腹腔镜术后深静脉血栓的研究

北京复兴医院宫腔镜诊治中心(100038) 冯力民　夏恩兰 澳大利亚新南威尔士州悉尼Liverpool 医院(2170) J ingyu Song Felix Wong黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
目的:研究妇科腹腔镜术后深静脉血栓的发生率。方法:澳大利亚悉尼Liverpool 医院1997 年5～9 月,72 例妇科腹腔镜手术采用Doppler超声检查静脉血流的通畅性和血管腔内的回声团用以诊断深静脉血栓。61 例患者充气时间< 60min 为小手术组,11 例> 60min 为大手术组。每例患者在术后24h 内及术后7d 行两次超声Doppler 检查。72 人均行术后24h 内的超声Doppler 检查,小手术组61 例中40 例、大手术组11 例中9 例行二次超声检查。23 例未行二次超声检查者均行电话随访。结果:研究中两组患者均未发现DVT。该文同时报道北京复兴医院1 例腹腔镜下右卵巢巧克力囊肿剥除术、左卵巢及部分输卵管切除术患者术后并发DVT 的诊断及治疗经过。结论:该项研究证实妇科腹腔镜手术DVT 虽发生率极低,一旦发生须及时诊治,以免发生肺栓塞等致命并发症。     关键词　腹腔镜　深静脉血栓     分类号　R713

    腹腔镜手术因其住院时间短、恢复快、创伤小越来越受到医患的欢迎。但随着腹腔镜的广泛应用不断有各种并发症的报道[1 ] 。术中气腹的建立造成腹压> 下肢静脉血回流的压力,导致静脉血流动力学的改变,血流阻滞引起血栓形成。在腹腔镜下胆囊切除术的研究中发现股静脉扩张和血流速降低[2 ,3 ] 。因为大多数患者无症状,临床上目前对术后深静脉血栓形成(DVT) 的发生还没有详尽的报道。Pate[4 ]对腹腔镜胆囊切除术后的患者进行超声Doppler 检查,显示DVT 的发生率达55 %。研究显示腹腔胆囊切除术中头高臀低位加重血流阻滞。与外科腹腔镜手术比较妇科腹腔镜术中多采用头低臀高位,故DVT 的发生率应有所不同, 故设计了此研究。

1 　临床资料与方法

1. 1 　研究对象
    1997 年5～9 月在Liverpool 医院行妇科腹腔镜手术患者,每例患者都被研究者探访并签同意书。如果既往有DVT 病史或使用过抗凝药物,如阿司匹林者被排除,若中转开腹亦被排除。
1. 2 　方法
    采用非损伤性超声Doppler 检查血管损伤。第1 次在术后24h 内使用便携式SA - 4800HD 扫描仪,探头线速为7. 5MHz。第2 次在术后第7 天使用ATLHD1300 扫描仪,线速为5/ 7MHz 广谱探头常规超声Doppler 检查胫骨后静脉、腓骨静脉、月国窝静脉、浅股静脉及股静脉。B 超探头从腹股沟韧带开始至脚踝部位,每2cm 进行断层并适当加压,判断静脉的弹性。纵切扫描静脉用以判断静脉扩张程度和血管内回声。在肢体远端施加压力, 可看到近端静脉的扩张,意味着静脉通畅。患者取仰卧位,被检查的下肢极度外旋,膝关节轻度屈膝。为探查月国窝和胫骨后静脉,患者取侧卧位,受测肢在下,未受测肢在上且膝关节比受测肢更屈曲。如果必要的话请患者坐在床边,取双下肢下垂位。
    超声Doppler 诊断DVT 的标准如下:见到血栓影像;静脉壁断续;静脉腔不能被压缩。
1. 3 　腹腔镜手术过程
    手术采用全麻,患者采用深Trendelenburg 体位(头低臀高位) ,Veress needle 建立气腹或直接放入t rocar 建立气腹。气腹压力控制在12 ～ 15mmHg ,准确记录气腹压力和手术时间。

2 　结果

    本研究72 例患者根据术中气腹持续时间分为2 组。61 例气腹持续时间< 60min ,列入小手术组;11 例气腹持续时间> 60min , 列入大手术组。72 例患者都进行了术后第1 次扫描检查,但仅61 例中的40 例、11 例中的9 例进行了术后第7 天的第2 次扫描。尽管23 例未进行二次检查,研究人员均进行了电话随访,无任何DVT 的临床症状出现。手术类型为:
    小手术组中腹腔镜检查23 例,绝育术17 例, 卵巢囊肿抽吸术3 例,粘连松解术8 例,电凝内异病灶及多囊卵巢开窗术6 例,卵巢切除或附件切除3 例,卵巢活检1 例。
    大手术组中全子宫切除术1 例,LAVH 3 例, 盆底修补术1 例, 膀胱颈悬吊术1 例, 改良Moschcourix 术1 例,卵巢囊肿切除术2 例,淋巴清扫术1 例,严重的盆、腹腔粘连松解术1 例。
    术中DVT 的预防措施包括使用双下肢充气绷带以加速下肢静脉回流。小手术组61 例中13 例、大手术组11 例中6 例使用双下肢充气绷带。本研究无1 例患者既往有药物治疗血栓的病史。小手术组4 人有DVT 家庭史,大手术组均无家庭史。气腹时间及研究情况见附表,两组均无DVT发生。

3 　特殊病历报道

    患者女,41 岁,因经期腹痛20 年,加重2 年, 妇科检查及B 超证实双卵巢内膜异囊肿,于1998 年3 月18 日在全麻下行腹腔镜手术,术中采用Trendelenburg 体位(头低臀高位) ,Veress needle 建立气腹或直接放入t rocar 建立气腹,气腹压力控制在15 mmHg ,CO2 流速为5L/ min。手术时间为115min ,行右卵巢巧克力囊肿剥除术、左卵巢及部分输卵管切除术,因子宫后壁与盆腔广泛粘连,松解粘连时渗血严重,用单极电凝止血。患者术后6h 开始下床活动,术后第2 天感觉右下肢酸软,第3 天轻微腿痛,第4 天起出现右下肢肿胀,查体右下肢腓肠肌触痛,皮温不高,无明显肿胀,右、左下肢周长均为36cm。考虑DVT 的可能性大,故让患者制动、提高患肢。术后第5 天B 超提示右股静脉管腔内未见异常,右月国窝上方,月国静脉内可见一不规则中等回声块,约0. 6cm ×0. 5cm ×0. 4cm , 诊断为右月国静脉内血栓。自术后第5 天起每日静点尿激酶6 万u、低分子右旋糖酐500ml ,并口服阿司匹林40mg ,2 次/ d。治疗后第3 天肿胀开始好转,第7 天症状消失,停止输液,复查B 超提示右月国窝上方、月国静脉内栓子不明确,未见异常。在外院行肺通气/ 灌注显像+ 下肢动态显像。检查所见:右下肢深静脉放射状分布不均匀,近膝关节处右下肢深静脉放射状分布稀疏,且深静脉内有点状放射物浓聚。松止血带后见右下肢浅静脉侧支循环形成,且显像深静脉显影延尽。左下肢深、浅静脉显影基本正常。双肺反流灌注及通气显像可见放射状分布基本均匀,两侧对称,未见明显反射状稀疏区。印象为右下肢深静脉血栓形成可能性大,双肺显影未见异常。观察1 周后,外科会诊认为侧支循环建立,痊愈出院,随访至今无异常。

4 　讨论

    健康人中影响静脉回流的因素包括左心室输出量、吸气时胸腔内负压、膈肌下降时的腹内压增高、肌肉泵的作用及心脏收缩时右心房的输入量[6 ] 。全麻时肌肉完全松弛,失去了肌肉泵的作用,导致静脉回流明显减慢,再由于麻醉中正压通气的作用进一步降低了静脉回流[7 ,8 ]。所以在全麻中静脉回流主要依靠于小静脉与右心房的压力差。有研究证实远端肢体小静脉与右心房间存在一压力屏障, 在腹腔镜手术中妨碍了静脉回流[3 ,5 ] 。
    血栓形成有其易感因素,如血凝状态的改变, 一旦出现,导致血流停滞,进而造成组织缺氧。血栓引起的细胞损伤可释放5 - 羟色胺和组胺,导致内皮细胞收缩而暴露基底膜造成血小板的粘附和释放,加速血液凝固[9 ] 。静脉血栓和肺栓塞( PE) 有着很高的死亡率。临床二者在发病初期均无症状,通过临床查体也很难发现。不断有报道证实外科手术能促进DVT 和PE 的发生。另有研究通过纤维蛋白原的测定证实术中无任何预防措施组中DVT 的发生率为27 % ,通过间断施加充气压力及使用压力绷带,DVT 的发生率可减至4. 5 %[10 ] 。其它研究也证实了预防措施的有效性[11 ] 。腹腔镜术后DVT 的发生率从0/ 3 056 ～ 1/ 100 不等[1 ,12 ,13 ] 。肺栓塞的发生率从0/ 3 056～1/ 147 不等[1 ,14 ] 。腹腔镜术中气腹导致下肢静脉回流障碍,增加了术后DVT 发生的可能性。但是腹腔镜术后活动早、恢复快又降低了DVT 的可能性。术后DVT 的发生确切原因目前仍不清楚。现有的研究报道都是临床症状在先,而后在行实验室检查证实DVT 的存在。众所周知,多数DVT 患者无症状或仅有非特异性的症状和体征,因此仅根据临床表现很难及时诊断DVT。静脉造影被公认为诊断的金指标,但这是一项有创检查,并带有副作用。非创伤性检查如超声Doppler 和体积描记法是简方法。在过去几年中也有提倡彩色超声Doppler 检查。另外研究者也注意到了血管周围的结构改变。在一项研究中证实静脉Doppler 超声诊断下肢DVT 的敏感性和特异性超过90 %[15 ,16 ]
    Patel[4 ]等报道了20 例腹腔镜下胆囊切除的研究,术后30d 内55 %患者发生了DTV。在我们这项研究中Liverpool 医院72 例妇科腹腔镜患者无DVT 的发生,北京复兴医院近300例各类妇产科腹腔镜手术仅1 例并发DVT ,与Patel 的研究相比较,我们的研究发生率低可能是由于手术时间短及术中采用深Trendelenburg 体位有关。这项研究证实妇科腹腔镜手术DVT 的发生率低,但尽管发生率低,一旦出现必须即刻治疗,以免发生肺栓塞等致命的并发症。同时我们必须强调术中预防,如间断适度增加腹压、使用压力绷带等有助于减少DVT 的发生。