产科病人安全

同济大学附属上海市第一妇婴保健院
段涛
1. 各位同道下午好，和龚晓明教授商量的题目是让我讲一讲关于产科病人安全的问题。产科的病人安全是个很大的问题，每次讲都会心情很沉重。因为处理不好，产科会经常出事情。而且一出事情往往就是两条人命。最近我知道北京同道有点运气不太好，连着有3家医院最近一两年之内因为产科的病人问题，都赔了92万-96万人民币。这个数字上升的趋势可能还会再增加。所以我们要讲产科安全不单单是为了我们医院自身的利益，其实更重要的是为了病人的利益，不希望发生更多的孕产妇的死亡和围产的死亡。为什么要讲产科病人安全？其实妇科也会出事情，但是相对来讲产科出事情的概率会更加大。正式讲课之前给大家看一个短片。大家看一下这是在产房，这是我们每天都可以看到的发生的事情，就是孕妇在生孩子。这个产妇在生孩子，这是她的丈夫。这是很激动人心的一个时刻，这个父亲很开心。这是我们很习惯的做的一个动作。大家看明白了吧，其实我们产科医生什么都没做。就帮她接生了一个孩子，然后出来以后习惯性的动作给他打了一个屁股。屁股打了一下，然后他叫。然后病人家属就把我们医生打了一顿。这说明什么？这说明产科一点都不安全。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
2. 说产科，我自己已故的导师张教授曾经总结过一种说法，说产科医生有一个三有二无综合症。什么叫三有二无综合症？就是有挨打的，有挨骂的，有挨罚的。没有功劳也没有苦劳。就是说孩子生的好是人家自己生的好，生的不好是医生有问题。所以说做产科医生，我们讲产科病人安全，下次可能要讲产科医生安全了。
3. 产科医生其实不太安全的，为什么呢？因为我们产科经常会出事情。今天给大家讲的主要内容是有三个方面。第一为什么会出现医疗纠纷和医疗差错？第二如何避免（医疗纠纷），第三常见的产科纠纷及处理方法。
4. 为什么会出现这些事情？产科的这些医疗的意外事件是避免不了的。因为英文里面有句话叫什么呢？叫”To Err is Human”,就是说人天生是会犯错误的。如果说你从来没有犯错误的话，有两种可能。一种可能你在撒谎，第二种可能你不是人，是人都会有犯错误。医学上面，曾经有一个非常有名的美国教授曾经说过一句话，“Medicine used to be simple,ineffective and relatively safe（医学曾经很简单、疗效差、也相对安全）”。那是说什么方法怎么有？腿打断了，再拿根绳子绑一绑，医生就干这活。安全吧？很安全、很简单，但疗效很差。那现在的医学是什么呢？变的很复杂、疗效也很好、但也变的非常非常的充满风险，因为在每个环节都可能会出现问题。
5. 有一个人大家年纪轻一点的可能不知道，年纪大点的，像我年纪大一点的都会知道，这个人就苏联的前领袖叫斯大林。他曾经说过一句话“一百万的死亡只不过是一个统计数据，但一个单一的死亡就是一个悲剧”。所以在我们谈论战争，你说死了50万，或者是大地震死了多少多少万，只是一个统计数据而已。但是你讲到每一个死亡的案例的时候，他就是一个悲剧。它有很多的故事发生，它有人物、时间、地点，会显得让你觉得这是一个非常非常大的一个悲剧。
6. 在我们医疗的这个行业当中，这种因为我们的医疗行为的过失造成的死亡，每天都在发生。发生的原因是什么？有很多。第一，人是很容易犯错误的，不犯错误那就不叫人了，要么叫什么？我不知道大家以前听过一个对联吗？就是说过春节写对联，有个人让老师来给他写。这个老师给他写的上面第一句话，因为这个对联是给他妈看的。上面写的第一句话，这个人就非常生气。第一句话是什么呢？叫“你妈不是人”，那这个人就非常生气了，说你妈才不是人呢。结果他后面又写了另外一句话什么？“九天仙女下凡尘”，那后面他就开心了。你不是人的话，你是仙女你不会犯错误。但如果你是人的话你还是会犯错误。不管是谁，党委书记也会犯错误，对吧？党委书记走了，我们可以说说他的话。人是很容易犯错误的，这是第一点。第二点，现代医学比较复杂，这也是会犯错的。第三点是系统缺陷。每一个系统都会有它的软肋，它的缺陷，所以还是会容易犯错误的。
7. 第四点是防护的屏障比较脆弱。在防护的上面，有一个屏障上面有一个理论叫什么呢？叫瑞士奶酪理论。瑞士奶酪理论是什么呢？大家可能有人吃过瑞士奶酪，可能知道，它的奶酪切开后有很多空心的。如果没有空心，这不是一个好的奶酪。这个很多的空心，如果你切了三片，这三片奶酪片放在一起，你其中的任何一个奶酪片，只要是错开一点点的话，那任何的事件都不会在后面发生。所以瑞士奶酪理论其实说什么呢？其实说我们在临床上面发生一个错误开始的时候，它一开始还不会发生严重的后果。它是会一系列的流程和一系列的人员的错误累积才会出现这种情况。给大家举个例子，比如说晚上急诊，这个护士已经很疲劳了，已经看了很多的处理，很多的病人了。结果来了个病人，这个医生就给他开了药，有点感染，医生给他开的什么？开的青霉素。按道理讲，这个医生应该问这个病人有没有青霉素过敏史，但他没有问，开了青霉素就给了这个护士。这个护士按道理讲，她做的第一件事应该是什么？问有没有青霉素过敏史。结果她非常忙，人手也不够，她就没有问。就送到药房让病人家属执行医嘱。让病人家属或者同行人员到药房拿药。拿药的时候这个药师按道理发青霉素的时候，他应该问什么？问是不是有过敏史。但是这是半夜两点钟，他稀里糊涂，他也没问，他就把这药发了。发了之后拿到病房里面去，这个护士应该给他用青霉素。用之前她应该还是要问有没有青霉素过敏史，在打之前。结果她非常忙，非常忙的时候她就跟当班的另一个护士讲说：“很抱歉，我现在要赶快去处理另外一个急诊的病人，这边需要用青霉素，你帮我打一下好吗”？那个护士就拿过来了，按道理讲她也应该要问一下是不是有过敏史。她就想当然的认为，既然让我去帮你打青霉素，应该前面都问过了。应该没有，她就把青霉素打下去了。结果是什么？出现过敏性休克。大家从这件事情看，就这么简单的一个青霉素过敏的事情，如果这三个屏障，有任何一个屏障稍微错开一点，就任何一个人去问了这件事情的话，这个青霉素过敏会不会发生？不会。所以我们应该在临床的过程当中，应该设置更多的屏障来避免类似的事件的发生。我给大家举个例子，就是说我们在妊高征的病人，就是子痫前期的病人，发生子痫的时候我们要推硫酸镁对不对？推硫酸镁的时候，给她用的葡萄糖推的液体是多少？是百分之多少的？有人讲20，有人讲25的，为什么不用5%？在座各位你们推过硫酸镁吗？如果你推过的话你就会很痛苦，因为硫酸镁本身是25%的，你再用25%的葡萄糖去推的话，推的很慢对吧，推不动。我自己推过的，我知道推的很慢。为什么？我记得那时候有些年轻医生就在抱怨，为什么推的这么慢？为什么不用5%的？我说你推不动就对了，用5%的话，一下推下去要出事情的。还有如果病人又过敏，如果用葡萄糖酸钙或者用什么相同的方法，也要用什么？25%的糖来稀释，然后再推。我曾经就是一个受害者。我在读大学的时候，我那时候用药过敏。过敏之后在校医院，他们给我推葡萄糖酸钙。10%的葡萄糖酸钙，结果那天那个小护士心不在焉，还和别人聊天。然后她10%的葡萄糖酸钙她根本稀释都没稀释，她就直接往我静脉里面推。大家知道发生什么事情吗？把我推的心脏停跳，我一下子就昏过去了。当然昏过去有个过程，大概不到一分钟的时间，那个时间对我来讲，我觉得这不到一分钟的时间对我来讲是个很漫长的一个时段。我就觉得她在对面，我看着她，她的眼睛，这个护士越来越模糊。我看着她就觉得越来越远，而且我好像觉得被推倒一个很无底的深渊当中去。然后声音也没有了，过了大概半个小时我才回来。如果被她推的再厉害的话可能就死掉了。为什么？因为大家都知道，葡萄糖酸钙的钙离子会引起心脏停跳的，浓度太高的话。我是被推的心跳已经变的很微弱了。所以在那半个小时当中，我好像是一个旁观者，站的很远。就听到他们很乱，然后说什么要做心内注射，要做什么电除颤。谢天谢地还好他们没有找到长的针头，不然的话又不知道把我的心脏弄成什么样子。这样的话花了大概半个小时我才慢慢回来，就是觉得他们说话的声音都离我很远。好不容易过了大概二三十分钟我才回来。这就是什么？这就是一个心不在焉的护士，他没有稀释这个药物就直接推了，差点把我推死掉。所以每次讲到这个地方我都感触非常深。我差点是一个医疗事故的受害者。这就是为什么我们要设置防护屏障。为什么要设置非常多的，我们看起来非常麻烦，非常没有必要的手续。目的是什么？就是为了避免这类事件的发生。
8. 我们再看一下如何避免发生。我们知道什么是医疗事故，为什么会发生。那我们看看如何避免医疗纠纷事故的发生。有几件事情我们可以去做。第一提高技术，首先整个技术要提高，这样才不会出事。第二团队合作，第三要加强沟通，第四持续改进。技术的培训非常重要，这大家已经都知道了。为什么要加强团队合作？这一点也非常非常重要。每年我新的学生，新的研究生进来的时候，我总归会给他们提几个要求。有时候有些学生在考我研究生之前，会发email问我，你对学生的要求是什么？我说我对我学生的要求很简单，四个字。哪四个字呢？叫正直，第二个叫诚实，第三个叫努力，第四个合作。你为人可以不够聪明，因为这个是没办法的，一个人的智商、一个人的能力，这方面获得知识（的能力）是父母给的，这个没办法改变。你可以不聪明，但为人不可以不正直，为人不可以不诚实。人人都会犯错误，犯了错误你承认就好了。你不要去捏造事实，这种不诚实的人我非常不喜欢，不正直的人我也非常不喜欢。第三个努力，你可以聪明但你一定要努力，你不聪明也可以，但你一定要努力。有这三点还不够，非常非常重要的一个环节是什么？要学会和别人合作。为什么呢？因为我们整个的医疗行为不是一个人能完成的，那需要很多人的合作。所以一个团队的合作可以使我们的工作做的更加好。这方面我会给大家再讲，加强沟通，还有一个持续改进。
9. 我们看一下，技术上面的培训和技术上面的提高我不说了。因为这个我们都有一些基本的要求，就是对我们3G的要求。我们看一下团队与安全的问题。大家知道工商管理他们的一些准则和法则其实有时候在我们医学界也可以非常好的应用。这是在哈佛的商学院当中，他们有一个很好的研究者发表了一篇文章。他学过医，后来又学了MBA。然后他就对哈佛整个系统里面的医生进行了研究。他对比了两个团队，这是两个什么团队呢？就是在哈佛做心脏外科手术的，哈佛有一家医院做心脏外科很有名。他就比较了两个团队，其中一个团队在哈佛甚至全美是最有名的心脏外科教授，他非常非常有名，也非常非常忙，但这个人的脾气非常非常的坏。开刀也是满天飞的，飞过来去开刀飞过去开刀。他是非常非常有经验的，是这个方面的哈佛手术的第一块牌子。结果大家知道吗？哈佛的公共卫生学的这个人把这个教授和另外一个年纪轻的副教授，刚刚提了副教授的人。把他们两个手术的病人进行比较，结果他很惊讶的发现，这个最最有名的教授，他的手术病人的结局比那个最年轻的副教授的手术病人的结局差很多。他们也做了病人情况的分析，发现两组病人的病情是没什么差异的。为什么会出现这个结果，而且这个结果很多人都不愿意接受，特别是这个非常有名的心脏外科的教授。结果分析发现问题在哪里呢？这个是个最最有经验的一个教授，但是他因为脾气非常坏，一天到晚骂人，所以他的手下人经常会被替换掉。第三他开会，做手术从来事先不去讨论的。就是说今天从纽约刚刚飞回来，然后飞回来之前就打电话说“你明天给我排个手术”。这个病人什么样他都不知道，反正你给我排上再讲。第四个就是他对结果也不追踪，开完刀就跑掉了，不知道哪里去了，然后也没有事先的病例的详细的讨论。而且他脾气非常坏，谁看他都害怕，有什么事情不大给他讲。这是个最差的团队。一个最好的团队就是刚刚提了副教授的一个人。他的团队非常非常的团结，而且他们的团队经常在一起做手术的模拟的训练。对每一个病例事先都非常认真的仔细的讨论、研究、汇报病人的情况，对每一个病人的结果做非常仔细的跟踪。而且他们整个团队当中，大家所有的人都有权去发言，去指出另外一个Team member的不足，所以他不存在一个人是独大，其他就不可以说话这种状况。
10. 这说明什么？团队合作非常重要。团队合作可以使不同人变的伟大，没有团队合租会使最好的人也变的平庸或者是非常差。所以Team work 非常非常重要。
11. 这里面我没放一张幻灯片。这个幻灯片就是可能很多人都知道法拉利，大家如果看F1赛车的话，接下来的五月份上海F1赛车就要开始了。法拉利的车队，他们的团队协作这种精神，这种做法已经在美国和英国很多的医院已经开始在学他们了。大家知道，你看F1赛车的案例，他都要进行总结进行分析，来发现问题在哪里，来重新设计流程，来避免这些问题的发生。
12. 大家我们以前看一下，常见的产科纠纷有哪些。这个是有国内的一些数据排列的情况，也有国外的。最最常见的是忽视产前保健，这是第一个。第二个遗传指导不足或者疏忽。很多人现在都在说产科医生不一定要懂得遗传，不一定要懂得产前诊断。其实这句话是错的。我经常跟我的同事再讲，你要想做好一个21世纪的一个好的产科医生的话，你不得不去学习出生缺陷的产前诊断的问题，不得不学习遗传学的问题。作为一个好的产科医生，接下来你要学习哪几样东西呢？第一你要学会超声，有很多的出生缺陷是靠超声来发现的。第二你要学临床遗传学，因为很多的遗传缺陷以及他的问题的发生，都是有遗传学的因素在里面。第三要学习临床营养学。因为不单单营养的缺乏和不均分会导致出生缺陷的发生，还会导致FGR，就是胎儿生长受限，还会导致巨大儿。即使这些都没有，现在有一个新的学说，叫成人疾病的胎儿起源学说。就是说你到了40岁，到了50岁，你得不得二型糖尿病，得不得高血压、心脏病，和母亲在孕激素的怀孕状况以及你的营养均衡的状态有很大的关系。所以说要做个好的妇产科医生，在接下来一定要学好超声，一定要学好临床遗传，还要学好临床营养。如果这个都不做的话，那有很大的问题。因为以后，随着我们临床安全措施的改善，整个孕期的过程大多数下会非常的平安。所以我们说产科医生有时候很无奈，无奈在哪里呢？就是我们产科医生做的最好的时候，是我们最没有功劳的时候。为什么？你想想看，如果这个病人有什么危险因素，你在早孕期就给她发现纠正了，所以她整个孕期是很太平的。如果病人是在你这看，你把她的整个孕期营养调整的非常好，这孩子的出生体重也不大，大概6斤到6斤半之间，她很顺利的自己生了一个孩子，你医生有什么功劳？医生一点功劳都没有。所以说我们产科医生做最好的时候，就是这个病人太太平平的生了一个孩子，而且你什么都没干。我为什么要讲这句话呢？因为上海以前有一个卫生局的大领导，也和我很熟。有段时间他没见到我，就问我说段涛你在干嘛？我说我在做产科。产科啊，产科你忙什么？产科不就是生一个孩子吗,还不是你生的。听了以后觉得很郁闷，为什么？因为这个病人在你手里面和在另外一个人手里面是完全不一样的。如果这个病人有很多高危因素，在另外一个医生手里面他没有发现，可能会导致严重的后果。她如果有一个出生缺陷，在你手里面可以发现，在别人手里面不发现，这可能会产生很大的一个悲剧。但就你做的最好的时候，所有的事情都给她发现了，都给她解决了。而且她还太太平平的生了一个孩子，而且还不是你生的，所以你一点功劳也没有。你顶多是站在边上喊两嗓子而已。我不知道其他时间怎么叫，我们医院就是叫“再来！再来！再来”。对吧，你顶多叫几声再来就是了，其他还能够做什么事情呢？你没什么做的。所以产科医生做的最好的时候是病人太太平平的生了一个孩子。这是我们希望看到的，但是如果没有这些，上面写的这些东西，她不可能太太平平生一个孩子的。那比方讲，术后产前保健会导致严重的并发症，遗传指导不足或疏忽会导致缺陷儿的发生。疏忽并发症的处理也会导致并发症。疏忽产前的监护会导致脑瘫、胎儿宫内窒息。引产或者催产方法使用不当会导致母亲和胎儿的损害。遗传分娩的诊断和处理不当，艰难产并同神经性损伤??脑瘫。忽视分娩并发症的处理导致产后出血、死亡。剖宫产时机掌握不当也会出问题啊，有很多很多的问题。
13. 那我就拿一个例子跟大家一起分享，就是说产科子宫切除的问题。产科子宫轻易不要切，但是有时候不切也不行。切产科子宫之前要有个原则，大家要知道，妇科子宫你切的越多越好，妇科子宫你切的越多是她给你钱。产科子宫你切多了你要给她钱的，是倒过来的。所以我们产科子宫切除之前需要问自己两个问题。第一，切除子宫是不是抢救病人的唯一方法？是不是没有其他方法了？第二，切除子宫之前是否用过所有其他保守的方法？所以切产科子宫之前，我们要试过用尽所有其他的方法。但是有个前提条件就是在试的过程当中，你不要把每一种方法都试到山穷水尽，就是不要等到这个病人不行了，快死了你才切除子宫，那个时候是不可以的。这第一点，第二点子宫切除宜早不宜晚。就是因为有人不舍得切子宫，结果导致最后病人死亡。子宫抱住了，命没有了，那你要这个子宫还干什么？Hysterectomy先给大家再讲一个单词，为什么叫Hysterectomy。Hysterectomy前面的Hyste是它的希腊词的词根，叫子宫。大家知道有一个词是和我们在做的大部分人的性别有关，叫什么？先问大家另外一个词，大家知道歇斯底里的英文叫什么吗？叫hysteria，就是这个Hyste后面加个ria??hysteria。是因为在古希腊的时候，他们认为只有女人才会发歇斯底里，你有见过男人发歇斯底里吗？不大有吧？他们认为女人才会发歇斯底里，发歇斯底里的主要原因是女人有子宫。所以在西伯克拉底的年代，如果这个女人老是发歇斯底里的话，有一个非常好的治疗办法，就是我们的Hysterectomy，就是切子宫。所以建议大家不要发歇斯底里，如果在那个年代的话，发歇斯底里就会做Hysterectomy，就把子宫会切掉。但是产科我们不能随便切子宫，但是该切的时候还是要切。这句话听起来有点矛盾，因为有大量询证医学的证据来证实，就是说想把子宫切掉的话宜早不宜晚。你不要等到他已经发生DIC了再去切子宫。DIC的时候再切子宫就已经晚了。这是第二点，大家要注意。所以说你要下定决心，如果所有的方法试过了都不行。但是就是试时间一定要比较紧凑，不要弄到实在不行才切。这是第二点，第三点是什么呢？就是二进宫不要犹豫，不要犹豫就是说你真的发现剖宫产里面有出血，你千万不要太忧郁，像这种情况，如果病人的血压一直在下降，她的血清素持续在下降，症状也在加重的明显情况下，你不要一直保守下去。因为至少我听到、看到的我们的一些同行，处理的几件事情，都是因为二进宫太犹豫，结果导致了严重的并发症。有几家医院都是这样子，结果是因为剖宫产病人持续血压下降，他们没有及时处理，最后导致病人死掉了。北京我知道，三个病例当中，赔了接近一百万当中，有两个病例都是因为这样子，结果没有好好处理。就是一个剖宫产的病人，术后一直在观察观察，保守保守，结果到最后死掉了。赔了96万，两个例子都是这样子。还有另外一家医院，也是有个病人，因为这个病人为什么他们一直再拖不可呢？因为是他们的一个主任开的刀，然后主任回家了，他们又不敢叫他，就发现这个病人血压在下降，他们来做B超，据说里面没有发现血肿。没有发现血肿，她的血压持续在下降，血色素持续下降。他们说怀疑有内出血，但是不肯定，就保守治疗。然后输血病人一开始还不肯输，他们又补了大量的液体。到最后ARDS?肺水肿。这个病人到最后还上了吸管插管，上呼吸机，差点死掉。所以大家想想看，像这种情况，如果能够早点的，及时的二进宫，早点进去把出血点扎住，把血肿止住的话，不至于到最后把子宫切掉，把命丢掉。所以二进宫不要犹豫。第四点是叫Sharing is always a good idea。分享永远是个好事情。为什么要分享？英文里面有句话Sharing is always a good idea，下面第二句话是Sharing of happiness doubled it，分享幸福，幸福是加倍的。Sharing of sorrow half it，分享痛苦，痛苦是减半的。它总共是三句话，我曾经加过第四句话，第四句话就是Sharing of responsibility ，there is no responsibility。什么意思呢？就是说一旦碰到这种危重的病人，你要切子宫也好，你要抢救重病人的时候，你一定要学会叫别人。叫别人的目的不是说我没有能力去处理这件事情，是说来一个人的话，来更多人的话，解决方法可能会更多。这是第一个好处，第二个人来了可以帮你分担责任。如果一个人你切了个子宫，或者是抢救病人过程当中，病人死掉了，你一个人在处理，那是你该死。但是如果你处理病人过程当中，你叫了很多人来了，这个病人死了，是谁该死啊？是病人该死。这很简单，我们以前碰到过很多的病例，就在孕产妇死亡讨论的时候，我们一看这个病人他们自己处理的，而且没有叫人，所以很多人就讲，他这个处理肯定有问题的。如果是叫了人，接下来怎么怎么做，这个病人可能就会死不了了。其实如果你真的叫人的话，这个病人可能还是会死，但是你没叫人的话就你该死。但如果叫了人，因为我记得很明显有一次我们讨论另外一例孕产妇死亡评审的时候，大家就在讲，说这家医院是哪家医院出的事情，说那林建华林主任，他不是叫你去的吗，你讲讲看。然后林主任就说这个病人我去了，这个病人没办法的，这个病人该死。那这个病人就该死了，这个不可避免。但是如果你不叫，肯定林建华就说了，那这个病人不行的，如果叫我去的话肯定能抢救过来的。这个是谁该死？这个就是你该死了。所以说叫人的时候，我以前在红房子医院做的时候，我以前很傻，有点愣头青。我曾经碰到过一个病人，这是给我一个血的教训，这个人是中央性前置胎盘半夜里面出血来，我是主治大夫，我去处理病人。这个病人一剥离以后，这个病人整个的下面，上次剖宫产的。就出血，我赶快拿大的纱布按住，叫血纱布来，我在台上就急的要骂人，这时候已经早上快5点多了，弄的时候。然后总值班请过来了，找人找不到，他们你在干嘛？说在抢救病人。他就上来看，一看这种情况就问我什么情况，我就告诉他。他就问我第一句话说“段涛你为什么不叫我啊？”我就反问了他一句话，我说“我有做错的地方吗？”他问我做什么，我做什么了。他说你没错，但是你不叫我你错了，我说我听不懂。他说我不跟你说了，他就开始帮我叫人。然后把院长也叫来，把主任也叫来，叫来以后血也来了，领导也都来了。我说那这样的情况我接下来准备怎么怎么做可以吗？他们说“可以”。然后打开以后，输血输全了以后，我就开始给她缝了。我一拿开了就是500ml血，也是不行，再缝也不行，那我说那我就宫腔填塞纱布了。他们说行。他们就看着我在填，填了以后，一面填一面还是出血。因为大家知道，这下面不熟悉我的这些地方，我看不行，越填子宫越大，我说不行了，我们要切子宫了，说好。那就切子宫，切完了以后，过两天总值班来找我，是原来红房子医院的业务院长，语重心长找我谈话，说段涛你知道吗，你不叫人就是错了。我那时候还不服气，我说为什么错了？他说你不详细我问问你，我说你问吧。他说你什么什么做了吗？我说做了。说什么什么做了吗？我说我也做了。他说你做对了吗？说你知道吗，我以前也碰到过这种事情，我没叫人，然后这么做了。比方说我宫腔填塞纱布了，然后还是不行出血，就子宫切掉了。你知道吗，那个老主任是怎么说的？说你宫腔填塞纱布了，填过了，你填的对不对啊？然后那个老主任就讲，说我这辈子填了几十条纱布，子宫全保住了，没有一个切子宫的。从来没有失败过，凭什么你填了，没填好呢？子宫切了，说明你填的不对。后来他们就在边上提醒说这个老主任记性不大好，他其实切过三个子宫，他自己都不说，他忘掉了。但是他在下面说的话，那你就该死了。副院长就跟我说了一句话，我也愣掉了。他说你填的对不对啊？从此以后我就开始学会叫人了。为什么？你不叫人的话，你自己做的虽然是对，但是到最后责任全在你身上。所以说大家永远记住这句话Sharing is always a good idea。碰到抢救病人，要出大事情的时候，一定叫人。这样一方面大家人多主意多，可以帮你提供更加多的好的办法来抢救病人。另外很重要的就是有别人在现场来帮你证明，你不该死。
14. 还有就是沟通，沟通也非常重要。产科子宫的切除有几个特点，不一定仅限于这几个特点。这是我编出来的，不仅限于以下这几个特点，大家可以再增加。第一，它是不可逆的，第二是不可预知的，第三是不可接受的。因为她来生孩子，她想母亲都平安，你凭什么把子宫切掉呢？所以说切产科子宫的时候，往往病人和家属会出现心理危机，会出现心理崩溃。在产科子宫切除的时候，你要想切一个产科子宫要慢慢谈。我自己开玩笑讲，我说我谈产科子宫切除的话，我会可能要谈至少三次话。怎么谈三次话呢？这有个原则就是要让病人的家属和病人有个心理准备，就是好消息要一下子告诉，坏消息要慢慢告诉。好消息一下子就告诉她是什么？就是她有很大的一个惊喜。如果好消息你一点一点告诉她的话，她一点都不惊喜了。但坏消息就要慢慢告诉她，叫零割肉不痛。大家想想看，这个病人是一个25岁的孕妇，一切都好，一切都很正常。开过刀之后你告诉病人家属说“小孩子不好要抢救”。再过了会说“子宫出血，子宫切掉了”。让你是家属，你能够接受的了吗？没办法接受，怎么谈？我个人认为应该谈三次，第一次你觉得情况不太好的时候赶快派人出去谈，谈话告诉什么？孩子好的，你放心，孩子像他爸。这是第一点，但是你太太的子宫收缩不太好，在出血，而且出血出的很多。不过你放心，我们现在还在积极抢救。这病人印象是什么，第一他是高兴，孩子是好的。第二他有点担心，出血这么多怎么办？病人家属肯定说，医生你一定要帮我去抢救啊。好的。你进去以后，虽然里面还在抢救，你知道这个子宫有可能保不住了。你进去以后，过个十来分钟你再出来，再跟他说什么？我们该用的方法都用了，现在出血还在继续加剧，血压在持续下降。你放心我们一定会积极抢救，我们可能接下来要给她输血了，我们已经把林建华主任也叫来了，然后把院长也叫来了，医务科也来了，人都来了，老教授也都来了，你放心我们都会积极抢救。那病人（家属）肯定会很着急，一听说这么多人都来了，他肯定会着急说医生啊，你一定要抢救，钱无所谓。有血没血，我自己来输都可以，病人家属可能会这么说。那个时候他心理面已经觉得不大好了。那你再过十来分钟，再跟他谈说，我们都做了，血压还是在持续下降，血色素已经到6了。这时候病人家属就要着急了，说医生啊，别折腾了，把子宫切掉吧。等的就是这句话，他如果这么说了，你把子宫切掉了，他还会来找你算账吗？不会的。但是如果一上来就说小孩子有点窒息，然后子宫切掉了。他不告你才怪呢？
15. 处理风险甚至于处理产科医疗事故之后，我们究竟应该怎么去处理？美国人他们总结过叫5个C。什么叫5个C?第一个叫Compassion同情，第二个叫Communication交流，第三个叫Competence称职，第四个叫Charting记录，第五个叫Confession坦诚。什么意思呢？就是说你在处理任何事情的时候，特别是医疗纠纷，或者医疗事件的时候，一定要有同情心，一定要非常及时、全面的、富有同情心的跟病人跟病人的家属进行交流。第三，你要让病人跟病人的家属觉得你是个非常有能力，非常称职的医生。即使发现问题的话，他也会持续对你保持专业方面的信任。第四记录，就是说你所有的记录一定要及时、全面，但不能写的太工整。太整齐、太漂亮，这个东西写的太好了没人相信。每次我们医疗试过鉴定或者是孕产妇死亡讨论的时候一看，写的非常工整，那个字写的那么漂亮，从上到下都是一个人在写的，而且几分钟干什么，几分钟干什么，都那么清楚。我们大家在讲，这份病史没办法相信。所以记录一定要真实的记录，不能够写的太好。第五就是坦诚，就是一个坦诚的心态来和病人沟通。我每次讲到这个的时候，都会用我们医院发生的一个例子给大家介绍，处理这种事情，这种危机的状况应该怎么来处理。这件事情是会让我记一辈子，这还是大概几年前，至少至少五六年以前，我那时候还在做业务院长。我们医院老的产房是在现在的2号楼的底楼就是A等病区，特区病房那。产房在那里面，然后待产室这个床上面有很大的壁橱，壁橱里面放很多东西。那个壁橱大概比这个桌子，差不多大，还要大点。里面放了很多东西，下面是一张床。我也忘记当初这帮人怎么会把床这么去摆。结果那天突然发生一件不幸的事件，那个壁橱掉下来，那么大一个东西掉下来，正好砸在一个大肚子的身上。这个也有点幸运，她本来是朝前睡的，她如果是朝前睡的，那砸下来就完了，那真的不知道会是什么后果。她正好在那一瞬间转了一个身，侧卧，结果砸下来，砸在了髋骨上面。砸的皮肤都破掉了，而且皮也裂开了，也在出血。然后他们打电话给我，说你赶快过来，出事情了，不好了。然后我一面往那面奔，一面他们跟我说具体的情况，我一面在想怎么办。他们说这个病人很难弄，她妈妈在。她妈妈是个什么样的人呢？是一个五十岁左右的，精明、能干的上海女人。大家想一想五十岁左右的，精明、能干的上海女人是个什么样子的一个人。我去了以后，她就冲着我破口大骂，然后情绪非常激动。她手里有照相机，她已经把所有东西都拍下来了，然后说了很多难听的话。我一面走，一面在想到底怎么办，来这之前。我说还是非常坦诚的把这事情承认下来吧，所以我听了她大概说了5分钟左右的时候我就打断她了。我说这样子吧，我说你不要担心，这个事情的发生所有的责任在我们医院，她愣了一下。因为我完全可以用另外一种口气，啊，怎么会发生这种事情啊？这装修队怎么弄的，我以后要找他们装修队去算账。我可以把这个帐算在装修队身上的，对吧？我可以说其他的话，但是我没有说，我第一句话就是“所有的责任都在我们身上，你现在能不能够停下来？所有的责任我们来承担，你不要担心。但是现在我不想听你说，我想去看你女儿。因为你女儿的状况对我来讲是非常担心的。我希望我们去看看你女儿，我们去看看她有没有事情，我们不能把她扔在一边啊。”然后她就不说了，说好啊。然后她就在边上看我在做，说的一切。我就把他们都叫过来，他们其他人也来了，包括医务科，包括产科主任都来了。我说应该怎么办呢？第一做B超，其实他们B超已经过来，在做了。看看第一没有内出血，没有胎盘早剥的征象，胎心也还可以稍微有一点加快。这病人痛的非常痛苦，因为砸的这样子你想想看，然后就赶快叫外科过来会诊。外科过来会诊，然后这些事情她都看在眼里面，然后这就已经快接近中午了。我就跟医务科说你去那边办公室里面，让她妈妈和她爸爸，她爸爸倒是蛮老实的一个人，不太爱说话的。我说你去两份盒饭去准备好，让他们去吃饭。然后我一面在跟病人家属在谈，我说她现在目前状况还可以，已经足月了，现在还有点要临产，但是我还是不放心。因为胎盘早剥有时候B超是看不出来的，胎心有点偏快。虽然还是在正常范围，但是我有一点担心。我说我建议剖宫产，这样的话对大人孩子都比较保险一点，她同意了。然后我就跟医务科说，你把那边单人病房给我腾一间出来，然后不要谈钱的事情。然后去做手术，做完手术去到婴儿室拿两罐奶粉，反正不要钱，雀巢公司送的。门口花点去拿两盆花，反正也不要花钱的。特殊病房和单人病房，本来没人住的话也一分钱收不到。就把她开完刀，送进去，花也送好，奶粉也送好。然后产科主任每天查房，我也去关心他们。每天三顿饭，盒饭，那时候只两三块钱一个盒饭，又付不了多少钱。结果这个母亲就不说话了，到最后会诊以后也觉得是个皮外伤，也没什么大问题，小孩子出来也是好的。到最后出院之前我告诉他们，不要谈钱的事情，让他们直接回家就可以了。然后再给他们送点奶粉，然后护士长第二天还要再去家访。这个病人我们一分钱没花。我不说了吗，房间你放那空着也是空着，花是门口花店的，奶粉是雀巢公司的。花了些什么呢？就花了点唾沫星子，就是你要非常真诚，非常同情，非常坦诚的来说这件事情。你知道到最后走的时候这个妈妈跟我说了句什么话吗？说我没想到你会这么做，这第一点。第二点呢我认你做朋友了，以后我请你到我们家吃饭。当然她家我也没去过。但是从这个事情的处理过程当中，我一直在反思。我就想如果那天我脑子一发昏，再说了其他事情的话，会是这个结果吗？不一定会有这么完美的结局。所以当我回过头来，当我看到这风险处理的5个C的时候，我觉得我当时的表现基本上能够至少符合了5个C的4个C，甚至到4个半C。那这样病人和病人家属就非常接受这个事实。
16. 我们前面讲的是预防风险和风险发生的处理，接下来我们究竟应该平时怎么去做才能够把风险控制好？我个人认为有三句话可以讲，第一叫重点抓规范，第二关键在流程，第三成败在风险控制。
17. 产科管理的风险管理的重点我个人把它总结为叫DR.G.C。这是教科书上没有的，这是我自己编出来的，不一定对。第一个叫D，就是重点部位。我觉得对我们妇产科医院来讲，重点的是这四个部位,叫DONER,是哪几个呢？叫DR/OR/NR/ER。DR是什么呢？DR是产房，OR是手术室，NR新生儿室，ER是急诊室。就是说做为一个妇产科医院来讲，如果能够把这四个地方能够把关把好，风险控制好。那这个医院的80%的风险就不存在了，说是重点部位。第二个叫二八法则。怎么叫二八法则呢？这是一个商业上的，叫二八法则，就是说你80%的利润来自于你20%的客户。也同样适用于我们的风险管理，就是说你医院里面，80%的风险来自于20%的部位和20%的人。这家医院出事情，总归会是那几个人。你做主任做时间长了，一说出事情，你猜都不要猜的，肯定又是那个家伙。为什么？出事情老是他，不出事情基本上不大会出现事情的。所以你要盯住这20%的部位，盯住这20%的人，大多数问题就没有了。G呢就是guideline，就是说我们一定要注意规范和流程。所有的事情都要有规范和流程。比方说引产有引产的规范和流程。子痫前期处理有他的流程，早产有他的流程和规范。大家都按照去做的话，就不会出事情了。还一个就是临床路径，单单有规范还不够。规范是什么？是原则性的东西。临床路径是什么呢？临床路径是在规范的基础之上，做了很多很多更详尽的规范。比方像早产的病人进来第一天做什么，第二天做什么，第三天做什么，出院之前做什么，出院以后的随访做什么。清清楚楚的都有固定的方案，固定的选择。这叫什么？就叫临床路径。
18. 我们最后一张幻灯片，给大家看一下总结。就是说要达到安全分娩的目标我们需要3个P，1个T，5个C。这个也是我瞎编的。什么叫3个P，就是第一要增加Personal skill，第二要Preditive要能够预见风险。首先你要有一个非常好的临床能力，第二能够预见风险。第三预防错误Preventive。所以我们做任何事情都是早预判，早预防，早发现，早处理。这3个P，1个C 是什么呢？一个强有力的医疗团队。医疗团队非常重要，我也经常给我们的科主任讲，我说希望你们的钱，给你们的奖金你们不要都分掉。你要留点钱干什么？你要做Team Building，要领大家出去吃饭，领他们出去唱歌，领他们出去洗脚啊。这样子大家在一起开开心心，那这样做事情就好做了。所以说这是要有一个强有力的医疗团队，一旦发生了问题要5个C来进行处理。那最后也别忘记DR.G.C，因为这是我们来预防临床风险和产科不良事件的处理原则。
19. 我讲的内容就这些，谢谢大家！