盆底功能障碍性疾病研究进展

                                 黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是中老年女性常见病，发病率约为30%-40%，主要包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）及压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）。有关该类疾病的研究，形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性盆底重建外科。近年来，关于盆底损伤和修复的基础和临床研究均有突破性的进展。如提出了一些新的发病学说，改进了一些手术方式，下面予以简要介绍。

1．    盆底功能障碍性疾病新的理论观点：有关盆底功能障碍性疾病发病机制的研究，主要集中在SUI，特别是近年来提出了一些新的理论，如盆底整体理论、吊床理论和阴部神经损伤学说、尿道高活动性学说等。这些学说或理论的提出对深入了解盆底功能障碍性疾病发病机制以及改进治疗方法均有较大的促进作用。

（1）盆底整体理论（The Integral Theory）：由Petros和Ulmsten于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过三种方式：①前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；②膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭；③盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”（hammock）结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。

（2）吊床理论（The Hammock Theory）：1994年Delancey创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生SUI。

整体理论和吊床理论都强调了尿控机制中阴道前壁和肛提肌的重要作用。

（3）阴部神经损伤学说：阴部神经支配外尿道括约肌，其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致尿道阻力下降，出现SUI。大量的动物实验证实了阴部神经损伤与SUI症状有直接因果关系。

（4）尿道高活动性学说（utheral hypermobility）：此学说认为分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增高时，压力不能均等的传导到膀胱和不同程度的POP，并且随着POP程度的减轻，隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者随脱垂减轻而出现SUI，一般认为两者有着相似的病因和发病机制。   

2．盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。


1995年美国Bump教授提出POP量化分期系统（POP-Q），该分期系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。可将阴道前后壁膨出、子宫脱垂程度以具体的数值来量化，并且可以区分宫颈延长和宫骶韧带松弛（薄弱），为了尽快与国际接轨，规范国内盆底功能障碍性疾病的分器标准，建议广大广大妇产科同道应用POP-Q量化分期系统。

3．POP新的手术治疗方法

（1）传统手术方法存在的问题：盆底组织缺陷（功能障碍）手术治疗观念有较大改变，过去传统的手术方法存在治标不治本的问题，如子宫切除术对子宫脱垂的必要性，再如阴道前壁膨出的主要原因是阴道膀胱筋膜损伤（薄弱），手术治疗的重点应加固阴道膀胱筋膜。

（2）几种新的手术方法：近年来，关于POP手术治疗方法不断被改进，新的术式不断出现，如阴道前后壁补片(mesh)加固术、经阴道后路悬吊带术（Posterior intra-vaginal sling,P-IVS）、骶棘韧带固定术(Sacrospinous ligament fixation,SSLF)、子宫(阴道穹隆)骶骨悬吊术(Sacrak colpopexy)和髂尾肌筋膜固定术等，这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构，改善了盆底的功能，降低了术后复发率，对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。

近年来，一种盆底整体修复手术（prolift）在国内受到关注，短期效果较好，远期疗效有待进一步观察。

总之，关于女性盆底功能障碍性疾病的研究是一个较为崭新的领域，许多问题尚不明确，许多的工作需要进一步研究，如POP和SUI的发病机制研究，二者相互关系的研究，以及盆底组织解剖学变化、神经生理学改变等的研究。此外，初步表明，新的手术方式可降低术后POP复发率，重建盆底功能，但术后随访时间均有限，长期疗效有待大宗病例较长时间随访之后尚能得出。 (青岛市立医院妇科  孙宝治)