妊娠合并子宫肌瘤

 温州医学院附属第一医院妇产科林莲                                                                                   黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

    子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多数发生于年龄30-50岁之间，尤其多见于不孕的妇女中。由于子宫肌瘤多发生于生育期妇女，又是女性发病率最高的良性肿瘤之一，因而子宫肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤是经常需要面对的一种情况，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1%，随着晚婚、晚育等婚育观念的改变，高龄孕随着超声技术在产科领域的广泛应用和诊断技术的提高以及剖宫产率的增加，妊娠合并于宫肌瘤的发现率也呈逐渐上升趋势。因多数肌瘤小而无症状，妊娠分娩过程中极易被忽略，实际发生率可能更高。子宫肌瘤合并妊娠已成为影响妊娠结局的一个重要因素。在孕前、妊娠期间以及分娩时如何提供咨询服务、医疗指导和实施不同处理原则和方案，是临床医师必须考虑的问题。合并子宫肌瘤的孕妇属于高危妊娠，应作好孕期保健、早期发现，根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等予以及时处理。

                  子宫肌瘤与妊娠之间的相互影响

    妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤可对妊娠各时期、分娩期和产褥期造成一系列的不良影响，子宫肌瘤变性在妊娠期发病率也明显增高，易导致流产、早产、胎位异常、胎儿宫内生长受限、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、产力性难产、产后出血、子宫肌瘤红色变性、剖宫产率增加、晚期产后出血以及产褥感染等并发症增加。在妊娠各期及产时、产后，监测和预防相关并发症的发生，是妥善处理和提高妊娠合并子宫肌瘤的治疗技术的关键。

（一）子宫肌瘤对妊娠的影响

   子宫肌瘤对妊娠各时期均可能产生不良影响，主要表现为以下几个方面：

   1．不孕不育：不是子宫肌瘤患者的常见临床表现之一，发生率约为20％－30％，主要原因是子

宫肌瘤可以造成生殖器官形态或功能的改变，而不利于受精和孕卵的着床、发育。子宫肌瘤经治疗去除或好转后，由于子宫肌瘤造成的不育常能逆转。

   2．流产、早产：子宫肌瘤的存在在妊娠早期阶段不利于受精卵的着床和生长发育，子宫肌瘤合并妊娠的自然流产发生率也可达20％－30％，其发生率是非肌瘤孕妇的2－3倍，是常见的并发症，

而且流产时常表现为不全流产、造成出血过多。妊娠中晚期也可有一部分患者由于肌瘤迅速增大或者子宫肌瘤发生变性等原因造成流产或早产。

   3．胎盘胎位异常比例增高：大的子宫肌瘤，特别是大的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，可能妨碍

胎儿在宫内的正常活动而造成胎位不正，横位、臀位的发生率增加。此外，肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织发育受到影响，从而影响孕卵着床和胎盘发育，易致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连的发生。

   4．胎膜早破：如肌瘤妨碍胎儿先露部的衔接或影响胎膜发育，可致胎膜早破的发生。

5．产前出血：肌瘤位于胎盘后者产前出血发生率高，此外，还与前置胎盘、胎盘早剥等胎盘异常以及早产等相关。

6．妊娠期肌瘤性疼痛综合征：妊娠合并子宫肌瘤的最常见的并发症是妊娠期肌瘤性疼痛综合征，广义上包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变、出血梗死。腹痛在肌瘤直径>5cm时发生率高达25.6%。布洛芬（一种前列腺素抑制剂）可迅速缓解疼痛，提示疼痛可能是由于肌瘤坏死时释放前列腺素有关，因此在孕34周以前可以通过短期应用前列腺素抑制剂来缓解疼痛。

（二）子宫肌瘤对分娩的影响

 子宫肌瘤对分娩可能造成的影响与肌瘤的数目、生长的部位、子宫肌瘤大小等因素有关，可能造成的影响主要包括：

1．由于胎位异常比率增高，难产的几率增加，手术产率也相应增加。

2．分娩过程中由于子宫肌瘤影响子宫的正常收缩，使产程延长；嵌顿在盆腔内的肌瘤，如宫颈肌瘤，巨大的子宫下段肌瘤等，可以使产道阻塞，造成难产。

3．子宫肌瘤还可以影响分娩后的子宫收缩，尤其是子宫体部肌瘤可明显影响子宫收缩力，并可导致胎盘粘连及剥离困难等异常情况，而对产时出血、产后出血及新生儿结局产生一定的影响。不论是经阴道分娩还是剖宫产，妊娠合并子宫肌瘤都可能发生产后出血。

（三）子官肌瘤对产褥期的影响

 子宫肌瘤的存在对产后恢复也有一些不良影响，主要表现在以下几个方面：

1．子宫肌瘤，特别是直径较大的肌瘤或子宫肌瘤数目较多者，由于影响子宫的收缩，可引起子宫复旧不良或晚期产后出血；

2．子宫肌瘤如果影响到宫腔的引流，导致恶露引流不畅或者粘膜下肌瘤表面发生溃疡，容易导致产褥感染，也可导致出现晚期产后出血，尤其是子宫下段肌瘤和肌瘤较大者的感染率相对更高。

（四）妊娠对子宫肌瘤的影响

子宫肌瘤的发生、发展和卵巢分泌的激素即雌激素和孕激素之间存在密切的相关性。妊娠以后，妇女体内的雌、孕激素水平逐渐增高，这些体内激素水平的改变以及妊娠后的其它一些变化对子宫肌瘤可能会产生一些影响：

1．子宫肌瘤增大：妊娠后由子女性体内雌、孕激素水平的明显增加，出现子宫肌纤维和平滑肌细胞肥大，结缔组织肿胀，淋巴和血液循环增多，可导致子宫肌瘤随子宫增大而增长，尤其在妊娠4个月以前较为显著。据统计，约55％的子宫肌瘤在妊娠后会出现病变增大的现象，在分娩后由于体内激素水平的下降以及妊娠期相应变化的消退，增大的子宫肌瘤大多会缩小。

2．子宫肌瘤变性：以良性变性中的红色变性为多见。一般来说，子宫肌瘤的红色变性常在妊娠晚期或者产褥期发生，其发生的原因可能与子宫肌瘤的缺血有关。

 3．浆膜下肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤嵌顿、子宫扭转是比较少见的并发症，若保守治疗效果不佳时应不失时机的行剖腹探查术。

                    妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理

（一）   妊娠合并子宫肌瘤的诊断

     对于妊娠合并子宫肌瘤的诊断一般不难，除应重视既往史及严格产前检查外，无创伤性的B 超检查对于早期诊断、动态观察有意义。子宫体部肌瘤与宫颈及宫角处肌瘤相比而言较不易发现，特别是位于后壁的肌瘤。多数肌瘤小、无症状，而妊娠时又要避免创伤性检查，为避免漏诊，有下述情况者均应行B超检查：①子宫不对称性增大；②一侧盆腔包块；③子宫增大与停经月份不符；④有异常的阴道出血史或有不良产科病史。另外妊娠早期浆膜下肌瘤易与卵巢囊肿、子宫畸形混淆，也应行B超检查以期明确诊断。

  （二）孕前发现子宫肌瘤的处理

    1．孕前发现子宫肌瘤的处理原则

    准备妊娠前育龄期妇女，应根据个体化的原则，主要依据子宫肌瘤的大小、生长部位、数目、可能对妊娠造成的影响大小以及手术可能造成的对于妊娠、分娩的影响等几个方面综合考虑是否需要先进行治疗以及手术的途径等。

    浆膜下肌瘤对受孕及分娩影响不大，但随着子宫的增大，带蒂的浆膜下肌瘤可发生扭转，需行急诊手术，而手术不破坏子宫的完整性，故直在孕前行腹腔镜下肌瘤切除；粘膜下肌瘤影响受孕，妊娠后自然流产率高，宜在宫腔镜下肌瘤切除；较大的肌壁间肌瘤影响胎儿的发育，分娩晚期并发症多，也应行肌瘤切除；如肌壁间肌瘤小于3cm，对妊娠的影响不大．可暂不手术，一些子宫肌瘤已经产生明显的症状或者生长的部位为子宫峡部等部位，这些子宫肌瘤对妊娠产生的影响较大，妊娠后容易出现肌瘤变性等可能，因而在这些情况下应考虑先予手术治疗：肌瘤患者如有流产及早产的病史，多数学者主张宜行孕前肌瘤剔除术；还有一部分子宫肌瘤患者由于肌瘤产生不孕，当然也需要及时加以治疗。

    2．子宫肌瘤剔除术后妊娠时机

    子宫肌瘤剔除术常有子宫内膜损伤，且术后子宫由于手术而可造成或大或小、或深或浅的手术疤痕，这些疤痕在没有很好的稳定以前妊娠是有危险的，可能导致妊娠后由于子宫的逐渐增大使疤痕裂开，造成子宫破裂，危及孕妇及胎儿的安全。一般来说，子宫肌瘤剔除术后的女性应先避孕1-2年再                                                                                                                                                        考虑妊娠。当然在选择妊娠时机的时候，需要综合考虑子宫肌瘤剔除术前后的具体情况，诸如术前子宫肌瘤的大小、数目、部位，手术时剖开子宫的深浅、子宫切口的大小、剔除肌瘤的数目、是否近宫腔或已达宫腔以及手术后的恢复情况、有无感染等诸多因素。

（三）早期妊娠合并子宫肌瘤的处理

   合并有子宫肌瘤的孕妇，在早期妊娠阶段，一般不对子宫肌瘤作处理，主要是因为妊娠早期对肌瘤的干预容易导致流产，因而一般采取定期观察的方式，如果子宫肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会较多，孕妇要求人工流产或属计划外妊娠者则可以终止妊娠，短期内行子宫肌瘤剔除术，或人工流产同时行子宫肌瘤剔除术。

（四）中期妊娠合并子宫肌瘤的处理

    妊娠中期后，对合并子宫肌瘤的处理目前的观点并不一致，一般认为，无论肌瘤大小、单发还是多发，宜首选在严密监测下行保守治疗。如子宫肌瘤影响到胎儿宫内生长发育；或者发生红色变性，经保守治疗无效：或发生子宫肌瘤蒂扭转坏死、子宫肌瘤嵌顿，出现明显压迫症状者，则需行肌瘤剔除术，手术最好是在妊娠5个月之前施行。

（五）晚期妊娠合并子宫肌瘤的处理

    妊娠晚期子宫肌瘤的处理方式也主要与肌瘤病变的大小等因素有关，如果肌瘤小可不予处理，如果肌瘤亘径虽>8cm，但孕妇没有任何不适症状也可不急于处理，可等到足月时作剖宫产，同时行子宫肌瘤剔除术：如果肌瘤发生变性但症状轻，可考虑行保守治疗，等至足月后再行进一步处理，可考虑在剖宫产同时处理子宫肌瘤，如果肌瘤变性后症状非常明显、保守治疗无明显疗效亦可行子宫肌瘤剔除术或提前终止妊娠（估计胎儿能存活时）并同时处理子宫肌瘤。

（六）产褥期合并子宫肌瘤的处理

    在分娩结束以后，随着体内激素水平的下降，肌瘤体积多会缩小，但一般不会完全消失，在产褥期子宫肌瘤的存在可增加产后出血和产褥感染的发生率，因此，应注意预防晚期产后出血及产褥感染，加强监测及抗感染泊疗。

    此外，在产褥期因体内激素水平的改变，肌瘤有出现退行性变或红色变性的可能，致肌瘤短期内迅速增大或有严重退行性变，患者出现发热、腹痛、呕吐、局部压痛等急腹症表现，处理一般认为应首先考虑保守治疗，予休息、镇痛、抗感染等治疗，若保守治疗无效时可考虑行剖腹探查术。

    对于未行子宫肌瘤剔除术者，应对肌瘤进行随访，常规进行超声监测，必要时行手术治疗。

（七）妊娠期子宫肌瘤变性的诊断和处理

    妊娠期由于受到体内高浓度的雌、孕激素的作用，子宫肌瘤可以出现迅速增大的现象，致使子宫肌瘤瘤体供血不足，容易导致子宫肌瘤退行性变，其中以红色变性为多见，约占所有变性的40％，红色变性多发生于直径大于6cm的肌瘤，且大多数发生在妊娠中晚期，患者表现为发热、腹痛、呕吐、局部压痛及白细胞升高而出现急腹症，如果出现上述情况，不仅孕妇不适，还有可能因刺激而导致流产或早产，患者应立即住院治疗。

    妊娠期肌瘤发生红色变性确诊后可采用保守治疗，包括卧床休息，纠正水、电解质失衡，冰袋冷敷下腹部以及适当应用镇静剂、止痛剂，予预防感染等处理，多可在7－14天内自行缓解。如保守治疗效果不佳，孕早、中期，可行肌瘤切除，术后保胎治疗；妊娠晚期，可在切除肌瘤的同时行剖宫产术。

（八）妊娠合并浆膜下子宫肌瘤扭转的诊断和处理

    在妊娠期，随着子宫增大，肌壁间肌瘤可突向子宫表面，而带蒂的浆膜下肌瘤则易发生扭转，其发生率要高于非妊娠时期，可表现为慢性或急性蒂扭转，均可导致肌瘤坏死、感染，而引起急腹症表现。

    妊娠期浆膜下肌瘤蒂扭转首先亦可考虑短期保守治疗，如予休息、预防感染、加强监测等处理，部分患者经保守治疗后有解除扭转者；但如保守治疗效果不佳，应及时行手术治疗，行肌瘤剔除术。

沫）妊娠期子宫肌瘤剔除术

    妊娠期是否行肌瘤剔除术，尚有争议，主要有以下考虑：①手术可刺激子宫收缩，诱发流产或早产；②妊娠期间在高水平雌孕激素作用下，子宫肌瘤变大变软，肌瘤血供丰富，也可能与周围组织分界不清，剥离时常出现大出血，手术要求比较高：③术后子宫壁切口可能在妊娠晚期时破裂；④妊娠期肌瘤体积增大，分娩后激素水平下降可使肌瘤体积明显缩小。

    因此妊娠期间子宫肌瘤的手术治疗应慎重考虑，当然，在某些情况下施行子宫肌瘤剔除术也是必要的，手术应尽可能在妊娠中期进行，此时胎盘发育完善，子宫也不是过大，对外界刺激反应低，诱发流产或早产的危险较小。一般认为孕期行肌瘤剔除术的手术适应证有：①肌瘤大，增长快，易发生红色变性。②肌瘤已成为继续妊娠的障碍。③认为肌瘤可能是既往流产、早产的原因。④症状多，经常有腹痛、宫缩、阴道出血，或肌瘤退行性变严重，刺激腹膜有急腹痛、低热等症状。⑤肌瘤与胎盘位置接近，易产生收缩不良致产后出血及胎盘滞留。肌瘤剔除术中不要剪除肌瘤周围的肌层组织，尽可能多的保留肌层，以免在剔除肌瘤后周围组织收缩增加伤口的张力，影响愈合。如为带蒂的浆膜下肌瘤，蒂部切口应与子宫壁有一定距离，保留蒂部一些肌层组织，以防回缩，并可覆盖伤口。

（＋）妊娠合并子宫肌瘤患者分娩方式的选择

    子宫肌瘤患者分娩方式一方面取决于产科的情况，如胎位、产力、头盆是否相称、胎儿大小等因素，另一方面取决于子宫肌瘤的部位、大小等。

    从子宫肌瘤角度来说，如果是直径较大的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，可能因肌瘤的存在妨碍胎儿在子宫内的活动而造成胎位不正；此外，如肌瘤的存在可能影响子宫的正常收缩，而易导致宫缩乏力、产道梗阻，且有发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染等可能时，如果出现上述情况，可致产程受阻导致难产，应考虑选择剖宫产终止妊娠。

    如果子宫肌瘤直径小，不影响产程的正常进展，又没有其他的异常产科因素存在，仍然可以经阴道分娩，当然，经阴道分娩的患者也需要在整个产程中严密注意产力情况以及产程进展。

    合并子宫肌瘤的孕产妇如有下列情况可适当放宽剖宫产指征：①胎位不正，如臀位、横位；②宫颈肌瘤或肌瘤嵌顿在骨盆腔，阻碍胎先露下降或影响宫口开大者；＠孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者；④B超检查提示胎盘位于肌瘤表面，可能引起胎盘剥离后血窦难以闭合致产后出血者；⑤有多次流产或早产史，胎儿珍贵者。但妊娠合并肌瘤并不是刮宫产的绝对指征，故应严格掌握指征，控制剖宫产率。如肌瘤大而多发，有变性，患者本人不愿保留子宫时，可行选择性剖宫产及子宫切除术。

    子宫肌瘤剔除术后妊娠患者选择何种分娩方式，主要依据子宫肌瘤剔除术距妊娠和分娩的时间间隔、肌瘤剔除术时切开子宫的深度及手术后的恢复情况、子宫肌瘤的部位等因素加以综合考虑。临床上对这些孕妇多数采用择期剖宫产或有产兆急诊行剖宫产终止妊娠，这种处理方式除了可防止在产程中子宫破裂外，还与我们国家目前提倡一对夫妻只生一个孩子、需更多的考虑母婴安全有关。实际上并不是曾有子宫肌瘤剔除术的孕妇只能以剖宫产的方式终止妊娠，对一部分孕妇也可考虑阴道自然分娩，这部分孕妇主要是指子宫肌瘤剔除术距妊娠或分娩的时间较长者，特别是子宫肌瘤位于浆膜下或近浆膜，手术时切开子宫较浅、子宫肌瘤小、估计手术后组织疤痕小、位置浅的孕妇仍可考虑阴道试产。对于无异常状况出现、阴道顺利自然分娩的妇女，分娩结束后应常规探查宫腔，了解子宫疤痕处情况。

（十一）剖宫产术中对子宫肌瘤的处理原则

子宫肌瘤患者如果因为产科因素或者因为子宫肌瘤的存在导致产程受阻，应选择剖宫产终止妊娠。目前多数学者认为剖宫产术中行肌瘤剔除术是安全可行的，但应强调严格挑选病例以及包括及时的缩宫素或血管阻断技术应用的充分的医疗技术准备。凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者，应作好如下术前准备：①准备充足的血源供应，以备应急。②施术者必须技术娴熟，能承担髓内动脉或子宫动脉结扎木及子宫切除术。此外术前应作B超检查，了解肌瘤及胎盘位置，以决定手术切日位置及方式。

在术中一般先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔切除外，余均应先缝合剖宫产切口，然后再行肌瘤剔除术；肌瘤剔除前应在肌瘤四周及基底部用缩宫素、垂体后叶素或欣母沛封闭注射，然后再行肌瘤剔除术；在找到肌瘤与宫壁分界后，予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥除，以减少创面出血。

 不过，并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，根据具体情况而定。个体化对待是必要之前提。除非是肌瘤位于切口附近或浆膜下、以及小肌瘤或是肌瘤剔除术后易于行子宫修补，方可考虑同时行剔除术，否则可不予考虑。患者若因妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重情况行剖宫产术，应尽量缩短手术时间，为保证产妇安全不宜同时行肌瘤剔除术。此外，当肌瘤>10cm，或为阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等部位肌瘤建议应放弃剔除术，这些部位一旦发生出血，往往来势汹涌，损伤惨重。