24h后发生的子宫大量出血,又
称为产褥期出血。晚期产后出血的发生率各家报道不一,
但多在0?3%左右。近年来由于剖宫产率逐渐升高,剖宫产术
后各种并发症也相应增多,其中剖宫产术后晚期出血
甚至是反复大量出血也时有发生,直接危及受术者生命安
全。晚期产后出血以产后1~2周发病者居多,也有发生于
产后8~10周以后者,更有时间长达产后6个月者[1-2]。
1 病因
1?1 胎盘和胎膜残留 是晚期产后出血最常见的原因,可
占发病总数的40%~50%。胎盘附着部位被新生子宫内
膜覆盖较慢,整个过程需要约6周时间[3]。如果发生胎盘
残留,残留的组织影响新生子宫内膜新生和血窦的闭合。
一旦残留胎盘脱落,血窦开放可以导致大量的子宫出血,也
多发生在产后7~10d。同时残留胎盘作为异物使局部发
生异物反应,纤维化、机化形成肉芽肿或胎盘息肉,可以导
致长期慢性出血。
1?2 蜕膜残留 蜕膜多在产后1周内脱落,并随恶露排
出。若蜕膜脱离不全,长时间残留,可影响子宫复旧,继发
子宫内膜炎,引起晚期产后出血。若产妇为双子宫、双角子
宫等先天畸形,常使宫腔内蜕膜长时间残留,影响子宫复
旧,此种出血一般不急,量相对较少。
1?3 子宫胎盘附着面感染或复旧不全 子宫内膜炎或蜕
膜炎是引起晚期产后出血的第二个常见原因,约占30%以
上,若胎盘附着部位发生感染,影响子宫复旧,表面血栓脱
落致使血窦重新开放,引起子宫胎盘附着部位大量出血。
1?4 子宫切口感染或裂开 剖宫产子宫切口感染或裂开
是晚期产后出血的第三个原因,占20%~30%。近年,我
国剖宫产率明显增高,术式几乎均采取子宫下段横切口,此
种子宫切口裂开出血多发生在术后2~4周。造成子宫切
口裂开的主要原因有:(1)子宫切口感染。(2)切口过高或
过低。若切口过高,相当于解剖学内口水平,当胎儿娩出
后,由于子宫体下部收缩及缩复作用相对强,使切口上缘变
厚且短缩,而子宫下段收缩及缩复作用弱,使切口下缘薄且
较长,造成缝合切口时极难按解剖层次对齐,以致创面接触
不良而影响愈合。若切口过低,相当于组织学内口水平,胎
儿娩出后,切口下缘局部血运不良,组织愈合能力差,导致
切口不易愈合。(3)切口偏向左侧。妊娠末期子宫常呈不
同程度右旋,切开子宫前若未先复位,易使切口偏向左侧,
容易损伤子宫左侧血管或该部位血管被缝扎,致使局部血
运不良,并发感染,发生晚期子宫切缘出血。(4)缝扎组织
不正确。
1?5 其他原因 产妇患重度贫血、重度营养不良、子宫肌
瘤、产后绒癌等,均可引起晚期产后出血。
2 临床表现及诊断
2?1 病史 常有第三产程或产后2h内阴道流血量多,或
曾怀疑有胎盘残留的病史[4]。
2?2 阴道流血时间 多发生在产后2h至产褥期,因病因
不同而异。胎盘残留多发生在产后7~10d左右;胎盘附着
部位复旧不全多在产后2~3周;胎盘息肉所致子宫出血可在产
后数周甚至数月发生;剖宫产子宫切口裂开多在术后
2~4周,出血可反复发生。
2?3 阴道流血量 因病因不同而异。胎盘残留常是多次
反复阴道流血,也可以突然阴道大流血;子宫胎盘附着部位
复旧不全多为突然多量流血且持续不断;胎盘息肉的阴道
流血为间歇性或持续不断流血,后者更常见。子宫切口裂
开的子宫出血多是突然、大量,短时间内就可能致失血性休
克,甚至危及生命。
2?4 阴道检查 晚期产后出血行阴道检查是明确出血是
来自子宫还是子宫颈或阴道,明确子宫复旧情况,明确阴道
或子宫出血的性质(颜色、量、速度、有无异味、有无坏死的
蜕膜组织、是否伴有子宫收缩痛)、明确有无宫腔积血或生
殖系统炎症。
2?5 超声检查 超声检查为重要的辅助诊断手段,其可以
判断有无胎盘残留、子宫复旧的情况,有无宫腔积血,剖宫
产子宫切口愈合情况等。
2?6 病理检查 包括大体病理和组织病理,病理组织来源
为清宫术的标本或子宫切除标本。
3 治疗
3?1 一般支持治疗 包括大量补液、输血以纠正失血性贫
血或休克,应用广谱抗生素预防和治疗感染,应用止血和补
血药物。
3?2 子宫收缩药物 缩宫素和米索前列醇等子宫收缩药
物适用于因子宫复旧不全引起的产后出血,而且效果好。
早在20世纪80年代,已有RCT试验证实第3产程应用缩
宫素,对治疗产后出血及预防远期产后出血的有效性[5-6]。
子宫收缩药物还可配合清宫术等方法使用。
3?3 清宫术 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着
部位复旧不全者,清宫术不但可以诊断,还可以治疗多能奏
效。因为剖宫产组织残留机会罕见,且清宫术可能造成原
切口再损伤,导致更多量出血,所以不宜常规进行诊断性清
宫,只有当超声检查疑有宫内胎盘残留时,方可在超声指引
下有目标地进行诊断性刮宫。自然分娩者,在高度怀疑胎
盘胎膜残留时,如出血多应立即行清宫术。因为此类患者
常继发感染,为防止子宫穿孔及炎症扩散,清宫时应以卵圆
钳宫腔内夹取残留组织,尽量轻柔操作,根据具体情况决定
同时清宫还是抗炎治疗以后再清宫。如出血不多,可行缩
宫素加抗生素治疗2d,经超声证实如有宫腔残留物再行清
宫术。一般情况下清宫术可以有效的制止出血。术后仍需
适当抗炎。
3?4 经皮子宫动脉造影和栓塞术 经皮子宫动脉或髂内
动脉造影术,可以准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况,
通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞,成功率高,尤其对
年轻患者,能避免子宫切除,保留生育功能,又可避免开腹
手术带来的恐惧和痛苦,已经成为诊断和治疗产后出血的
重要而有效的方法[7]。栓塞剂通常为生物海绵碎片,栓塞
后数天内达到止血目的,生物海绵约1周吸收。栓塞血管可以再通,
恢复原功能。栓塞术成功率高达90%以上。但
是栓塞后应该注意发生子宫坏死和感染的可能。
栓塞术分为预防性和治疗性应用2种,前者是在可能
有子宫大出血的情况下预防性应用,后者应用于正在发生
的子宫大出血,前面涉及的多为治疗性髂内动脉栓塞术。
对于近期发生过晚期产后大出血通过其它方法已经暂时控
制出血,现在需要进行清宫术以明确诊断,清宫术可能引起
再次大出血。清宫术之前可以插入动脉导管,既可以是球
囊管,也可以准备生物海绵等栓塞剂,一旦清宫过程中发生
大出血,则可以随时扩张球囊或注射栓塞剂达到止血目的。
3?5 开腹手术 对出血量多、出血急,疑为子宫切口再裂
开者,可开腹手术探查。若患者无子女或仍有生育要求,且
术中见组织坏死范围不大、炎性反应不重,可行清创缝合
或结扎子宫动脉或髂内动脉,进而保留子宫;否则需切除子
宫。术后给予足够量广谱抗生素,并纠正贫血。
4 预防
胎盘娩出后,需仔细检查胎盘、胎膜,若怀疑残留,应及
时手取,术后给予足够剂量广谱抗生素和子宫收缩剂。若
行剖宫产,应合理选择切口,避免切口撕裂;切口按解剖层
次缝合,不宜缝合过多、过密及缝线过多。产后注意产褥护
理,预防感染,早期下床活动,坚持母乳喂养,积极促进子宫
复旧。
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