改良腹腔镜筋膜内子宫切除术201例临床分析

邢长英,滕银成,童剑倩,陆丽华 (上海交通大学附属第六人民医院,上海200233)

【摘要】　目的:探讨改良腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)的手术方法和临床效果。方法:回顾性分析201例改良 CISH(研究组)及35例传统CISH(对照组)的临床资料及随访结果。结果:①两组中转开腹率均为3%。②研究组手术时间85?36±32?24分钟,少于对照组100?56±29?94分钟(P<0?05);研究组术中出血量50?62±44?23ml,少于对照组83.36±29.21ml(P<0.05);研究组术后排气时间22?29±3?42小时,短于对照组38?36±9?34小时(P<0.05);两组术后阴道流血时间、残端出血率及术后病率之间比较,差异无统计学意义(P>0?05)。③术后随访,研究组残留宫颈类似正常外观,对照组宫颈成实性组织。结论:改良腹腔镜筋膜内子宫切除术安全、可靠,具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快并且术后有利于进行常规检查,发现病变等优点。【关键词】　腹腔镜;筋膜内子宫切除术;改良中图分类号:R713?4+2　　　　文献标识码:A TheClinicalAnalysisof201Newly-laparoscopicIntrafascialSupracervicalHys- terectomy XINGChangying,TENGYincheng,TONGJianqian,etal (ShanghaiSixthPeople’sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China) Correspondingauthor:LULihua 【Abstract】　Objective:Toexplorethetechnicalaspectsandadvantagesofanewlyintrafascialsupracervicalhys- terectomy(CISH)inlaparoscopichysterectomy?Methods:Weperformedaretrospectiveevaluationof201women whounderwentanewCISH(thestudygroup)and35women(thecontrolgroup)whodidconventionalCISHtech- nique?Results:Theratetransfertotransabdominalhysterectomywas3%intwogroupsasseverelypelvicadhesionsThewomenwhounderwentthenewCISHhadsignificantlyshorteroperatingtime(85?36±32?24min)ascomparedtotheconventionalmethod(100?56±29?94min)?Theintraoperativebloodlossofstudygroupwere50?62±44?23ml,shorterthancontrolgroup(83?36±29?21ml)(P<0?05);andtheanusventingtimeofstudygroupwere22?29±3?42hr,lowerthanthatofthecontrolgroup(38?36±9?34hr)(P<0?05 Therewasnosignificantdifferenceinthepostoperativebleedingtime,thepostoperativebloodloss,andpostoperativefeverratebetweentwogroupsConclusions:ThenewCISHtechniqueissafer,moreconvenient,faster,andlessbloodlossthanthecon-ventionaltechnique? 【Keywords】　Laparoscope;Intrafascialhysterectomy;Newly-laparoscopic ?555?实用妇产科杂志2009年9月第25卷第9期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Sep.Vol.25,No.9　 　黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

1984年德国Semm教授首次开展腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH),目前该术式已广泛应用于临床[1]。我院自2000 年开展该项手术,并逐步在原术式的基础上加以改良,现将7 年的临床资料总结如下。

1　资料与方法

1?1　一般资料　2000年12月至2007年8月在我院妇科因子宫良性疾病行腹腔镜筋膜内子宫切除术的住院患者236例。术前均常规行宫颈刮片细胞学检查,对不规则阴道流血患者行分段诊刮术,排除宫颈或子宫内膜恶性病变。其中:采用改良腹腔镜筋膜内子宫全切除术患者201例为研究组,包括子宫肌瘤163例, 子宫腺肌病36例,功能失调性子宫出血2例。年龄 42~56岁,平均48?5±7?41岁。行传统腹腔镜筋膜内子宫切除术患者35例为对照组,包括子宫肌瘤28例,子宫腺肌病6 例,功能失调性子宫出血1例。年龄40~55岁,平均46?3± 8?13岁。两组患者年龄、肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度比较,差异无统计学意义(P>0?05)。

 1?2　手术器械　日本OLYMPUS公司腹腔镜设备及器械,包括二氧化碳气腹机、摄像系统、监视器。美国强生公司超声切割刀。德国Visop公司宫颈圈套器。浙江桐庐光典公司子宫旋切器械等。

 1.3　手术方法

1?3.1　研究组　改良手术方法均采用全身麻醉。腹部取3个穿刺口: 脐上缘或下缘切开(10mm)进镜,左髂前上棘至脐部外下1/3沿线(10mm)切口,右下腹麦氏点或其上方(5mm)切口。头低脚高30度倾斜。主要操作步骤:①探查盆腔,评估病变,对有粘连的患者先行粘连分解术。②举宫器经过宫颈管至宫底抬举子宫,协助暴露术野。③超声刀切断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。④打开子宫膀胱腹膜反折,下推膀胱至宫颈内口以下,分离宫旁组织暴露并电凝两侧子宫血管,超声刀凝固并切断子宫血管。⑤子宫峡部稍下方用1-0可吸收线套扎,宫颈旋切器旋切宫颈管至宫底中心,收紧套扎线,使子宫变色,再加固套扎一道。⑥电动齿状刀旋切宫体至峡部套扎线上方0?5~1cm处,残端略呈外低内高柱形,再次加强套扎一道并电凝残端,减少术后的组织粘连。腹膜不予缝合,0.9%氯化钠液冲洗腹腔,创面涂透明质酸钠。 ⑦宫颈残端不再缝合予以开放,局部压迫止血,如有活动性出血,予以双极电凝止血。

1?3.2　对照组　按传统腹腔镜下筋膜内子宫切除术步骤操作[2]。

 1?4　观察指标　对比两组中转开腹情况、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率、术后残端出血情况。

1?5　随访　术后1个月、3个月及1年妇科检查、B超、宫颈刮片、阴道镜等检查,询问性生活及有关情况。

1?6　统计学处理　采用SPSS10?0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用χ2 检验。P<0?05为差异有统计学意义。

 2　结　果

2?1　中转开腹情况　研究组201例,腹腔镜下完成195例,6 例(3%)因盆腹腔严重粘连中转开腹。对照组35例,镜下完成 34例,1例(3%)因盆腹腔严重粘连中转开腹。两组均未出现因脏器损伤而中转开腹的情况。

2?2　术中、术后情况比较　研究组手术时间、术中出血量和术后排气时间均较对照组减少,差异有统计学意义(P<0?05)。研究组术中无一例输尿管损伤,而对照组中1例因止血发生热传导损伤,术中请泌尿外科会诊予以处理,预后良好。两组术后阴道流血时间、术后残端出血率、术后病率等比较,差异无统计学意义(P>0?05)。见表1。

表1　研究组与对照组术中、术后情况比较 Tab1Comparisoninperioperativeandpostoperativerecovery conditionbetweentwogroups 研究组 (n=201) 对照组 (n=35)P 手术时间(min)85?36±32?24100?56±29?94<0.05 术中出血量(ml)50?62±44?2383?36±29?21<0.05 术后排气时间(h)22?29±3?4238?36±9?34<0.05 术后阴道流血时间(d)4?14±1?023?56±1?68>0.05 术后残端出血率(%)2?99(6/201)2?86(1/35)>0.05 术后病率(%)2?99(6/201)2?86(1/35)>0.05 2?3　术后随访　两组均于术后1个月、3个月及1年随访,无一例失访。检查腹部切口愈合好、瘢痕小。研究组的宫颈类似未产型宫颈,表面光滑,无宫颈鞘内积血及宫颈腺体囊肿发生, 无肉芽组织形成,愈合良好。对照组的宫颈成实性组织。两组术后3个月均已恢复正常性生活,与术前比较无明显差异。

 3　讨　论

 3?1　腹腔镜筋膜内子宫切除术的优点　腹腔镜筋膜内子宫切除术,是目前腹腔镜子宫切除术中应用最多的一种术式。该术式具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。更为重要的是该手术保留了主韧带、宫骶韧带及部分宫颈,既减少输尿管、膀胱的损伤,也保持了盆底、阴道的正常解剖结构[3],有助于保持盆底张力,从而维持直肠、膀胱的正常功能,防止阴道及脏器脱垂。此外,该术式切除子宫同时也去除宫颈的鳞-柱交界及宫颈管内膜,可有效降低宫颈残端癌的发生;而保留宫颈外层筋膜及其周围重要的血管、神经,对于保障患者术后性生活的质量具有积极的意义[4]。因此腹腔镜筋膜内子宫切除术是一种比较理想的术式。

3?2　腹腔镜筋膜内子宫切除术手术方法的改良

3?2?1　宫颈的处理　目前国内普遍应用的是Semm术式。但是传统CISH术式关闭颈管残腔,缝合后的宫颈形成一个实性的组织,不利于术后的随访。我们尝试开放宫颈鞘,一旦有鞘内出血,术中便可及时发现与压迫止血,研究表明这种方法术后宫颈残端出血率与经典术式相仿,201例研究组中没有发生 1例宫颈残端血肿,提示这种处理宫颈的方法安全、可靠。并且研究组残留宫颈鞘术后形态类似正常的宫颈外观,易于暴露宫颈鞘组织,有利于进行常规的宫颈脱落细胞检查和阴道镜检查,及时发现病变[5]。此外,我们在进行旋切宫颈内膜及子宫内膜的过程中,根据宫颈的宽度尽可能切除一定宽度的宫颈内膜组织,一般距宫颈的边缘约0?5cm,研究组术后随访未发现残留宫颈鞘恶变、宫颈腺体囊肿等病变,这可能与宫颈鳞-柱状交界组织、颈管黏膜组织清除彻底有关。

3?2?2　子宫血管的处理　传统CISH处理附件和圆韧带后,宫旁组织及子宫动静脉未予处理,直接用套扎圈套扎宫颈,虽经 3次套扎,由于套扎组织较多,难以完全阻断宫颈残端血供,离断宫颈后,残端仍见活动性出血。我们先处理宫旁组织,尽可能分离出子宫血管,然后双极电凝,切断子宫动静脉,再放置套圈。改良方法需要套扎的组织较少,且已电凝闭合了子宫动静脉,套扎宫颈后,宫体端几乎处于无血状态;加之宫颈残端呈外低内高柱形,套扎线不易滑脱,切除宫体过程中出血明显减少,宫体切除术后,可有效控制残端的出血,因此研究组术中出血量较对照组减少。同时,由于止血彻底,缩短了手术时间,又避免发生宫颈残端出血、血肿的形成,减少术后病率的发生。此外,术中对腹腔干扰少,手术过程加快,术后排气时间较对照组缩短,术后恢复快,减轻了患者的痛苦。而改良腹腔镜筋膜内子宫切除术组术中与术后并发症并未增加。再者,我们处理子宫血管前,将宫旁组织向外向下分离,同时也推开了输尿管, 可有效减少输尿管的切割损伤或电传导损伤。研究组中无一例输尿管损伤,而对照组中1例因止血发生热传导损伤,术中即请泌尿外科会诊予以处理,预后良好。

3?3　腹腔镜筋膜内子宫切除术注意事项　值得一提的是,无论是经典还是改良的手术方式,合理选择手术方式仍是手术成功的关键。两组均有3%患者因盆腔粘连广泛中转开腹,因此术 前应对患者盆腔情况做好充分有效的估计,尤其是对子宫内膜异位症及有胆囊炎、阑尾炎、剖宫产手术史的患者,术前评估更需谨慎,还要与家属很好的沟通,并做好开腹手术的准备。　　

总之,改良的腹腔镜筋膜内子宫切除术具有手术时间短、术中失血少、术后恢复快等优点,不失为一种安全有效的治疗手段,值得临床推广。

参考文献

[1]　MettlerL,Ahmed-EbbiaryN,SchollmeyerT.Laparoscopichysterectomy: challengesandlimitations[J].MinimInvasiveTherAlliedTechnol, 2005,14(3):145-159.

[2]　邵敬於.标准的经腹腔镜下Semm子宫切除术[J].实用妇产科杂志,1993,9(1):10-12.

[3]　MorrisonJEJr,JacobsVR.437Classicintrafascialsupracervicalhys- terectomiesin8years[J].JAmAssocGynecolLaparosc,2001,8(4): 558-567.

 [4]　AyoubiJM,FanchinR,MonroziesX,etal.Respectiveconsequencesofab- dominal,vaginal,andlaparoscopichysterectomiesonwomen′ssexuality [J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2003,111(2):179-182.

 [5]　陆丽华,罗来敏,童剑倩.腹腔镜下筋膜内子宫切除术的临床分析 [J].上海医学,2005,28(12):1037-1039.