子宫内膜癌腹腔镜手术32例临床分析

   王世军　　郑兴邦　　王建六　　魏丽惠

　doi:10?3969/j?issn?1672-1861?2009?03?003
基金项目:北京大学985-Ⅱ期(985-2-015-24)
作者单位:100044　北京大学人民医院妇产科
通信作者:王建六　Email:Wjianliu@netease?com
　　【摘要】　目的　探讨腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的临床效果。方法　回顾性分析北京大学人民医院2004黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
年2月至2008年12月具有完整资料的子宫内膜癌腹腔镜手术32例患者,并与同期开腹手术32例比较,观察两
组的围手术期指标和近期疗效。结果　腹腔镜组术中出血量(345?31±276?60)ml,切除淋巴结数量(20?53±
8?35)个,开腹组术中出血量(568?75±345?62)ml,切除淋巴结数量(30?41±11?17)个,差异均有统计学
意义(P<0?05)。两组手术时间比较,差异无统计学意义(P=0?375)。腹腔镜组和开腹组肛门排气时间分别为
(1?91±0?86)d和(2?91±1?67)d(P<0?05),平均住院时间分别为(17?22±6?19)d和(21?72±6?84)d
(P=0?002),差异均有统计学意义。腹腔镜组淋巴囊肿形成、切口愈合不良等术后并发症发生率明显低于开腹
组(P<0?05)。两组术后无瘤生存率(P=0?629)、总生存率(P=1?000)及复发率(P=0?629)差异均无统
计学意义。结论　腹腔镜手术术中出血量少、术后并发症少,近期疗效满意,是治疗早期子宫内膜癌较好的手
术方式,但其远期治疗效果及长期预后需进一步研究。
【关键词】　子宫内膜癌;腹腔镜手术
Clinicalanalysisoflaparoscopicsurgeryinthetreatmentof32casesofendometrialcancer
WANGShijun,ZHENGXingbang,WANGJianliu,etal.
(DepartmentofGynecology,PekingUniversityPeopleHospital,Beijing100044,China)
【Abstract】　Objective　Toinvestigatetheclinicaloutcomeoflaparoscopicsurgeryinwomenwithendometrial
cancer.Methods　32patientswhoreceivedlaparoscopicsurgeryformFebruary2004toDecember2008inPeking
UniversityPeopleHospitalwereretrospectivelyreviewedandcomparedwiththepatientsreceivedtraditionallapa-rotomy.Results　Thebloodloss(345?31±276?60)mlvs(568?75±345?62)ml(P<0?05),andlymphnode
counts20?53±8?35vs30?41±11?17(P<0?05)weresignificantlyreducedinthelaparoscopicgroup,butnosig-
nificantdifferenceintheoperativetime(P=0?375).Thetimeofbowelfunctionrecovery(1?91±0?86)daysvs
(2?91±1?67)days(P<0?01),andhospitalstay(17?22±6?19)daysvs(21?72±6?84)days(P=0?002),
werealsosignificantlyreducedinthelaparoscopicgroup.Postoperativecomplicationssuchaspelviclymphcystandpoorwoundhealingweremorecommoninthelaparotomygroup.Theprogress-freesurvivalrate,overallsurvival
rateandrecurrenceratearesimilarbetweenthetwogroups.Conclusions　Laparoscopicsurgeryisaminimallyinva-
sivesurgeryfortheearlystageendometrialcancerwithlessbloodloss,fewerpostoperativecomplicationsandlongtermprognosisofpatientsneedtobestudied.
【Keywords】　laparoscopicsurgery;endometrialcancer
ChinJClinObstetGynecol,2009,10:169-171　
?169?中国妇产科临床杂志2009年5月第10卷第3期　ChinJClinObstetGynecol　May　2009,Vol?10,No?3

　　自Childers等[1]1992年首次报道子宫内膜癌腹
腔镜手术以来,许多研究显示腹腔镜手术治疗子宫
内膜癌是安全可行的,尤其是早期患者。回顾性分析
本院具有完整随访资料的腹腔镜下子宫内膜癌手术3
例患者的临床资料,以探讨其临床价值。资料与方法
一、一般资料
选择北京大学人民医院妇科2004年2月至
2008年12月腹腔镜下子宫内膜癌手术38例,其中
具有完整资料者32例,患者年龄32~72岁。随机
选取同期年龄(30~76岁)及手术病理分期相匹
配的子宫内膜癌开腹手术32例作为对照。根据FIGO1978年手术病理分期和类型:两组子宫内膜
样腺癌均为31例,其中Ⅰ期23例,Ⅲ期8例,特
殊病理类型各1例。病理分级:腹腔镜组G11
例,G216例。开腹组G112例,G213例,G3
例。结合盆腔检查,妇科B超及核磁共振(MR
考虑早期子宫内膜癌,子宫小于孕12周,排除严
重内科合并症后行腹腔镜手术。两组术前合并症情
况、手术病理分期(P=1?000)及肿瘤分化程度
(P=0?140)比较,差异均无统计学意义。所有病
例经病理证实。
二、手术方式
腹腔镜手术方式:采用全麻。放置举宫器。于
脐耻之间选择第一穿刺点,分别于双侧髂前上棘内
上5cm及脐与左侧穿刺孔之间行第二、三、四穿
刺孔。取腹腔冲洗液后,依次探查子宫、附件、盆
腹膜及大网膜、肠道等盆腹腔脏器。PK刀高位凝
切双侧卵巢悬韧带及圆韧带后,超声刀依次切除髂
总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔及腹主动脉旁淋
巴结至肠系膜下动脉水平。PK刀凝切双侧子宫动
静脉及主骶韧带后,转阴式手术,子宫离体,缝合
阴道断端及前后腹膜并留置淋巴引流管。开腹手术
于全麻下行常规手术。
三、术后处理
术后均给予常规抗炎治疗。根据手术病理类型
及分期给不同辅助治疗,子宫内膜样腺癌Ⅰ期患者
给予安宫黄体酮;Ⅰc期、低分化、癌灶满宫腔或
淋巴管内瘤栓等高危因素加用AP(阿霉素/表阿霉
素+环磷酰胺)方案化疗1~4个疗程。Ⅲ期患者
采用“夹心”疗法(AP2个疗程+放疗+AP2个
疗程)。特殊病理类型如浆乳癌和透明细胞癌,采
用AP或TC(紫杉醇+卡铂)方案化疗6~8个疗
程。
四、观察指标
手术观察指标主要包括手术时间、术中出血
量、切除淋巴结数量及术中并发症。术后观察指标
主要包括术后肛门排气时间、术后病率(手术24
后每4h测量1次体温,2次或2次以上体温高于
38℃)、术后并发症和住院天数。
五、统计学分析
采用SPSS13?0统计软件,计量资料根据是否
正态分布行t检验或Mann-WhitneyU秩和检验
计数资料采用χ2检验。结果
一、两组手术指标比较
腹腔镜组除1例因术中卵巢漏斗韧带断端出血
缩至腹膜后,肠管遮挡视野暴露止血困难中转开腹
外,均手术顺利。行全子宫+双侧附件切除术32
例,其中15例行盆腔淋巴结切除术,13例行盆腔
淋巴结+腹主动脉旁淋巴结切除术,3例行盆腔淋
巴结活检术,1例行淋巴结取样术。除1例右侧闭
孔神经损伤行神经修补术外,无严重并发症。开腹
组31例行全子宫+双侧附件切除术,1例因年轻
行全子宫切除+盆腔淋巴结切除术外,其中15例
行盆腔淋巴结切除术,15例行盆腔淋巴结+腹主
动脉旁淋巴结切除术,1例行盆腔淋巴结活检术。
1例术中房颤发作,无其他并发症。
腹腔镜术后8例(25?0%)肿瘤分期升级,均
为淋巴结转移,对照组中3例(9?4%)肿瘤分期
升级。腹腔镜组手术时间与开腹组比较,差异无统
计学意义(P>0?05),腹腔镜组术中出血量明显
低于开腹组出血量,腹腔镜术中切除淋巴结数目小
于开腹组,均有统计学意义(P<0?05)。见表1。
比较2007~2008年的腹腔镜手术时间(187?62±
46?84)min明显少于2004~2006年的手术时间
(225?00±60?00)min,P<0?05,切除淋巴结数目
则无统计学意义[(19?82±7?44)和(20?90±
8?94,P>0?05)]。
表1　围手术期观察指标比较(-x±s)
　　项目　腹腔镜组　　开腹组P值
手术时间(min)200.47±53.87211.88±48.090.375
出血量(ml)345.31±276.60568.75±345.620.000
切除淋巴结数20.53±8.3530.41±11.170.000
排气时间(d)1.91±0.862.91±1.670.000
淋巴引流量(ml)335.78±353.42179.84±133.610.025
体温恢复时间(d)4.94±3.165.47±2.970.231
术后病率(例%)14(43.8%)20(62.5%)0.133
住院时间(d)17.22±6.1921.72±6.840.002
腹腔镜组术后肠道功能恢复优于开腹组,淋巴
引流量显著高于开腹组(P<0?05),体温恢复时
间两组间无差异(P>0?05),术后病率腹腔镜组
43?8%,低于开腹组的62?5%,但无统计学意义
(P>0?05)。腹腔镜组住院天数低于开腹组(P=
0?002)。
二、两组术后并发症比较
腹腔镜组术后并发症共7例,其中1例不全肠梗阻,1例不明原因发热,

1例淋巴囊肿合并盆腔
脓肿,2例下肢静脉血栓,2例外阴水肿。开腹组
并发症12例,其中9例患者出现了2种以上的并
发症,包括肠梗阻和下肢深静脉血栓各3例,肺栓
塞、肠道真菌感染、泌尿系感染、胸膜炎各1例,
尿潴留和心脏病发作各2例,切口愈合不良和淋巴
囊肿各4例,1例术后大量阴道排液行肾盂造影未
见异常。
三、随访结果
平均随访时间均为26个月(4~60个月),其
中腹腔镜组失访3例,随访率90%。1例术后20
个月阴道断端复发,术后25个月死亡。无瘤生存
率93?10%,总生存率96?55%,复发率3?4%。开
腹组失访2例,随访率94%。1例术后23个月腹
腔复发,现仍在化疗中;1例术后9个月阴道断端
复发及肺部转移,术后16个月死亡,1例AP化疗
加放疗后未控,现仍在化疗中。无瘤生存率90%,
总生存率96%,复发率10%。两组间无瘤生存率
(P=0?629)、总生存率(P=1?000)及复发率
(P=0?629)比较均无统计学意义。
讨论
对于子宫内膜癌腹腔镜的手术指征,李光仪
等[2]认为首先是肿瘤的分期,腹腔镜手术应用于术
前考虑Ⅰ期和Ⅱ期的患者,Ⅲ期和Ⅳ期不宜行腹腔
镜手术。此外,子宫大小也是腹腔镜手术应考虑的
因素,文献报道术前超声检查子宫横径超过8cm
和妇科检查子宫超过孕10周,不应行腹腔镜手
术[3,4],以避免子宫受到挤压导致肿瘤扩散。本研
究选择病灶限于子宫体,子宫小于孕12周,无远
处脏器及淋巴转移证据的早期患者。
Palomba等[5]对4项随机对照研究的Meta分
析提示,腹腔镜手术的出血量及术后并发症发生率
均显著低于开腹组,腹腔镜手术时间明显长于开腹
组。但本研究两组手术时间相似,比较2007~
2008年的腹腔镜手术时间显著低于2004~2006年
的手术时间。可能与手术医生的技巧提高有关。
本资料腹腔镜术中出血量明显低于开腹手术,
术后肠道功能恢复、术后病率的发生也低于开腹
组,术后并发症的发生率明显低于开腹组,尤其是
淋巴囊肿形成。其次,腹腔镜组无开腹手术常见的切口液化,

感染和愈合不良,从而缩短了住院天
数。腹腔镜组肠梗阻和尿潴留的发生率也明显低于
开腹手术,体现了腹腔镜微创的优势。随着术者腹
腔镜手术操作熟练和并发症防治技巧的提高,可以
有效的避免腹腔镜手术并发症的发生。
由于腹腔镜的放大作用,取材准确全面,有专
家认为,腹腔镜的使用使子宫内膜癌得到准确的手
术病理分期,有利于指导临床的进一步治疗[6]。
Obermair等[7]报道腹腔镜手术切除淋巴结个数要
少于开腹手术。但大多数报道[1,3,5]腹腔镜下切除淋
巴结个数与开腹手术无明显差异,甚至高于开腹手
术,本研究中腹腔镜淋巴结切除数目小于开腹手
术,可能与腹腔镜下有4例患者仅行淋巴结活检有
关。
腹腔镜中转开腹率约为0~12?4%[8],多由于
手术粘连、暴露困难、病变严重、大出血及其他术
中并发症、不能耐受增高的腹压等。本研究中转开
腹率为3?1%。术前严格掌握手术适应证及手术医
师手术技巧的提高可有效的降低中转开腹率。
目前有争议性的是腹腔镜是否增加子宫内膜癌
的扩散与种植[9]。有报道[10]腹腔镜术中使用举宫
器可能造成癌细胞逆行经输卵管扩散到腹腔,增加
腹腔肿瘤细胞阳性率及扩散到阴道穹隆的可能,本
研究中也观察到1例阴道断端复发。要减少肿瘤转
移的可能性,首先要选择合适的手术病例,也有学
者建议建立气腹后首先阻断双侧输卵管(电凝或钳
夹),以防止肿瘤细胞逆行经输卵管扩散到腹腔,
再放置举宫器。子宫血供也应早期切断。切除子宫
从阴道取出时与举宫器一并取出,避免举宫器与阴
道直接接触,可能会减少术中播散。Kalogiannidis
等[11]报道腹腔镜术中不使用举宫器等宫腔内操作
可以有效的避免腹腔细胞学阳性率的增加。
对于手术效果和远期预后,目前报道腹腔镜术
后复发率和生存率多与开腹手术相似。Tozzi等[3]
的随机对照研究结果表明,总生存率和无瘤生存率
与开腹组均无显著差异。本研究中腹腔镜组2年无
瘤生存率93?10%,总生存率96?55%,复发率
3?4%,与开腹组均无差异。关于腹腔镜的治疗效
果及长期预后仍有待大样本前瞻性随机试验进一步
证实。
道[5],辅助治疗不仅不能改变BOT患者的预后,过度化疗
可引起并发症,增加患者的死亡率。因此,应明确交界性
肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶,有肿瘤残存者可给予化
疗;FIGOⅠ期及其他期别术后无肿瘤残存者,不必接受化
疗,但应严密随访;无腹膜浸润者不需要化疗,浆液性交
界性肿瘤只有发生浸润种植者需要化疗;Seidman等[6]统
计4129例交界性浆液性肿瘤经7?4年(中位数)随访,
非浸润性腹膜种植者存活率达95%,而浸润性腹膜种植者
为66%,浸润性腹膜种植是目前判断预后的最可靠指标。
因此,希望医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻
找病变,并建议无腹膜浸润者不需要辅助治疗。目前对于
存在微浸润在何种情况下需要化疗无统一意见。
BOT术后有远期复发可能,大部分复发病例仍为交界
性肿瘤,可再次手术切除,应严密随访,及时发现并给予
相应治疗能提高患者总生存率。
本例患者孕前未进行妇科检查,孕早期发现卵巢囊肿,
未得到重视,未进一步查CA125排除卵巢恶性肿瘤,延误
了手术时间;剖宫产术中发现BOT,诊断为Ⅲc期,同患
者及家属商议后,无生育要求,隧行根治性手术,术后无
瘤残存,腹膜为非浸润性种植灶,因此无需化疗,术后严
密随访。
3.应吸取的经验:①对妊娠合并盆腹腔肿瘤的患者,
应引起足够的重视,不论超声检查提示是囊性或实性,均
应查肿瘤标志物血清CA125,以协助诊断;②对此类患者
应严密彩超追踪观察,了解肿瘤体积的改变、囊性还是实
性及有无内生乳头,如果可疑恶性肿瘤则应尽早手术;

③有学者[7]认为妊娠合并卵巢肿瘤适宜的手术时间是孕
16~18周,目的是既避开黄体维持胚胎在宫内生存早孕
期,又争取在各类并发症出现之前手术切除,且此时子宫
敏感性低,手术安全性大。因此对于孕16周后肿瘤持续存
在且大于5cm的应考虑手术探查;④剖宫产术中发现卵
巢肿瘤,有可疑癌倾向者,应尽量作快速冰冻切片以明确
诊断,以免延误治疗。
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(收稿日期:2009-02-05)