引起强迫的抗精神病药有哪些？

一．机制

⒈抗5-HT_2A受体：在前额皮质眶部，5-羟色胺(5-HT)激动5-HT_2A受体，抗强迫。不典型抗精神病药阻断该受体，引起多巴胺（DA）脱抑制释放，激动D₁受体，导致皮质-纹状体通路功能亢进，致强迫。南京脑科医院精神科喻东山

⒉拟谷氨酸能：谷氨酸增加前额皮质眶部和尾状核头部代谢，致强迫。氯氮平和奥氮平拟谷氨酸能，增加这两处的代谢，致强迫，理论上比其他不典型抗精神病药的致强迫风险为大。

二．证据

⒈氯氮平：精神分裂症病人服氯氮平引起的强迫症状率为46%，引起符合强迫症诊断标准的率为21%，而服典型抗精神病药的相应率分别为20%和13%。提示氯氮平比典型抗精神病药更易感强迫症状。这里注意：典型抗精神病药的强迫症状率为20%，并不意味着是典型抗精神病药引起的，因为精神分裂症本身就有很高的强迫率。

⒉利培酮： Alevizos等（2002）报告6例服利培酮的病人（5例精神分裂症，1例精神病性抑郁），4例引起和2例恶化强迫症状，差不多都是在超过3mg/d后短期内发生。

⒊奥氮平：Alevizos等（2004）表明，6项病例报告包括 9例服奥氮平病人，其中3例引起强迫症状，6例恶化强迫症状。

⒋喹硫平：Stamouli等（2006）报告5例病人，其中3例双相Ⅰ型障碍，1例精神病性抑郁，1例精神分裂症，服喹硫平后引起强迫症状。

⒌齐拉西酮： Kim等（2009）报告1例精神分裂症病人，服利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮都引起强迫观念，换成氨磺必利后强迫改善。

⒍阿立哌唑：临床经验表明，服阿立哌唑既有改善强迫的，也有恶化强迫的，当然改善率高于恶化率。

⒎帕利哌酮： Paparriqopoulos等（2011）报告，1例精神分裂症病人服帕利哌酮引起强迫症状。

三．强弱

不典型抗精神病药引起强迫的强弱顺序，并无现成答案，这里先摆事实，然后拼成一个大致的强弱顺序。

⒈氯氮平最强：氯氮平引起强迫症状的率接近半数（46%），尽管也有氯氮平抗强迫的报告，但医生不敢用氯氮平强化抗强迫；而其他不典型抗精神病药的致强迫尽管时有报道，但抗强迫机率通常大于致强迫机率，故医生常考虑它们作为抗强迫的强化药物。鉴于此，认为氯氮平是致强迫最强的不典型抗精神病药。

⒉奥氮平＞利培酮： De Haan等（2002）给精神分裂症或相关障碍成人服奥氮平或利培酮治疗，治疗6周， 35例奥氮平组比20例利培酮组的疗前强迫症状无差异，疗后强迫症状更重（P=0.01）。提示奥氮平比利培酮的致强迫效应更重。机制可能是奥氮平有拟谷氨酸能，而利培酮无拟谷氨酸能之故。

⒊模糊的比较：利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、帕利哌酮的致强迫效应孰强孰弱，没有明确文献可供利用，可是利培酮、喹硫平致强迫证据最丰富，阿立哌唑致强迫的临床经验也不少，故这3种药物的致强迫效应姑且视作同一水平，而齐拉西酮和帕利哌酮用于强迫的经验太少，我们临床上未见过它们致强迫，其致强迫水平姑且视作低于前3种药物。

⒋氨磺必利最弱：不典型抗精神病药通过抗5-HT_2A受体引起强迫症状，氨磺必利是选择性D₂和D₃受体拮抗剂，抗5-HT_2A受体水平最弱，故致强迫效应最轻。

因此，不典型抗精神病药的致强迫效应由强到弱依次为氯氮平＞奥氮平＞利培酮≈奎硫平≈阿立哌唑＞齐拉西酮≈帕利哌酮＞氨磺必利。如果不典型抗精神病药引起强迫，换作氨磺必利相对安全。

四．鉴别

药源性强迫与强迫症从症状上无法鉴别，主要是从强迫症状与药物使用的时间关系上识别，药源性强迫的特征是药物使用后不久出现强迫，药物增量强迫加重，药物减量强迫减轻，药物停用强迫消失，而强迫症则不具备这些特征。

五．其他致强迫药

药源性强迫其实不只是不典型抗精神病药，即使是抗强迫药、有抗强迫潜力的抗抽搐药也有致强迫的报道或临床经验，恐怕只有苯二氮卓类药物未见过恶化强迫的病例了。

⒈5-HT回收抑制剂（SRIs）: SRIs是最重要的抗强迫药，但也有恶化强迫的个案，我见过一位强迫症病人，除了氟伏沙明没服过以外，其他SRIs均服过，每种药物都恶化强迫，我还遇到过单服舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛的病人恶化强迫症的个案，通常是药物刚服2～3天就恶化，停药后迅速回到基线水平。

⒊抗抽搐药：拉莫三嗪通过抗谷氨酸而抗强迫，其效果仅次于不典型抗精神病药，病例报告表明，重性抑郁症病人服拉莫三嗪，引起强迫症状、睑痉挛和妥瑞症（不自主的反复肢体动作及无法控制的发声）。2例双相Ⅱ型障碍病人服拉莫三嗪，分别引起闯入性重复短语和强迫观念；托吡酯抗谷氨酸，文献有报告能改善强迫行为，Ozkara等（2005）个案报告表明，服托吡酯反而引起强迫症状。我们试用两例，均恶化强迫。

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