妇科肿瘤手术血管损伤和出血的预防及处理

                阳志军，李力
    摘要:文章分析了妇科肿瘤手术血管损伤和出血黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
    的主要原因、好发部位预防血管损伤应熟练掌
    握盆、腹腔的解剖关系，术前充分评估病情，掌握
    正确的手术方式和技巧。同时提出了处理各种类
    型出血的有效方法
    关键词:妇科肿瘤;手术治疗;血管损伤;术中出血

中图分类号:R71文献标志码:C
Abstract; This paper analyzes the   possible reasons
and predilection sites of intraoperative bleeding in
gynecologic cancer surgery.  The preventive measures
includes; grasping  anatomic  relationship. of  pr}lvio
cavity and abdominal cavity,fully assessing the pre-
operative condition,and mastering the right approach
and skills in surgery. At the same time，the effective
way to deal with various types of bleeding also be
proposed.
Keywords: gynecologic  neoplasms;  surgical  treat-
ment;vascular injury;intraoperative bleeding
    手术治疗是治疗妇科肿瘤的重要手段。而手术为一创
伤性治疗手段，因而术中极易出现手术区域的血管损伤及
出血，如处理不妥，将会直接影响手术效果及患者预后
1血管损伤和出血的相关因素
    术中发生血管损伤及出血原因是多力面的，不仅与患
者的病情有关，还与手术时机的选择以及术者的素质有密
切关系。中华医学会妇产科学分会回顾性分析了1990 -
1999年21家医院的85 505例妇科肿瘤手术病例，手术中
出血量)1000 mL者共683例，出血发生率平均为0. 80%
( 0. 07%一6. 98%)，其中卵巢恶性肿瘤占42. 31 %:子宫颈
癌占28. 71 %;子宫内膜癌占16. 11%。阴道手术仅为
0. 88%。经腹广泛子宫切除手术和卵巢癌肿瘤细胞减灭术
的出血发生率分别为43. 50%和42. 31%。
1. 1患者状况恶性肿瘤临床期别的早晚与术中血管损
伤及出血有直接关系。临床期别早的患者术野局部解
剖清楚，手术范围相对较小，术中出血少;而中晚期患者由
于肿瘤的扩散和浸润，使正常组织间隙消失，手术范围广，
术中极易发生血管损伤、出血。妊娠滋养细胞疾病患者手
术易出血。良性肿瘤患者如果合并有严重的盆、腹腔粘连，
或肿瘤位于腹膜后手术分离时也易损伤血管特别是盆底静
脉发生大出血。肥胖患者术野暴露困难术中易出血一有出
血倾向的患者术前应明确诊断方可手术
1.2手术时机在放疗或化疗后4 -6周内由于组织充
血、水肿，手术易发生创面渗血。月经期或妊娠期由于盆腔
充血、血管扩张也易出血。
1.3术者素质术者对术野解剖关系的熟悉程度、临床经
验及手术技巧水平与术中血管损伤及出血有直接关系、要
求术者熟悉盆、腹腔解剖，特别是腹膜后各大血管的走行及
其分支间关系，各韧带的走向以及与膀胱、直肠的关系.各
组织间的正常解剖间隙，并在肿瘤浸润的情况下能分辨出
重要的解剖变化
2好发部位
    据统计出血最常发生部位依次为手术创面广泛渗血(56. 22%)，

子宫颈旁(15.71%),韧带区(12. 14

根治性子宫切除术时最易出血的部位是在下推膀胱及输尿
管时，此处血管丛极其丰富，解剖间隙分离清楚与否至关重
要主韧带中含有较大的血管，术中不慎可导致较凶猛的
出血，不易处理。在清扫闭孔淋巴结时如果超过闭孔神经
水平易损伤闭孔区、骶前血管丛导致大量渗血。在清扫骼
血管区淋巴结时易撕裂懈血管的小分支导致出血，如果操
作不慎可撕裂骼内、外静脉分叉处份致大出血」腹主动脉、
下腔静脉间有丰富的血管分支且压力大，切除腹主动脉旁
淋巴结时操作不慎可异致大出血盆底静脉丛丰富，在行
腹膜后或骶前肿瘤手术时易发生损伤导致广泛渗血。同一
病例可同时发生不同部位血管损伤和出血。
3如何预防血管损伤及出血
3. 1熟练掌握盆、腹腔的解剖关系特别是在中、晚期卵
巢癌肿瘤细胞减灭术及根治性子宫切除术时，这类手术切
除范围大、涉及的解刑关系复杂，解剖层次稍有偏差就有可
能导致大出血。腹膜后巨大肿瘤切除时稍有不慎可导致致
命的广泛渗血、盆腔广泛粘连时由于剥离面胱泛而渗血。
3. 2术前充分评估病情术前要根据患者的病情估计术
中有可能出血的部位，特别是对有出血倾向以及妊娠期、妊
娠滋养细胞疾病的患者，术前做好充分准备及相应的措施。
因此，术前血常规，血小板计数，血凝系统指标的检测与分
析必不可少，对于贫血和有凝血功能障碍者应在术前得以
纠正
3. 3掌握常见的出血部位及正确的手术方式及技巧术
中充分暴露术野，沿组织问隙进行操作，将解剖层次暴露清
楚，操作轻柔、仔细，避免撕扯静脉可以有效的减少出血量。
对于常见的手术出血部位操作时要提高警惕，特别是盆底
或骶前的操作，盆底静脉丛出血的概率虽不大，却最为严
重，出血星大且猛，因部位深很难止血，处理不及时可危及
患者生命下推膀胱及输尿管时要找到正确的组织间隙，
锐性或钝性分离，不可盲目下推.否则血管丛破裂后可出现
创面大量渗血，止血过程中易造成周围组织损伤。在处理
主骶韧带时组织要分离清楚，否则易损伤其中的大静脉如
子宫深静脉而导致猛烈出血，同时缝扎要牢靠，否则血管回
缩后很难止血，韧带断端不少于5 mm是避免缝线滑脱的要
点。清扫淋巴结分离血管鞘膜时，操作要细致，除避免损伤
血管壁特别是静脉壁外，还要避免损伤其营养分支，对于分
支血管要仔细结扎，可先结扎再剪断，断端留3mm，否则其
断裂后可缩回大血管形成一个小圆洞，出血更多。淋巴结
清扫时闭孔区是容易出血的部位，该区有“狼窝”之称在
分离闭孔淋巴结时可沿腰大肌与骼外静脉间隙暴露闭孔神
经下段、骼内外静脉分叉，并分离盆侧壁闭孔处淋巴组织，
在骼外静脉下段内侧暴露闭孔神经下段，并分离闭孔神经
表面淋巴组织，对于闭孔神经后方盆底方向不可随意操作。
在分离骼内淋巴组织时要沿血管由近心端向远端操作，反
向用力撕拉易撕裂髂内、外静脉分叉。切除腹主动脉旁淋巴组织时操

作更要轻柔，对于血管分支要仔细结扎，特别是
动静脉间隙血管丰富，血管断裂后回缩出血量大不易止血
4 血管损伤及出血的处理
    术中发生血管损伤、出血时，术者必须镇定，不可慌乱，
更不能盲目钳夹，否则有可能造成更严重的损伤或出血。
    (1)出血来自大静脉损伤的破口或分支缩回形成的小
孔，则需用小直角钳或卵圆钳仔细、准确钳夹破日，再用3-0
无损伤缝线行间断8字缝合止血。如为下腔或髂总静脉破
门则需用无损伤血管钳在破口上下端钳夹后修补破口，也
可及时用手指将上下端按捏住再修补破口。
    (2)如术中发现出血点明确则可及时准确钳夹，然后
以细针4号线行8字缝合止血。如钳夹、缝合后不能止血，
或出血点不明确时，不可反复钳夹、缝扎，以免造成更大破
口及出血此时可用热盐水纱布压迫出血区，再经纱布向
出血区多点注射立止血2一3 kU，继续压迫15一20 min，这
样，多数出血可以停止或明显减少
    (3)对难以止住的盆腔出血，可在压迫出血区时，迅速
结扎两侧骼内动脉，但也只能减少50%的盆腔血流量。
因此，不能希望仅此操作就可以止住盆腔的出血，还须同时
采用其他止血方式。分离髂内动脉时，紧贴动脉向上.否则
容易伤及其下方的骼内静脉以引起更难处理的出血，少数
紧急情况下，可暂时阻断腹主动脉，阻断腹主动脉也只能再
减少30%的盆腔出血，且阻断不能超过15  min应力争在
15 min内找到主要出血点，予以缝扎)
    (4)盆底静脉丛出血的处理是相当困难的，该处静脉
连成网状，血管壁薄，止血过程中如用一般止血钳可造成更
多破日而加剧出血，该处位置深，术野暴露困难，经常看不
清出血点，血流丰富，一般压迫难以奏效，有时由于出血猛
烈，瞬间血液即充满术野，此时决不能言口钳夹，可用纱布
压迫出血区，并局部注射立比血，如此法仍不能止血，则可
用左手中、食指压住出血破口，吸净血液暴露术后，用无损
伤3一缝线，以左手指为中心行间断8字缝合否则应局
部应用凝血剂并局部长时间用纱布填寨、自体组织加压或
球囊加压等压迫止血，如条件允许，可以在术中进行股
动脉穿刺放置导管，对进人出血区的血针施行栓塞止血，效
果较好。
    (5)骶前静脉丛出血的处理:骶前静脉丛出血主要见
于能前肿瘤切除时，临床报道不多，有文献报道当传统止血
方法无效时可用图钉钉人骼骨压迫可达到止血目的。
    (6)对于广泛的创面渗血，最好采用止血药物与止血
海绵共用，并局部纱布压迫15一30 min估计易出血患者
于手术前应用。
    总之，对于术中血管损伤和出血，术者不仅要掌握相关
解剖知识，有熟练的手术技巧，丰富的临床经验，还要时时
提高警惕，防范于未然.发生出血时要沉着冷朴 ,及时做出
正确的决策
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                                        (2009一03一08收稿)



    作者单位:广西医科大学肿瘤医院妇瘤科 广西南宁53002
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