精神病症状学的幻觉补充

读时嫌多，用时先少，此话一点不假，我们尽管一口气很难报出精神病症状学中有哪些幻觉种类，但在门诊坐诊一段时间后就能发现，精神病症状学中描述的幻觉种类需要补充，本文将补充幻觉的新种类和新认识。

一．诱发性幻视

自发性幻视是无可见的外部或内部刺激诱发的幻视，诱发性幻视是每次都由可见的外部或内部刺激诱发的幻视。诱发性幻视假定比自发性幻视病情轻，疗效好，预后好。诱发性幻视分为外诱发幻视和内诱发幻视，外诱发幻视是由外部刺激感官后引起的幻视，包括机能性幻视、反射性幻视、听觉幻视和残迹，内诱发幻视是由思维诱发思维显形，由情感诱发心因性幻视，由意识障碍诱发入睡前幻视、醒前幻视和谵妄性幻视，由视觉剥夺诱发Charles Bonnet 综合征。南京脑科医院精神科喻东山

㈠外诱发幻视

⒈机能性幻视：当相同模式的视觉刺激时，可同时出现假性幻视，如当看到一种模式的墙纸时，脑中同时看到恶魔的头，墙纸模式与恶魔的头不重合，见于谵妄状态^[1]。机能性幻视与机能性幻听对应，前者是真视引起伪视，后者是真听引起伪听。

⒉反射性幻视：当非视觉的感官受到现实刺激（如触觉刺激）并产生感觉体验时，视觉中枢出现假性幻视。例如： “喝一口水，脑中出现一次男人，黑白的，看不清，象个影子，身高与常人相当；用黄色牙刷嗽口时，牙齿间嗽出一个小克林顿来”。反射性幻视与反射性幻听对应，前者是真“非视觉刺激”引起伪视，后者是真“非听觉刺激”引起伪听。

反射性幻视和联觉性幻视都是非视觉感官受刺激，视觉中枢出现幻视，但反射性幻视是复杂性幻视，而联觉性幻视是原始性幻视。

⒊听觉幻视：喻东山杜撰“听觉幻视”这一术语，是指听到什么，假性幻视就看到什么。例如：“听到别人或电视里说话（听觉刺激），脑中或肚里立即出现相应的文字，是用脑子看，不用眼睛看（假性幻视）。听觉幻视和反射性幻视都可是听觉感官受现实刺激，视觉中枢出现假性幻视，但听觉幻视受到的是听知觉，假性幻视内容复杂；而反射性幻视受到的是非视感觉，假性幻视内容简单。听觉幻视与视觉鸣响对应，前者是真听引起伪视，后者是真视引起伪听。

⒋残迹：是指客体刚移走，病人仍短暂而清晰的看到图像，是图像激起视网膜的兴奋在瞬间尚未消退之故，又称视觉持续症（Palinopsiu） ^[1]，按照幻视是“将无看成有”这一定义，真物已移除，尚能看到，应归为幻视。国外学者把它归为错视，而错视是将一物看成另一物，显然不符合其定义。视觉持续症可能发生在疲劳、服帕罗西汀、服米氮平或戒断选择性5-羟色胺回收抑制剂时^[2]。视觉持续症与听觉持续症对应，前者是客体移去还能看到，后者是声音去除还能听到。

㈡内诱发幻视

⒈思维显形：思维显形是想到什么，幻视就看到什么，有三种情况：⑴固定物像：如“刀子、玻璃、苹果、人物、山川河流，这些幻象在眼前，不在脑内”。⑵动态人像：如“我想到哪个人（以前认识的），哪个人的模糊影子就在我脑中出现（思维显形），与我的思维对话（被洞悉性幻听）”。⑶文字：如“我想说的话或正在说的话，都变成文字在大脑里出现，大脑像在读字似的，像电脑屏幕上出现的文字一样”。 “当我打电话给李明时，尚未说话，嘴里就看见‘李明’两字，所以用手要把‘李明’两字给抠出来”。思维显形与思维显声呼应，前者是想到引起伪视，后者是想到引起伪听。

⒉心因性幻视：心因性幻视是强烈情感促发的幻视，幻视内容与精神创伤密切相关，见于创伤后应激障碍。例如: 71岁的创伤后应激障碍女性，丈夫死了，说起流泪，已经1年，静下来就想死去的丈夫，每当躺下来时，就看见丈夫站在床边。心因性幻视与心因性幻听对应，前者是情感引起伪视，后者是情感引起伪听，统称为心因性幻觉。在居丧急性期，约50%的悲伤配偶有心因性幻觉^[2]。

在一些宗教文化中，体验幻视可能是正常的，如在圣灵降临节，教堂里的礼拜者舞蹈进入疯狂的激动状态时，虽未用药，但几个礼拜者都看到圣坛上的圣母玛利亚^[3]。这是强烈情感引起的集体性幻视，属于心因性幻视。

⒊入睡前幻视：是在入睡时催眠相引起的幻视。例如，“我总是失眠，会在迷糊中感觉有人头在空中飞舞”。“入睡前迷迷糊糊看到蛇、老虎、豹子，有时看见明星蔡依林、国家领导人”。“服米氮平15mg晚，反而睡不好，闭上眼睛，想到什么就看到什么，如小虫，小鸟，睁开眼睛则什么也没有”。入睡前幻视与入睡前幻听对应，前者是入睡时出现伪视，后者是入睡时出现伪听，统称入睡前幻觉 ^[1]。

⒋醒前幻视：是在醒来前催眠相引起的幻视。例如，“考试复习辛苦，次晨醒来尚未睁眼，就看到大街上灯火通明，看见长城，看到屋里东西都在，睁眼则眼前一片黑暗，每周发生1～6次”。醒前幻视与醒前幻听对应，前者是醒前出现伪视，后者是醒前出现伪听，两者统称醒前幻觉 ^[1]。

入睡前幻视或醒前幻视都是闭眼才能看到，故均为假性幻视，但预后比一般假性幻视好，故讨论假性幻觉预后时，不包括入睡前幻视或醒前幻视。入睡前幻视或醒前幻视常见于发作性睡病、药物（米氮平、金刚烷胺、唑吡坦，戒断阿普唑仑）、精神分裂症或正常人。发作性睡病引起这种幻视，抗精神病药物无效，利他林、丙咪嗪或文拉法辛反而有效；服药引起这种幻视，停药会缓解；精神分裂症引起这种幻视，抗精神病药稍增量即有效；正常人引起这种幻视，多在睡眠剥夺时。

⒌谵妄性幻视：谵妄是在过度警醒和警醒不足（催眠相）时引起的幻视，例如  82岁的脑血管病所致精神障碍男性，每天晚上说胡话：“赶快去粮食局开会”，“军长来看我了”，“被敌人包围了”，“我掉在坑里，快扶我起来”，次日白天意识正常，对昨晚的事多记不得。

⒍Charles Bonnet综合征：是以复杂性幻视、导致视力衰退的眼病（如老人黄斑变性引起的失明）和保持认识能力为三联症，但病人如果已有认知损害、中风、阿尔茨海默氏病和其他脑病，则不能保持认识能力。其易感因素是：⑴社交孤立导致感觉剥夺^[3]；⑵双侧视觉通路损害导致视敏度减退；⑶大脑损害导致认知损害。去输入理论表明，视觉通路损害导致视觉皮质去输入，枕叶兴奋性过度增加，激动既往知觉，引起复杂性幻视^[3]。

二．特殊的幻听

㈠与洞悉感有关的幻听

⒈     洞悉他人幻听：喻东山杜撰“洞悉他人幻听”这一术语，是指病人感能听到别人的思维内容，病人说：“别人想的事变成声音，我能听见”；思维被广播恰好相反，病人感到自己的思维内容变成声音，被别人听见。

⒉     被洞悉性幻听：喻东山杜撰“被洞悉性幻听”这一术语，是指幻听的声音与自己的思想在对话，说明幻听知道自己在想什么。病人说：我心里知道的，声音也知道；我心里不知道的，声音也不知道。声音总是说反对我的话，与我唱反调，让我难过。我担心女儿会遗传我的病，声音就说“遗传的好，就要你遗传”，我想到我女儿是区三好生，声音就愤愤地说“气死了，你这个病是神经病”。这种幻听不罕见，平均每30次门诊（4个月）就遇到1例（13/389）新出现的被洞悉性幻听，比精神性幻听的率（10/389）倾向为高。男性是女性的2倍（9：4）。

Taylor等（2009）认为，评论性幻听不仅评论病人的行为，而且评论病人的感觉、思维和体验，即包括了被洞悉性幻听 ^[1]，我们认为，幻听评论病人的思维比评论病人的行为困扰大，两者不能混为一谈，就像被监视感与内心被揭露感不是一回事一样。

思维被广播和被洞悉性幻听的幻听都是别人的声音，但思维被广播是幻听把病人的思维念出来，让大家听到，而被洞悉性幻听是幻听与病人的思维在对话。

㈡回忆性幻听

喻东山杜撰“回忆性幻听”这一术语，是指记忆内容一字不改的以幻听形式再现，包括录音性幻听、经验性幻听、再认性幻听和音乐性幻听，后两者在“诱发性幻听”一文中已述过，这里仅描述前两者。

⒈录音性幻听：喻东山杜撰“录音性幻听”这一术语，是指幻听内容为自己或家人说过的话，现在以录音的形式放出来，病人怀疑自己或家人的说话被监听了。例如，一位女生在学校里听到同学手机里传出她和她爸昨晚在家说话的声音，认为全班同学都参与了对她家的录音事件，要求全班同学向她道歉。又如，听到楼上有人在放她父母在家对话的录音，叫母亲听，母亲听不到，自己很生气，说要把这人找出来，就是花钱也要把这个人解决掉。

⒉经验性幻听： Penfield首先描述了这种幻听，他在神经外科手术前刺激暴露的大脑皮质，特别是刺激颞叶时，引起幻听，这种幻听像是生动的回忆，如听到既往自己与朋友在电话里谈话的片段^[1]。

三．其他知觉障碍

⒈内脏性幻觉：喻东山认为，内脏性幻觉是一种特殊的假性幻视，证据是⑴不经过感官可看到，病人闭目时能看见这种图象，当你详细询问时，一些病人会闭目用心看一阵，再回答你；⑵图像在体内而不是在体外；⑶图像像梦里看到的一样清楚，但不如看外界真实事物那样清楚。例如：45岁的精神分裂症男性述，脑中的神经象藤子一样，从左绕到右，自己能感受到这种图象，但看的不是很清楚。

⒉知觉形成不能：喻东山杜撰“知觉形成不能”这一术语，是指感觉不能上升到知觉，轻的为知觉形成迟钝，即感觉上升到知觉的速度变慢。知觉形成不能分为视知觉形成不能和听知觉形成不能。⑴视知觉形成不能：是指看到的事物只是一团不能理解的各种颜色的杂拌，并没有理解这是什么事物。例如，“看不懂电视画面，把电视画面看成一堆颜色的杂凑”。如果看懂了电视上的人和物，但梳理不出电视故事的前后关系，那是理解障碍，不是视知觉形成不能。如果“看彩色图片没问题，看黑白小照片吃力，怕看不懂”，则是视知觉形成迟钝。⑵听知觉形成不能：当听别人说话时，听不懂别人说的什么意思，且排除是外语和方言引起的听不懂，排除神经性耳聋引起的听不懂，排除声音过低引起的听不清，方能确认是听知觉形成不能，例如病人说：“每10天发作2次，此时听觉模糊，别人说话，想听清楚，但听不清楚”，可由精神分裂症或氯硝西泮引起。

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