症状学中推理障碍的分析

推理障碍是病人通过混淆概念，导致象征性思维和音义联想；通过混淆概念、以偏概全和无前提推理导致逻辑倒错性思维。以前常用偷换概念替代混淆概念，但偷换概念是使人上当受骗而故意设计的逻辑错误，而混淆概念是无意识的逻辑错误，故在精神病的推理障碍中，应当用混淆概念，而不是偷换概念。推理障碍包括象征性思维、音义联想和逻辑倒错性推理。南京脑科医院精神科喻东山

一． 象征性思维（symbolic thinking）

象征性（symbolic）是指符号性，象征性思维即符号性联想，是用具体事物混淆抽象概念。如病人谈对象，就要换一条新裤头（具体事物），因为谈对象是新的开始（抽象概念）。

㈠正常性和病理性

象征性思维分正常性和病理性。

⒈正常性象征性思维：特点是大家易理解；不当真（对推理错误有自知力）。用以代表⑴艺术表达：如一家大型酒楼侧连有一圆形建筑，围绕着该圆形建筑有一排排霓虹灯，红色霓虹灯时而左转，时而右转，象征为：不管怎样经营（左转、右转），都是赚（与“转”同音）；过一会儿，红色霓虹灯又变成蓝色霓虹灯，时而左转，时而右转，象征为：不管经营什么（红色还是蓝色），都能赚（与“转”同音）。这样设计是为了吉利。不至于因这种设计而不用心经营；⑵民俗取向：除夕时餐桌上的鱼不吃,留到年初一,表示年年有余(鱼),但不会因有余(鱼)而新年不上班挣钱。⑶盼望：如过年时门前贴一个倒写的福字，表示新年福到家，但不会因此而新年不上班，坐等福到来。

⒉病理性象征性思维：特点是不经病人解释，别人不能理解；病人把“象征”当真（对推理错误无自知力）。如追逐车尾的红灯（具体事物）认为是紧跟共产党，积极向党组织靠拢（抽象概念），象征性思维只有发生在意识清晰时才有诊断意义，因为催眠状态或梦中的混淆概念是正常的。象征性思维见于精神分裂症。

㈡后果

精神科所提到的象征性思维都是病理性象征性思维。轻的限于推理错误，如： “吃油条代表思维灵敏，喝豆浆代表心境稳定，吃不熟悉的东西代表进入陌生环境，从后门下车代表太常规，从前门下车代表很特别”。重的导致妄想性解释，引起情感和行为反应，导致严重后果。

⒈妄想性解释：一位男性罪犯看到病房里挂着一幅画，位于最上面的是一朵紫色喇叭花，病人认为那象征着自己（丈夫在家地位最高），比紫色喇叭花稍低的粉红色喇叭花是象征着自己的妻子（妻子地位第二），再低一点的粉红色喇叭花是象征着自己的情人冯××（情人地位次于妻子），由于自己情人冯××那朵花旁没有其他花，故可以判定冯××目前是单身，且特别爱自己。画面左角有三片树叶，其中两片是自己的双胞胎儿子，另一片树叶是情人冯××的的儿子，三片树叶形成两个空挡，表示两个心，表示他妻子对自己的孩子和对情人的孩子有二心，这幅画凝缩了他的人生，是省监狱管理局授意画的。

⒉情感反应：⑴傻笑：例如，一病人独自傻笑，问之答道：“因为门口并排两棵大树，双木为林，我姓林，两棵大树暗示自己，树根上涂有一米高的石灰，表示自己在“爬灰”，我绝对无此事，故好笑”；⑵焦虑：例如，一女病人看到男友家的玩具是牛头上有支花，理解为牛头开花，她弟弟属牛，表示她弟弟头上要流血，为此焦虑；⑶盼望：一位死缓罪犯，在监狱里早晨吃紫菜，他认为熬到头了，要出狱了。因为紫表示紫日升高，说明天亮了，菜表示踩，是引路的意思。

⒊动作怪异：医生往往是先见到动作怪异，后问出象征性思维，如病人在街上走路总是靠左走，要左脚踩线，问之则答：“靠左走表示聪明，靠右走表示笨，左脚踩线表示自己聪明，右脚踩线表示自己不如人”。

见到怪异行为一定要问清楚，因为象征性思维和强迫行为都可引起怪异行为，而两者的治疗是不同的。如有怪动作，病人不肯解释，无自知力，也不主动求治，应考虑为象征性思维；而强迫症状病人一般肯解释，有自知力，且主动求治。

⒋衣着怪异：一病人把衣服扣子错开扣，造成衣服右高左低，问之则答：“高的代表我，低的代表我妈”。又如，病人9月份就穿上军人棉袄和棉裤，问之则答“学雷锋”。再如，病人经常反穿衣服，将白里子向外，表示自己 “表里如一，心地坦白”。

⒌进食怪异：一病人不吃鸡蛋、鸭蛋、油条和蚕豆，因为其他病人拍鸡蛋或鸭蛋时，要在桌子上捣一捣，是骂我捣蛋；吃油条是骂我老油条；吃蚕豆是骂我嘴馋，所以我不吃这些东西。

⒍自伤自杀：⑴自伤：一位病人当街铺下一张报纸，然后跪下，左臂平放在报纸上，右手拿出一把菜刀，对左臂猛砍，一下，两下，三下，看看还没有砍断，再砍，直至完全砍断，因失血过多，病人一头栽倒在地，被120救护车送入医院抢救，醒后，记者问他为什么要砍左臂，病人说：“我就是要留一手”；⑵自杀：一位病人冲向疾驰的车辆对着车轮趴下，驾驶员急刹车，骂：“找死啊？”病人说：“我要投胎”。

㈢机制

精神分裂症的中脑-皮质多巴胺通路功能不足，不能充分激活前额皮质背外侧部的D₁受体，引起认知减退，不能识别象征性思维这种“混淆概念”的错误。

二．音义联想（clanging association）

“音”是“发音”，“义”是“含义”，音义联想是由发音联想到发音相同但语义无关的含义，如看到车牌上114，意思是骂她“要要死”,是同音生别义。音义联想可分为正常性和病理性。

㈠正常性和病理性

⒈正常性音义联想：特点是大家易理解；且不会当真。正常性音义联想代表⑴艺术表达： 如电视广告中宣传果味维生素C片剂，广告词是Hello C,Hello C,意思是喂C，喂C，谐音维C，维C；⑵民俗取向：表示吉祥或不吉祥，如手机号码和车牌号码都选“8”，表示“发”；不要“4”，以免“死”，一家服装店店叫1818，意思是“要发要发”；⑶玩笑：如一人姓名叫杨伟，人家可能笑他“阳痿”；戏称“师范”就是教学生怎样找饭；⑷网络用语：如斑竹表示版主，杯具表示悲剧，洗具表示喜剧。

⒉病理性音义联想：特点是不经病人解释，他人无法理解；病人把这种联想当真。如病人的身份证前6位数是142724，病人认为这是“要死儿妻二死”，就是儿子和妻子都要死。

㈡影响情感

⒈负性情感：把普通言语理解为隐喻。例如，病人男友打电话时问她，“你（用的）是否是座机（固定电话）”，她认为男友暗指她是否是做妓（女）。

⒉正性情感：病人在路上走的时候，车子超过病人，后面的车牌号码为3286，意思是‘32岁发喽’，病人当时是32岁，认为自己要发喽。

㈢鉴别和机制

⒈与象征性思维鉴别：音义联想是说话时同音解释为不同字的意思，如：“3286，表示32岁发喽”，而象征性思维是通过具体行为的言语发音解释不同字的含义，例如，病人发病后不吃不喝，因为病人认为，不吃“饭”就不“犯”病； “喝”晋南发音“活”，病人理解为家人活不了，“不喝”，就是家人不会活不了。又如，温度表的“表”与婊子的“婊”同音，故同意量温度表暗示同意做婊子。再如，病人进医院拒绝输液，因为“输”就表示自己在竞争中“输”了。“今天走路顺风，办事就顺；不顺风，办事就不顺”。音义联想与象征性思维鉴别是有意义的，因为音义联想既见于精神分裂症，又见于躁狂症^【1】，而象征性思维仅见于精神分裂症。

⒉机制：精神分裂症病人的中脑-边缘多巴胺通路功能下降，导致前额皮质背外侧部的多巴胺D₁受体功能不足，引起认知减退，不能识别音义联想这种“混淆概念”的错误。躁狂症时可有音联意联，其中音联（clanging association）就是音义联想，即同样发音联想到不同的意思，并缺乏自知力。

三． 逻辑倒错性思维（paralogic thinking）

逻辑倒错（paralogic）是指推理错误，逻辑倒错性思维是指通过推理错误的联想得出错误的结论，推理错误以混淆概念最常见，以偏概全和无前提推理为少见。发生率极低，我们用了4年8个月的时间收集病例，仅遇到3例逻辑倒错性思维，其他病例摘自文献。

㈠混淆概念

正常人的思维同一概念前后含义一致。而病人的思维同一概念前后含义不一致，从而混淆概念，得出错误结论。如病人说：人的头脑长在脖子上，头脑是想事的，下巴在头上，所以我可以用下巴想事（混淆头脑与下巴的概念）。”又如，“因为物质不灭，所以人也不灭，所以人不会死，我父亲是人，所以也不会死（混淆物质不灭与生命不灭的概念）”。混淆概念可致3种后果。

⒈进食异常：病人不吃荤菜，理由是： “人是动物，肉类是动物的尸体，人不能吃自己的尸体，所以我不能吃肉（混淆动物的尸体与人的尸体的概念）。“人是由动物进化而来，动物是人类的祖先，猪也是动物，吃猪肉就是吃祖先（混淆猪肉与人类祖先的肉的概念）。”

病人感吃猪肉恶心，理由是“猪是靠吃猪食长大的，我吃猪肉，就象吃猪食一样恶心（混淆猪肉与猪食的概念）。病人感吃素菜也恶心，理由是“蔬菜是以人的大便为肥料长大的，我吃素菜，等于是吃人的大便，所以恶心（混淆素菜与大便的概念）”。

⒉毁物：一病人没有工作，生活困难，却认为有钱害人，为了要儿子将来自食其力，不给儿子留财产，故将手上仅有的7000元烧掉。姐姐每月给他500元零用，他出门就送给乞丐了（混淆有点钱与有许多钱的概念，混淆可能害人与必然害人的概念）。

⒊怪异行为：病人从床上抱被子到地上睡觉，理由是：“因为床在地上，地便是床，地床更大，故我喜欢在地上睡觉（混淆床与地的概念）”。

㈡以偏概全

⒈正常性：正常人有时会犯以偏概全的错误，如老人因大便困难而提出不吃饭，这样就没有大便了，也就没有大便困难了；又如，老人因前列腺肥大而排尿困难，为减少排尿困难次数，尽量不喝水，这样小便少了，小便困难的次数也就少了，但正常人的以偏概全可被说服。

⒉病理性：如一病人几天来不肯吃饭，每次吃饭都要反复催，理由是“吃饭后想睡觉，睡觉会影响工作，从而影响将来前途，故不肯吃饭”。病人只考虑想睡觉会影响工作，没考虑不吃饭引起饥饿，饥饿会更大程度的影响工作，饿死将彻底终结未来的前途。病理性以偏概全不能被说服。

㈢无前提推理

正常人推理需要前提，例如，南京盐水鸭好吃（大前提），这是一只南京盐水鸭（小前提），所以这只盐水鸭好吃（推出结论）。逻辑倒错性思维病人可以没有前提就推理，从而得出错误结论，如一病人给父母取外号，说：“取外号好，有外号能避邪，避邪能当官，父母有了外号，就可避邪当官。”其中“外号能避邪，避邪能当官”的推理就无前提。

㈣机制

精神分裂症病人的中脑-边缘多巴胺通路功能低下，导致前额皮质背外侧部的多巴胺D₁受体功能不足，引起认知障碍，认知障碍不能检出推理错误，从而引起逻辑倒错性思维。

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