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- 宫颈环形电切除术的实施
- 作者:陈慧敏|发布时间:2009-12-25|浏览量:3256次
王秋曦
(首都医科大学附属北京朝阳医院,北京100020)
中图分类号:R713?4 文献标识码:B
在20世纪80年代以前,治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)通常选择冷刀锥切术,
而目前国际上在治疗CIN方面,宫颈电热圈
环切术(LEEP)因其可在门诊实施、操作简便易行、并发症少,黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
已经广泛使用在妇科临床。它既能满足临床对完整切除病变
的需求,又能保留组织学标本,尤其是对年轻、未生育的患有宫
颈高度病变的女性,可以不过多切除正常组织(可以随意掌握
手术的范围和深度),完好地保留宫颈的正常生理机能。
1 LEEP仪的设备与工作原理
LEEP手术仪是由5部分组成:①烟雾吸引器;②高频电波
发生器;③粘贴型接地电极(弥散板);④不同规格的圈电极及
球电极;⑤可与不同类型的电极相连接的操作手柄。LEEP是
用电切环切割组织的电外科切除过程(loopelectrosurgicalexci-
sionprocedure)的英文缩写,因其工作原理是电外科透热疗法利
用不同大小的电切环,对宫颈的病变组织做圆圈状切除而得
之。LEEP电外科治疗仪的工作流程:接通电源后,通过高频电
波发生器产生高频电波,再经与电极相连接的操作手柄相连,
产生电外科手术操作的不同效应(干燥脱水效应、电弧切割效
应、喷射凝结效应)切割、凝固组织,从而完成手术实施。
2 LEEP的实施
2?1 LEEP锥切术前注意事项
2?1?1 必须确定患者符合LEEP治疗的指征,尽可能取宫颈活
检证实是CIN。
2?1?2 建议术者在LEEP术前1周内,为患者先行阴道镜检
查,以获得有关转化区最新变化的信息。
2?1?3 无盆腔炎、宫颈炎、滴虫阴道炎或出血疾病的证据。已
确诊为宫颈浸润癌者,不宜使用宫颈LEEP手术。
2?1?4 患者近期分娩的,应至少在产后2个月后实施LEEP手
术。
2?1?5 高血压患者应在血压得到控制后再手术。
2?1?6 老年妇女由于雌激素水平缺乏,导致明显萎缩和病变
外界染色不清,建议局部雌激素治疗1个疗程后再进行LEEP
治疗。
2?1?7 必须在患者知情后签署知情同意书,包括如何手术和
LEEP治疗效果、副反应、并发症、远期后遗症和其他治疗方法
等。
2?1?8 在下列情况时不能进行电外科手术:易燃气体、液体
(例如含酒精的皮肤消毒液或酊剂)存在的环境。
2?1?9 电切环的选择 选择电圈的尺寸应根据转化区横向范
围的大小和病变是否扩展到宫颈管内的深度决定。选择的原
则是:尽可能一次性完整切除转化区。如果转化区全部可见,
电切环尺寸就可以目测确定,最常使用的尺寸是20mm×15
mm、20mm×10mm和10mm×10mm。
2?1?10 弥散电极板应尽可能放在靠近手术的部位。如果电
极板离手术部位较远,则不能保持良好的电接触,患者将会有
在接触的部位受到电灼伤的危险。
2?2 LEEP电外科治疗仪各部分的选择
2?2?1 主机应放置在距离患者与术者的头部超过50cm外的
地方,以减少电辐射的损害。
2?2?2 主机的仪表部分应放在术者目光可及的位置,方便工
作数据的调控。
2?2?3 粘贴型接地垫应贴在患者的大腿内侧,使该垫愈靠近
手术位置就愈安全。
2?2?4 功率设置 LEEP切割主机切割功率为30~50瓦,电凝
的功率为20~40瓦,手术中常选BLEND(切、凝混合)挡,功率
设置在35~50瓦。选择较低的功率设置可将组织的热损伤降
到最低,有利于组织标本的评价并可减少患者术中的疼痛。功
率太高,组织标本被碳化较多,加之电切环移动的速度如较慢,
损伤和碳化的组织会更多。
2?3 LEEP的实施程序
2?3?1 为了更好的实施手术,手术者术前必须对手术的范围、
深度及选择LEEP术的方法做充分评估。
2?3?1?1 要考虑患者的年龄,是否有生育要求。
2?3?1?2 需考虑CIN的级别。因LEEP手术的指征一般为宫
颈高度病变(≥CINⅡ),故切除范围都要超过病变的3~5mm,
特殊情况的CINⅠ行LEEP手术,可在转化区进刀。
2?3?1?3 根据阴道镜检查是否满意及有无宫颈管内病变决定
手术的深度:①检查满意、年轻的患者,深度1?0cm;②阴道镜
检查不满意、无生育要求,深度1?5cm;③可疑原位腺癌或宫颈
管内病变,深度2?0~2?5cm。
2?3?1?4 如果病变涉及多个象限,因有复发的可能性,切除的
范围需较大。
2?3?2 手术过程
2?3?2?1 消毒和阴道窥器 患者取膀胱截石位,0?5%的碘伏
液消毒外阴、肛周,再用阴道窥器扩开阴道后,消毒宫颈、阴道。
手术使用的阴道窥器,应是有绝缘外层的绝缘型,可避免操作
时,电切环无意中接触窥器,引起损伤。
2?3?2?2 麻药的选择 2%利多卡因(或类似药物)总量<5ml
注入宫颈阴道部间质中,30秒后起到局部麻醉作用。在宫颈
病变移行区外围分点注射,深1~2mm;为了在操作过程中减
少出血,通常采用加血管收缩药物如垂体后叶素,也可将利多
卡因和2%的肾上腺素混合后局部麻醉。
2?3?2?3 宫颈病变的范围标记 开始治疗前用Lugol碘液有
助于确定病变的边界。
2?3?2?4 电切环的选择 不同的线圈电极常用的功率设置如
下:1?0cm×l?0cm-30瓦;l?5cm×0?5cm-35瓦;2?0cm×1?0
cm-40瓦,2?0cm×1?5cm-50瓦,对于3mm和5mm的球状
电极在凝固状态下功率设置为30瓦和50瓦。简单的方法是:
(1?0~2?0)cm×(1?0~1?5)cm的电刀,35~45瓦之间均可。
原则上电切环应当从转化区病变最重的方向进入,尽可能将病
变组织环绕在电切环内,以减少热损伤对标本的影响。当切除
HSIL时,电切环进出的位置应选择在转化区内的病变边缘外
侧3~5mm处进刀。切除LSIL时,电切环进出的位置可在转化
区病变的边缘进出。
2?3?3 评估LEEP操作的3项标准 ①电切环应平缓地、一次
性地穿过组织,没有拖拽和停顿;②组织的切割面仅有轻微的
颜色变化(浅褐色);③电切环上不应粘附任何组织碎片。
2?4 LEEP的操作方法(不同等级CIN的LEEP切除模式)
2?4?1 一次切除宫颈表面病变的方法 应用比病灶和转化区
宽的环状圈切除病变。电切环的深度应至少5mm(从环的“十”字形
横杆到线圈弧最远部分的高度),常用2?0cm×1?5
cm的椭圆形线圈。首先给予局部麻醉,调整合适的功率和混
合切凝的位置,打开烟雾排出系统。当电切环放在开始点的上
方但尚未接触宫颈表面时,操作者通过脚踏板或电极柄上的接
触开关启动电流,电切环在病变的外边界之外5mm处垂直插
入组织内,电切环逐渐深入宫颈直到“十”字形横杆几乎与上皮
表面接触后,电切环平行于宫颈表面水平切割,直达到病变的
对侧边界外,再向宫颈表面慢慢拉出电切环(仍保持其与表面
成直角),电切环一离开组织就松开脚踏板或电极手柄上的接
触开关。切割方向可从右到左或相反,也可从后到前,然而由
于出血或切割的组织卷曲向下造成模糊视野,故电切环不宜从
前到后进行。
一旦标本切除,功率设置就转换到电凝功能。在创面的表
面用3~5mm的球形电极以凝固的方式烧灼止血。如果难以
控制出血,则用纱布进行阴道填塞。
宫颈一次LEEP锥切过程的简明过程:患者取膀胱截石位
并常规消毒铺巾→消毒宫颈、阴道→Lugol碘标记宫颈病变的
范围→宫颈注入2%利多卡因约2mm→选择切、凝混合挡
→功率35~40W→再选择适合或超过病变边界的电切环(根
据CIN的级别)→自病变较重的部位垂直于宫颈表面进刀(因
进刀时的力度可以把握较稳)→至电切环“十”的横杆处→
横切至进刀处对面的病变边缘外→与进刀方向平行外拉出
刀→球电极热凝止血→创面处敷碘伏棉球(有尾线,患者可
自行取出)后手术结束→嘱咐患者自行每晚阴道内放消炎栓
一枚。
2?4?2 多次切除宫颈病变法 如果病变直径超出最大电切环
的宽度(通常是2cm),必须通过一个或多个型号电切环多次切
除病变。采用上述的基本方法,首先切除病变中心部分,然后
再用1?0cm×1?0cm的电切环行1次或多次切除周围病变的
剩余部分(前部分和后部分,可分两次作较浅的切除;左右两侧
缘亦同法切除)。保存所有标本送病理检查。
2?4?3 宫颈及宫颈管病变的切除法 如果病变累及宫颈管
(当病变累及宫颈管、老年妇女或CINⅢ的妇女可能有较深的
病变),需要第二层切除。
切除过程:首先宫颈表面部分的病变,用大卵圆形电切环
(2?0cm×1?5cm),通常可一次切除;宫颈管内剩余组织用较
小的电切环切除(1?0cm×1?0cm)。但注意不要切除过深,深
度以完整切除病变至正常组织边界为宜。这种类型切除的宫
颈管深度最大达2?5cm。由于切除深度增加,出血和狭窄的危
险性随之增加,当绝对需要时,才切除这个深度。
2?4?4 Fisher锥切 Fisher电切环形似一个直角三角形。接通
电源后,Fisher锥切环被压入宫颈组织,用中心杆作轴,以其环
为半径,旋转Fisher锥切环360°完成锥切术。需注意:当宫颈
转化区的形状不规则时,使用Fisher锥切。标本通常或者切除
不够或切除太多。如果在360°旋转中途被迫停顿,再次接通电
流时会导致组织标本严重的热损伤。因此,不提倡初学者使
用。环的顶端始终停留于切除部位,造成此处标本组织热损伤
严重,影响组织边缘病变程度与切净否的评估。除非必要,一
般不提倡此方法。
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