胎粪污染羊水处理

刘　铭,段　涛
摘要:胎粪污染羊水并不一定代表胎儿缺氧的存在,只有极小一部分会发展为胎粪吸入综合征。
所以,探讨污染的羊水是否干预产科临床处理时,医生应综合考虑胎儿监护、头皮血pH值及病人
的意愿等,从而决定进一步的分娩方式。
关键词:胎粪污染羊水;胎粪吸入综合征;剖宫产黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
中图分类号:R71　　文献标志码:C
Abstract:Meconium-stainedamnioticfluidmaynot beassociatedwithchronicfetalhypoxia,andonlya
smallpercentagemaydevelopmeconiumaspirationsyndrome(MAS).Therefore,todeterminewhether
amnioticfluid(MSAF)shouldaffectobstetricalin-erventions,cliniciansshouldtakefetalheartratepat-
tern,scalpbloodpHvalue,andpatients"inclinationintoaccount,andthendecidefurthertreatments.
Keywords:meconium-stainedamnioticfluid;meco-niumaspirationsyndrome;cesareansection
　　大约20%的足月妊娠有羊水胎粪污染。至于胎粪污染羊水的原因,一种解释它是胎儿肠道蠕动功能成熟的标志;另一种解释就是由于胎儿缺氧引起肠蠕动伴随肛门内外括约肌松弛,胎粪排出至羊水中。而后者是大家争论的焦点,尤其是它与胎儿窘迫、特别是胎粪吸入综合征是否相关一直存在争论,临床医师在处理这一问题时也感到非常棘手。本文就这一论题做以下阐述。
1　胎粪污染羊水与胎儿窘迫
过去,胎粪污染羊水一直被认为是胎儿缺氧的标志,其原因是“血液换气障碍引起肛门括约肌松弛”,胎粪排出并污染羊水,遂许多学者据此建议任何时间见到羊水胎粪污染均应马上娩出胎儿。但是,1925年,Schulze研究了加利福尼亚州5500例分娩数据,得出结论,分娩期胎儿排出胎粪“独立于胎儿窒息之外,存在于大多数病例”。同时,他也观察到,与窒息有关的病例总是伴随分娩期胎心率((fe-talheartrate,FHR))的变化。自此以后,更多的学者致力于胎粪羊水污染能否说明胎儿窘迫的探讨。Fenton和Steer(1962)首次试图将胎粪排出与其他胎儿缺氧的标志分离开来,如胎心率异常。但对于胎儿缺氧其只有推测,没有有效的证据。随后,Miller等(1975)联合胎儿头皮血样监测(fetalbloodsampling,FBS)、脐动脉和脐静脉血pH值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间均无差异,得出结论,在没有其他征象时,胎粪并不是胎儿窘迫的征象。FBS可以帮助做进一步的决定,是短期观察,还是即刻手术终止妊娠。但它是一项创伤性检查,操作不便,需多次反复取材才能确诊是其弊端,并受众多因素影响。因此,临床正在寻找替代方法,如胎儿血氧饱和度(fetaloxygensaturation)测定。但一项多中心研究(2004年)对1010名产时胎心异常的孕妇进行胎儿脉博血氧测定,研究结果显示,如果血氧饱和度大于0?30,胎儿不会出现缺氧状态,但这种方法并不能降低剖宫产率。为此,还要对胎儿脉搏血氧饱和度测定试验在临床有效性方面进一步的研究。现在,已公认在大数病例中,胎粪污染是成熟的胃肠道的表现,或者是由于脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果(Nathan等,1994)。羊水胎粪污染常常发生于足月妊娠后,在早产儿中少见,其发生几率随着妊娠进展而不断增加,影响胎粪排出的主要因素是孕周(证据等级ⅢB)。事实上,已有证据显示,缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出(证据等级ⅢB)[1-2]。然而,许多学者的研究认为当FHR图形异常时,胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不良围产儿预后可能有关。2009年,Xu等[3]对曾用羊膜腔内灌注预防胎粪吸入综合征的1638例病例进行回顾性队列研究也发现,伴有FHR图形异常时,围产儿死亡率和病率均增加。

因此,单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征。如果FHR基线波动正常,那么发生酸中毒的几率就会减少,没有必要进行FBS了解胎儿的状况。另一方面,如果胎粪污染羊水且胎心宫缩监护
(CTG)异常,应该尽早做FBS了解胎儿情况。
2　胎粪污染羊水与胎粪吸入综合征
2?1　概述　胎粪吸入综合征(meconiumaspirationsyn-drome,MAS)

是以化学性肺炎和气道机械性阻塞为特征的严重肺部疾病。是由于分娩前后吸入胎粪污染的羊水而发生的,它将导致肺组织炎症和低氧血症。有证据表明,胎粪中的游离脂肪酸能去除肺表面的活性物质。严重病例会发
展为肺动脉高压、其他疾病或死亡。在过期妊娠和胎儿生长受限时更常见。产前吸入有污染的羊水相对常见。其发生机制尚不明确,Leveno等(1984)报道,MAS可能发生在短暂的脐带受压之后,如果有羊水过少则更易发生。对于羊水量正常、健康且有良好氧合作用的胎儿,胎粪被稀释,即使吸入,它们随时通过正常的生理机制被清除,并不引起症状,或仅引起
轻微症状。Katz和Bowes(1992)也得出结论,MAS的病因主要是慢性胎儿窒息,而不是单纯的胎粪损害。但对于羊水量少且胎粪稠厚者,稠厚的胎粪不能被稀释,受累的胎儿不能清除它们,则可造成血管收缩或坏死,引起机械性气道阻塞,从而造成肺损害。2008年,印度的几家儿科医疗中心针对胎粪污染羊水与MAS的相关性进行了一项前瞻性研究,通过多元回归分析发现,稠厚的胎粪污染是MAS的独立因素(OR7?08,95%CI3?08~16?27,
P<0?001)[4]。
2?2　预防和处理　由于过去人们曾一度误认为胎粪是胎儿窘迫的证据,因此,在20世纪50年代和60年代间,人们尝试了许多方法,包括孕晚期使用羊膜镜检查,超过预产期采取人工破膜,FBS监测,一旦发现羊水胎粪污染,立即剖宫产娩出胎儿。但这种做法引起了争议,有研究报道它并没有降低围产儿死亡率,,且人工破膜和立即娩出胎儿并没有什么益处。羊膜镜检查也并没有益处,且为创伤性检查。对于超声检查能否预测羊水中存在稠厚的胎粪,最初Ben-acerraf(1984)给予了肯定,但随后SepulvedaWH(1989)及ShererDM(1991)反驳了这一观点,他们认为胎儿皮脂与胎粪在超声下很难区分,临床上也证实了这一点[1]。1994年美国儿科学会和美国心脏病协会的指南建议,儿科医师应在胎头娩出后,胎肩娩出前仔细地吸引新生儿的口咽部和鼻咽部,以尽可能的把残留的胎粪吸出。但最新证据证实以上做法并不能预防和改变MAS的进程。2007年,美国儿科学会和美国心脏病协会重新颁布指南,不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。如果胎粪污染同时胎儿受累时,应行气管插管术将声门下方的胎粪
或吸入的其他物质吸出。但如果新生儿活力好:呼吸平稳,肌张力好,心率>100次/min,则不必行气管插管,以防损伤其声带[5]。Roggensack等[6]检索了2000?2008年Med-line数据库所有有关胎粪污染羊水产时处理的英文文章,进行评价后得出的结论同样认为,经胎粪污染的羊水娩出的新生儿在其胎肩娩出前,不进行吸引与常规进行吸引同样安全(证据等级ⅠA)。
2?3　分娩期羊膜腔内灌注(intrapartumamnioinfusion,AI)
　即在分娩期将生理盐水输注至子宫内。目的是为了稀释胎粪浓度,从而减少吸入,或减轻吸入的后果。AI相对比较安全,但也有严重并发症的报道,包括子宫强直、子宫破裂、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、胎心率模式不可靠、产妇肺栓塞及产妇死亡。最初,在恒河猴模型上证实AI能缓解分娩
期的可变减速,从而引发了研究热潮。以后的许多研究均支持AI可以减少声带下方胎粪的发现率和总的剖宫产率,改善围产儿预后这一观点,其中包括两项荟萃分析,一项荟萃分析为Pierce及其同事(2000)对13项研究进行归纳分析,结果同样支持这一观点。但样本量均较小,从而得出的结论可能有所偏倚。2005年一项大样本、多中心国际合作的随机对照研究对1998例研究对象进行分析,将其分为羊膜腔灌注组和未灌注组,这是迄今研究样本量最大的一次,结果发现,AI并不能降低围产儿死亡率及胎粪吸入综合征的发病率,也不能明显降低剖宫产率[7]。根据这项设计良好的大样本的研究,2006年ACOG颁布指南:不推荐对羊水胎粪污染常规进行预防性AI。预防性AI只有在临床试验时才允许进行。但是,AI对反复出现的可变减速仍不失一个合理、有效的方法,无论是否存在羊水胎粪污染[8]。
3　胎粪污染羊水的处理选择
3?1　剖宫产能否改善围产儿预后　尽管许多产科医师已经了解目前的研究进展,知晓胎粪污染羊水并不是胎儿窘迫的标志,所以,当在羊水中发现胎粪时,并不必急着一定行剖宫产术终止妊娠。但在目前的大的医疗环境的作用下,在许多因素的影响下,剖宫产术还是成为了许多产科医师的首选,这也是目前剖宫产率居高不下的原因之一。但剖宫产能否改善围产儿预后,已有许多研究给出答案,不能。最近的一项研究(2008)再次证实了这一观点。此研究收集了199例由于胎儿窘迫或羊水粪染而行剖宫产的病例。比较33例胎粪污染但经阴道分娩的新生儿1min和5minApgar评分。其中5例评分小于7分,1例娩出后不久死亡。剖宫产术组,有2例死产,1例新生儿死亡,围产儿死亡率15?1/1000。两组新生儿5分钟评分差异并无统计学意义。因此,剖宫产并不能改善羊水粪染患者新生儿结局[9]。
3?2　处理选择　当观察到羊水内有胎粪时,应建议进行持续的电子FHR监护。如果FHR图形正常,没有指征进行FBS和pH监测。在娩出胎儿时,儿科医师应当在场。如果新生儿有活力,并且马上有哭声,就没有必要尽一步处理的必要。尽管没有证据证实吸引的益处,一些儿科医师还是愿意在胎头娩出后立即吸引咽部,只要注意不要使咽部或喉部受损伤,这也是可以接受的,因为损伤也许会加速胎粪吸入。如果产程中FHR图形异常,酸中毒的可能性就大大增加。应当考虑立即娩出胎儿,如果需要,可选择剖宫产。如果宫口扩张非常迅速,也可以做FBS检查,若pH高于7?20,则可以继续待产,但这种决定必须考虑到其他因素,如产妇意愿及有无其他高危因素,如宫内生长受限。如果决定继续待产,可以考虑做羊膜腔灌注。即使FHR正常,作为预防措施,也可以考虑羊膜腔灌注[1】总之,目前对于胎粪污染羊水应该有新的认识,不应总在误区中徘徊-胎粪污染羊水并不是胎儿窘迫的标志,也不是剖宫产的指征。产科医师在处理这类问题时,不应简单地“一刀切”而统统行剖宫产术终止妊娠了事,应遵循循证医学的证据,与患者充分沟通后,再决定进一步的处理方案。对于新生儿,不应统统地行新生儿口咽部和鼻咽部的吸引,这不仅适于羊水轻者,也适于羊水胎粪污染者。
参考文献
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