新编妇科肿瘤诊断治疗常规

        

                                       外阴癌黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

 

1．病史： 

(1)　长期外阴搔痒，外阴白色病变或有外阴尖锐湿疣、梅毒或其他慢性炎症病史。

(2)　外阴结节或久治不愈的外阴溃疡病变。

2．体检：

(1)　病变多数位于大小阴唇，其次为阴蒂部，可呈单个结节；菜花样或溃疡，边界清。  

(2)　注意检查双侧腹股沟淋巴结有否肿大、数目、硬度、是否融合，与周围组织关系。

(3)　应认真检查阴道、宫颈、宫体、附件、膀胱与直肠。

3．辅助检查：

(1)　全胸照片，必要时骨盆照片。

(2)　外阴肿物或溃疡疑为癌者，应借助阴道镜作活体组织病理检查。

(3)       阴道、宫颈涂片以排除邻近部位来源的肿瘤。

(4)         术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、泌尿系超声检查、AFP、爱滋抗体、丙肝抗体、乙肝两对半

4.诊断要点

（1）       病史

（2）       体检

（3）       辅助检查

[临床分期]

1989年国际妇产科联盟(FIGO)根据TNM分类法将外阴癌分为四期：

0期(TIS)：原位癌或称上皮内癌。

Ⅰ期(T₁N₀M₀)：癌灶位于外阴和（或）会阴，病灶最大径线≤2cm，淋巴结无转移。

Ⅱ期(T₂N₀M₀)：癌灶局限于外阴和（或）会阴，病灶最大径线＞2cm，淋巴结无转移。

Ⅲ期(T₃N₀M₀、T₂N₁M₀(1)T₁N₁M₀(2))：不论肿瘤大小：病灶侵犯下尿道和（或）阴道、肛门，和（或）其他部位，单侧局部淋巴结转移（腹股沟淋巴结阳性）。   

Ⅳ_a期(T₁N₂M₀  T₂N₂M₀  T₃N₂M₀  T₄N₀M₀)：肿瘤侵犯任何下列部位：尿道上段，膀胱粘膜，直肠粘膜，盆腔淋巴结和（或）双侧区域淋巴结转移。  

Ⅳ_b期(Any T₁，any NM_l)：任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移。

[治疗原则]

以手术为主，较晚期佐以放疗或化疗。  

1．手术治疗：

(1)病灶直径≤2cm，间质浸润＜5mm，细胞分化好，可作局部病灶切除(皮肤切缘距病灶3cm)或简单外阴切除。病灶直径≤2cm，间质浸润＞5mm者，可先作腹股沟淋巴结活检，如阴性者可作局部病灶切除或简单外阴切除，如阳性者应作盆腔淋巴结清扫及外阴根治术。

(2)　病灶＞2cm者，外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴结清扫术。如腹股沟淋巴结阳性，应行盆腔淋巴结清扫术。

(3)　病灶累及尿道及肛门者，同上处理。或加尿道前部切除及肛门皮肤切除，病灶应彻底切除。

(4)Ⅳ期患者可根据邻近器官受累的情况和病人的耐受能力，考虑手术、化疗或放疗。

 2．放射治疗：

 (1)　全身情况不能耐受手术治疗，但无广泛转移者；

 (2)　除Ⅰ期以外的各期患者，外阴广泛切除后，未行双侧腹股沟淋巴结清扫者；

 (3)　双侧腹股沟或盆腔淋巴结清扫后，病理检查证实转移者；

  4)　术后局部复发者。

  3．药物治疗：   

  (1)　外阴低分化腺癌或低分化鳞癌，术后可辅以化疗。

  (2)　广泛转移不宜手术者。

  (3)　常用方案：

    DDP：20mg，iv，qd×5

    CTX：0.4-0.5g，iv，qod×3

    每3-4周重复一个疗程。

    肿瘤局部用药可采用DDP l0-20mg，iv，qod×2-3天。

    [预防]

    1．注意外阴清洁卫生及预防各种不良刺激。 

    2．积极治疗各种原因引起的外阴搔痒。

    3．积极治疗外阴白色病变，伴有不典型增生者，应行外阴单纯切除。   

    

子 宫 内 膜 癌

   

    1．病史：

    (1)　未绝经者月经不规则，经量增多，绝经后阴道流血。

    (2)　阴道水样或血性排液。

    (3)　肥胖、高血压、糖尿病、不育或少育者。对子宫内膜不典型增生者应高度警惕。

     ⑷ 　多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤患者。

    (5)　晚期病例可出现腰骶部疼痛、腹水及恶液质。

    2．体格检查：   

    早期子宫内膜癌患者盆腔多无症状，稍晚期子宫增大或子宫大小与绝经年限不符，晚期可发展为子宫不规则增大或盆腔肿块。 

    3．辅助检查：   

    (1)　B超检查：子宫大小、外形、内膜改变及其他盆腔异常。

    (2)　分段刮宫：分别于宫颈、宫腔各壁取标本送病理检查，并测量宫腔深度。

    (3)         宫腔镜：观察宫颈管、子宫内膜的变化，并直视下取标本活检。可用于高度怀疑而内膜活检阴性的病例。

    ⑷　宫腔吸液涂片找癌细胞

    (5)         术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、泌尿系超声检查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半。

2.     诊断要点

（1病史特点

（2）专科情况

（3）病理检查结果

  5．临床分期：

采用1988年FIGO分期(手术病理分期)

Ⅰ_a 期 G₁₂₃癌局限在子宫内膜

Ⅰ_b期 G₁₂₃侵犯肌层≤1/2

Ⅰ_c期 G₁₂₃侵犯肌层＞1/2

Ⅱ_a期G₁₂₃仅累及宫颈粘膜腺体 

Ⅱ_b期G₁₂₃侵犯宫颈间质

Ⅲ_a期G₁₂₃侵犯浆膜和/或附件，和/或腹腔细胞学检查阳性

Ⅲ_b朗G₁₂₃阴道转移

Ⅲ_c期G₁₂₃盆腔和/或主动脉旁淋巴结转移

Ⅳ_a期G₁₂₃侵犯膀胱和/或直肠粘膜

 Ⅳ_b期G₁₂₃远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移

    [治疗原则]

    1.手术治疗：进入腹腔后取腹水或注入生理盐水200ml取冲洗液找癌细胞。

   (1)　I期宫内膜腺癌，行子宫次根治术及双侧附件切除术，但需要切除阴道上段2cm。

　以下情况应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样或清扫术：

①       病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G₃的内膜样癌。

②       侵犯肌层深度≥1/2。

③       肿瘤直径＞2cm。

   (2)　II期及部分III期行广泛全宫及双侧盆腔淋巴结清扫术与腹主动脉旁淋巴结清扫术。

   (3)　晚期盆腔广泛转移的病例，可在放射治疗肿块缩小后，于放疗后三周行手术切除，手术范围视具体情况而定。

    2．放射治疗：

    (1)　作为手术前后的辅助治疗；   

    (2)　复发病例的治疗；   

    (3)　不宜手术病例的治疗；

   （4）Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移。

    3．药物治疗：   

    多数用于不能手术治疗或放射治疗的晚期患者或转移复发的患者。

    (1)       安宫黄体酮：100mg-200mg，bid，持续10-12周后，长期应用，不可间断。

    (2)　已酸孕酮：  500mg，im ，每周二次，持续10-12周后，长期应用，不可间断。

    (3)　甲羟孕酮：200-400mg，qd，持续10-12周后，评价疗效，长期应用，不可间断。

    [预防]

    1．不要任意长期使用雌激素。

    2．中老年妇女出现月经不规则或绝经后出现阴道流血、白带增多者，应提高警惕，早作检查。

   

子 宫 颈癌   

1．病史：

(1)　早期宫颈癌常无症状或有少量接触性出血，白带增多，绝经后不规则阴道出血。   

(2)　晚期出现较严重阴道出血，排米汤样恶臭物，下肢及腰骶部疼痛，排尿困难、尿频、大便困难，里急后重。肿瘤穿破膀胱或直肠，可引起相应的瘘孔症状。 

2．体征：

(1)　早期宫颈癌视诊多无异常，或可见表浅溃疡或乳头状突起，易出血。

(2)　晚期视诊可见菜花型、溃疡型或结节型病变，易出血。

(3)　宫颈触诊，质硬、脆，晚期宫旁组织增厚或结节状，如转移至盆壁，可形成所谓“冰冻骨盆”。

(4)　仔细检查腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

3．辅助检查：

(1)　宫颈细胞学检查：应用刮板或刮刷在宫颈鳞状与柱状上皮交界处刮取涂片。

(2)　碘试验：常用碘溶液包括SchilIer’s溶液和Lugol’s溶液。无着色取去活检。   

(3)　阴道镜检查：当临床可疑或宫颈细胞学检查异常而无明显的宫颈癌体征时，均应常规进行阴道镜检查。

(4)　宫颈和宫颈管活组织检查：是诊断宫颈癌最可靠的方法。包括宫颈多点活检，颈管组织刮取术和宫颈锥形切除术。

(6)       其他辅助检查：胸片、静脉肾盂造影、淋巴造影、膀胱镜检、直肠镜检、盆腔CT。

(7)         术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、泌尿系超声检查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半。

1.     诊断要点

（1）       病史特点

（2）       体征

（3）       辅助检查，以病理为确诊最重要依据。

2.     鉴别诊断

与宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、子宫内膜癌转移宫颈鉴别。

6.．临床分期：

0期    原位癌或上皮内癌。

I期    癌局限于宫颈。

Ⅰ_a期  镜下早期浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度＜7mm

Ⅰ_a1   微灶间质浸润。间质浸润深度＜3mm，宽度＜7mm

Ⅰ_a2   显微镜下测量的微小癌，其间质浸润深度3-5mm，宽度＜7mm。

Ⅰ_b期  病变范围超过I_a2期。临床可见或不可见病变。

Ⅰ_b1  临床癌灶体积＜4cm³        

Ⅰ_b2  临床癌灶体积＞4cm³  

Ⅱ期  癌灶超出宫颈，但阴道浸润未超过下1/3，宫旁浸润未达盆壁。

Ⅱ_a   癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。 

Ⅱ_b   癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润。   

Ⅲ期  癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或肾无功能者均列入III期，非癌症所致者除外。

Ⅲ_a  癌累及阴道为主，已达阴道下1/3。

Ⅲ_b  癌浸润宫旁为主，已达盆壁或肾盂积水或肾无功能者。

Ⅳ期  癌播散超出真骨盆或浸润膀胱粘膜和/或直肠粘膜。

Ⅳ_a  癌浸润膀胱粘膜和/或直肠粘膜。 

Ⅳ_b  癌浸润超出真骨盆，有远处转移。

[治疗原则]

(1)　宫颈上皮内瘤样变： CINⅠ 按炎症处理，每3-6个月随访细胞学检查，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。

  CINⅡ 应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗，术后每3-6个月随访一次。

CINⅢ 子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。

(2)宫颈原位癌，年轻需要保留生育功能者，可行宫颈锥形切除，否则行全宫切除术。

(3)　宫颈癌Ⅰ_a1期行腹式全宫切除术，卵巢正常应予保留。Ⅰ_a2期行子宫根治术，卵巢正常者予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应行盆腔淋巴结清除术。

(4)　Ⅰ_b、Ⅱ_a期一般行广泛全宫切除术及盆腔淋巴结清除术。年轻患者可考虑保留一侧正常卵巢。

(5)　宫颈癌Ⅱ_b期及Ⅲ、Ⅳ期以放射治疗为主。   

[预防]   

 1．积极宣传防癌普查重要性，按妇科普查常规定期防癌筛查。

  2．积极治疗宫颈炎及癌前病变。

 3．注意性卫生。

  

 

    卵 巢 恶性 肿 瘤   

1．病史： 

(1)　月经初期推迟，性早期，男性化，绝经期提前，痛经，独身，不育。 

(2)　有家族史者。   

(3)　不明原因消化功能紊乱、腹胀、消瘦。

(4)　下腹胀痛或不适并逐渐加重。

2．体征：

 (1)　附件有实性肿块，单侧或双侧，多数固定不动，表面呈结节状。

(2)　子宫直肠窝触及结节。   

(3)　腹水、胸水。

3．辅助检查：   

(1)　影象学检查：B型超声波、CT、和MRI检查。

(2)　血液检查：AFP、HCG、CEA、CA₁₂₅。

(3)　细胞学检查：腹水、胸水、后弯窿穿刺液作癌细胞检查。

(4)　腹腔镜：了解盆腔肿块性质、范围并取组织送病理

（5）术前检查包括三大常规、肝肾功、凝血机制、胸片、心电图、泌尿系超声检查、AFP、RpR、抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半、胸部平片、钡餐造影、钡剂灌肠、淋巴造影。

4诊断要点

（1）病史特点

（2）体征

(3)辅助检查有异常

   5鉴别诊断

    与子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤、卵巢良性肿瘤鉴别。

[临床分期]

I期   癌灶局限于卵巢

Ia期  癌灶局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。

Ib期  癌灶局限于两例卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。

Ic期  Ia或Ib期，卵巢表面有癌灶，包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。

II期  癌灶侵犯卵巢并有盆腔转移。

IIa期 癌灶侵犯卵巢并有子宫、输卵管转移。

IIb期 癌灶侵犯卵巢并有其他盆腔组织或脏器转移。

IIc朗 IIa或IIb期，卵巢表面有癌灶，包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。

III期腹膜上癌灶种植已超出盆腔，已转移至腹膜后淋巴结、腹股沟淋巴结，肝表面。或卵巢病灶虽局限于盆腔。但显微镜下见病灶已侵犯小肠或网膜。

IIIa期 癌灶局限于盆腔，淋巴结无转移，显微镜下见腹膜上有癌灶种植。

IIIb期 腹膜上癌灶直径≤2cm，淋巴结无转移。

IIIc期 腹膜上癌灶直径＞2cm，淋巴结有转移。

IV期  伴有远处转移，包括腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞及肝脏实质转移。

[治疗原则]

卵巢恶性肿瘤以综合治疗为原则，以手术切除加化疗或放疗为主的治疗手段。

1．凡能手术的恶性卵巢肿瘤，先行手术，术后再用多疗程化疗或放疗。

2．较晚期不能手术彻底切除者，应先化疗1-2疗程，临床估计能以手术切除时，抓紧时机切除，术后佐以化疗。

    3．早期或手术切除干净者，坚持6-8疗程化疗，每月一次。临床检查无复发者，“二探”或腹腔镜检查无复发迹象者可考虑停止化疗；手术未切除干净或较晚期者坚持较长时间的持续性化疗，术后一年各月一疗程，2年每3月一疗程；3-5年每半年一疗程；五年后无复发迹象可停药。

4．化学药物治疗：

 一线方案      首次治疗病例

    PC方案：适用于上皮类，性索间质类恶性肿瘤I期，每四周重复一次

     CTX 650-750mg／m² 

     (Cyclophosphamide)              

5% G.S.500ml             iv  drip d l

 

中分子右旋糖酐 500ml

          CBP 300~350/m²   

          (Carboplatin, parapltin)

          或 Cisplatin, CDDP 70mg/m²               

          5%G.S 1000ml

5% GNS 500ml               ip drip d l

  

CPB方案：适用于上皮类，性索间质类恶性肿瘤II期 ，每四周重复一次。

      CTX  650-750mg/m²

      5%G.S  500ml             iv drip d l

 

      中分子右旋糖酐 500ml

      5%G. S   500 ml 

      CBP 300-350mg/m²

      或CDDP  70mg/m²

      5% G. S   1000 ml        ip drip d 1

      Bleomycin, BLM  40 mg iv（稀释）or im  分三天用。

 

HCBP方案: 适用于上皮类，性索间质类恶性肿瘤II-IV期。

      Hexamethylmelamine, HMM  50mg po tid d3-12

      CTX  650-750mg/m²

      5%G.S  500ml             iv drip d l

      

中分子右旋糖酐 500ml

      5%G. S   500 ml

      CBP 300-350mg/m²

      或CDDP  70mg/m²

      5% G. S   1000 ml        ip drip d1

      Bleomycin, BLM  40 mg  iv（稀释）or im  分三天用。

     

VPB方案：适用于生殖细胞类恶性肿瘤，每四周重复一次。

       VCR  1mg／m² (Vincristine) 长春新硷       

  N.S   30ml                              iv  d 1

                 

   中分子右旋糖酐 500ml

   5 %G. S   500 ml  

   CBP 300~350mg/m²

   或CDDP  70mg/m

  5 % G. S  1000 ml                      ip drip d1

 

 Bleomycin, BLM  40 mg     iv（稀释）or im  分三天用。

  

  EPB方案：适用于生殖细胞类恶性肿瘤。

       Efoposide, VP16  100mg

   5%G.S.   500ml           iv drip d1-5

 

   中分子右旋糖酐 500ml

   5 %G. S   500 ml 

   CBP 300-350mg/m²

   或CDDP  70mg/m²

   5 %G. S   1000 ml        ip  drip    d 1    

  

   Bleomycin, BLM  40 mg    iv（稀释）or im  分三天用。

     

二线方案          复发或耐药病例。

AT方案：

    Epirubicin, EADM  60mg/m²

    5%G.S.  500ml                  iv  drip  d 1

 

    中分子右旋糖酐 500ml

    5 %G. S   500 ml 

    DOC   135mg/m²

    Taxotere, Docetaxel

    5%G.S.  1000ml                 ip  drip  d 1

HI方案：

    HMM  100mg                   po  tid  d 1-14

 

    Ifosfamide, IFO  3000mg/m²

    5%G.S    1000ml                iv  d 1-2

 

    Mesma    600mg/m²

    N.S        4ml        iv  q.o.4.8h

 

TP方案：卵巢上皮癌标准方案，复发及耐药病例

   紫杉醇   175mg/m²    ip  or  iv drip

  （Taxol）

   CBP  300-350mg/m²    ip  drip  or  iv

 

[预防]

  1．卵巢肿瘤目前尚不能预防，但必须定期进行妇科普查及时发现卵巢肿瘤。   

    2. 普查发现卵巢增大不能确诊者，必须定期随访，或行腹腔镜检查。如肿瘤继续增大，又无其他原因，应及早手术切除为宜。

 

                          滋 养 叶 细 胞 疾 病

是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌和一类少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。

（一）.葡萄胎

指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。葡萄胎分为完全性和部分性两类。

  1.临床表现

（1）.停经史：停经后2-3月出现较严重早孕反应，甚至出现水肿、高血压、蛋白尿。

    （2）.不规则阴道出血：停经后反复出现阴道流血，量逐渐增多。甚至胎块排出时出现大出血体克，排出物中见水泡样组织。

 2.体征 

    （1）．子宫大小与妊娠月份不符：半数以上子宫大于妊娠月份，也有部分子宫与停经月份相符或较小者。子宫较软，至相应的月份尚无胎动。

    （2）．卵巢黄素囊肿：葡萄胎常合并双侧黄素囊肿，一般为鸡蛋大至拳头大，大者可有儿头大。

3.辅助检查

    （1）．胎心测定仪，胎心测定仪检查无胎心，只听到血流杂音。

    （2）．HCG测定，一般情况下葡萄胎的HCG水平总是高于相应月份的正常妊娠水平，正常妊娠12周以后HCG下降，而葡萄胎则相反。 

    （3）. B型超声波，提示“落雪状图像”，没有正常的胎体象。

 

  4.诊断要点

    （1）．停经史。

（2）. 不规则阴道出血

（3）.子宫大小与妊娠月份不符

    （4）．卵巢黄素囊肿。

    （5）．胎心测定仪，胎心测定仪检查无胎心，只听到血流杂音。

    （6）．HCG测定，一般情况下葡萄胎的HCG水平总是高于相应月份的正常妊娠水平，正常妊娠12周以后HCG下降，而葡萄胎则相反。 

（7）. B型超声波，提示“落雪状图像”，没有正常的胎体象。

3.     鉴别诊断

与流产、双胎妊娠、羊水过多鉴别。

    [治疗原则]

    1．清理宫内容物：葡萄胎一经确诊，应尽早清除。一般采用吸宫术。作好输血准备，为防止出血过多，可采用催产素静脉滴注（吸出组织后），一次不干净，应于手术后一周内行第二次刮宫，每次刮出组织必须送病理检查。

    2．预防性治疗：年龄在40岁以上；子宫明显大于停经月份；水泡小；第二次刮宫病检仍有滋养细胞增生活跃；血内HCG含量特别高（＞100KIU/L）；如葡萄胎排出后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值；咳血；黄素化囊肿直径＞6cm；随访有困难者；可考虑预防性化疗。用单一预防化疗。(5FU 28-30mg/kg/日  8-10日  用1-2疗程)   

    3．随访：术后每周查血β-HCG一次，直至降低至正常水平，开始3个月内仍每周复查一次，以后3个月每半月查一次，然后每月一次持续半年，第二年起改为每半年一次，共随访2年。随访内容：注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，妇科检查，血HCG，胸片，B超检查应重复进行。

    4．避孕：术后避孕1-2年，以阴茎套或阴道隔膜为宜。不宜使用宫内节育器，含有雌激素避孕药。

（二）侵蚀性葡萄胎

指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行为而命名。

1临床表现

（1）阴道不规则流血

（2）转移灶表现：如肺转移会咳血、阴道转移有阴道结节、脑转移出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。

（3）未次妊娠葡萄胎排出6个月内发生恶变，多为侵蚀性葡萄胎，6个月至一年者，侵蚀性葡萄胎和绒癌各占一半

2.体征

  （1）葡萄胎排出后反复不规则阴道流血，盆腔检查子宫增大而软、部分黄素囊肿持续存在。

  （2）如有转移，则出现与转移灶相关的症状。

3.辅助检查

  （1）葡萄胎清宫后8周，尿妊娠试验仍为阳性或尿HCG正常后又转阳性，临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠。

（2）B型超声波见子宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。

4.诊断要点   

   （1）．未次妊娠葡萄胎排出6个月内发生恶变，多为侵蚀性葡萄胎，6个月至一年者，侵蚀性葡萄胎和绒癌各占一半。

   （2）.葡萄胎排出后反复不规则阴道流血，盆腔检查子宫增大而软、部分黄素囊肿持续存在。

  （3）．如有转移，则出现与转移灶相关的症状。

  （4）．葡萄胎清宫后8周，尿妊娠试验仍为阳性或尿HCG正常后又转阳性，临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠。

  （5）.B型超声波见子宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。

5.鉴别诊断

与葡萄胎残留、黄素化囊肿、再次妊娠鉴别。   

    [治疗要点]

    1．化疗：常用药物为5FU、MTX、KSM，早期病例可单用一种药物，10天为一疗程。较晚期或病情较重者可用两种或两种以上化疗药物，8天为一疗程。间隔2周。

    2。给药方法与剂量：

    (1)5FU 28-30mg/kg/日，8-10天  静脉滴注维持8h

(1)  KSM 8-10ug/kg/日，8-10天  静脉滴注维持4h

(2)  MTX lmg/kg/日，肌肉注射  第1，3，5，7日

F解放 1/10量 肌肉注射  第2，4，6，8日

   MTX l0-15mg/日  鞘内注射，适用脑转移。

    3．治疗各项指征与注意事项和绒癌基本相同。   

    4．治愈标准、停药指征、注意事项同绒癌。

（三）绒毛膜癌：

  为一种高度恶性肿瘤，可发生于葡萄胎清除术后，或流产、足月分娩后。早期可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。．末次妊娠可由产后或流产后或葡萄胎排出后恶变而致。葡萄胎排出后一年恶变者诊断为绒癌。 

1临床表现

  （1）.产后、流产后或葡萄胎后，不规则阴道出血，子宫复旧不良，且软。  

（2）.临床出现相应的转移症状。

（3）.腹痛：因癌组织侵入及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛，也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛。

2体征

(1)  盆腔包块

(2)  各种转移灶体征

3辅助检查

   （1）．尿妊娠试验阳性，促绒毛性腺激素在人流后30天、自然流产后19天、足月分娩后12天、异位妊娠终止后8-9天仍持续高值并有上升。。

   （2）．胸片  肺转移出现肺纹理增粗、云片状或球形阴影。 

   （3）．诊刮  诊刮有促进恶性滋养细胞疾病扩散和引起大出血的危险，不主张常规施行。排除葡萄胎组织或胎盘残留时使用，有时只能刮出少量蜕膜组织或坏死组织，亦不能排除本病。可行宫腔镜检查并镜下诊刮。

（4）．病理

(5).超声检查或CT

4.诊断要点

   1．末次妊娠可由产后或流产后或葡萄胎排出后恶变而致。葡萄胎排出后一年恶变者诊断为绒癌。 

    2．产后、流产后或葡萄胎后，不规则阴道出血，子宫复旧不良，且软。  

    3．临床出现相应的转移症状。

    4．尿妊娠试验阳性, 促绒毛性腺激素升高。

    5．胸片  肺转移出现肺纹理增粗、云片状或球形阴影。 

    6．诊刮  诊刮有促进恶性滋养细胞疾病扩散和引起大出血的危险，不主张常规施行。排除葡萄胎组织或胎盘残留时使用，有时只能刮出少量蜕膜组织或坏死组织，亦不能排除本病。可行宫腔镜检查并镜下诊刮。

7．病理无绒毛结构，滋养叶细胞高度增生。   

[治疗原则]

１．化疗：药物的选择与用药途径和侵蚀性葡萄胎相同，但绒癌一般采用5FU、KSM联合用药。用药原则：Ⅰ期通常用单药；Ⅱ-Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案。

EMA-CO方案：第一天：Act-D    0.5mg      静脉注射

VP-16    100mg/m2   静脉注射

MTX     100mg/m2   静脉注射

MTX     200mg/m2   静脉滴注（12小时）

第二天：Act-D    0.5mg       静脉注射

        VP-16    100mg/m2   静脉注射

CF解救  15mg  肌肉注射  自MTX后24小时开始，每12小时1次，共4次

第8日：VCR      1ｍｇ/ｍ2   静脉注射

        CTX  600mg/m2  静脉滴注  疗程间隔1周

    2．临床治愈标准：

    (1)　临床症状消失。   

    (2)　转移灶完全消失。   

    (3)　血β-HCG测定，每7-10天一次，连续三次正常。 

    3．停药指征：达到临床治愈后，再给予巩固1-2疗程。绒癌保留子宫者应巩固三个疗程。随访5年无复发者为治愈。

    4．子宫切除适应症：

    (1)　宫腔大出血，经保守治疗不能控制。

    (2)　子宫穿孔，腹腔内出血多者。

    (3)　宫内病灶过大，经多疗程化疗病变不能完全消退或消退不理想者。

    (4)　宫内有病灶，无继续生育要求者。

    (5)　耐药或抗药病例。

    5．化疗注意事项

    (1)　化疗前一天测量体重，根据体重计算药量，半疗程时再测一次体重，调整用药量。

    (2)　化疗期间每2-3天复查血象一次，必要时每天复查。白血球低于3000，血小板低于6万，腹泻每天超过5次，严重的消化道溃疡，中毒性肝炎、暂停化疗。

    (3)　疗程结束后2周内，应3-4天复查血象一次。