女性性乐高潮障碍的认知行为治疗

西地那非、健安喜（ArginMax)、格拉司琼、雌激素和睾酮改善性乐高潮障碍，阴蒂真空装置也可增加性乐高潮能力【3023】，认知行为治疗对女性性乐高潮效果良好。本文用一个典型病例来阐明认知行为治疗的10大成分。

简（Jane）是一位有吸引力的离婚女性，43岁就诊，主诉获得性不能达性乐高潮，导致性欲减退。简与汤姆（Tome）结婚，即使不爱他，但出于义务感，她总是接受汤姆的性要求，婚后生两子，婚后17年与汤姆离婚，迄今已5年半了。简与离婚男性弗兰克（Frank）已有3年性关系，弗兰克今年45岁，性关系由弗兰克提出，简依从，她从未提出自己需要满足，当简与弗兰克在一起时，尽管能唤醒，但仅有一次达性乐高潮【3023】。弗兰克告诉她:"她的阴蒂太小，从而难以达到性乐高潮"。简相信自己是躯体疾病引起的性欲减退，故来诊所求治【3023】。诊断为女性获得性、广泛性和心因性性乐高潮障碍和性欲减退障碍，医生推荐简参加诊所举办的女性性健康小组，由8位女病人和2位治疗者组成，会谈每周2次【3023】。南京脑科医院精神科喻东山

一．谈性

在开始治疗时，简不能与性伙伴交流自己的性需求，而且很难谈性，她对治疗师和小组成员说：“对我来说，谈性不是一个好话题,…,每当我谈性时，我会突然流泪”，她在小组中沉默达数周，因为她感到惶恐和窘迫：“我不希望被审判，不希望受伤害”，在治疗师和小组成员的支持和鼓励后，她开始轻松而具体地谈性，然后与性伙伴谈性，得到这一技术对她的治疗来说是基本的。

二．性身份

简最初就诊时认为，自己是使男人愉快的，而忽视自己的性需求，特别是当自己需求与男人需求相冲突时，认为应当服从男人的需求。经过一段时间的学习，她认识到：“我的需求是值得花时间的”， “是我想做什么，而不仅是我的性伙伴希望我做什么”。

三．性解剖和性功能

简在小组会谈期间，学到了女性性解剖，了解到阴蒂大小的变异性，她开始怀疑弗兰克所讲的性信息不对【3023】。简了解到，摩擦女性阴蒂可引起愉快，这是增加性唤醒的重要步骤。小组的解剖和生理教育，特别是男女生殖器和性反应周期的图片和电影，增加了她了解自己的解剖和唤醒模式，“我希望知道自己与性伙伴是怎样性交的，怎样性交才叫好【3023】。

四．性健康和性安全

在简讨论性活动期间，她阴道口有溃疡并感到疼痛，诊断为生殖器疣，当与弗兰克讨论她的性传染病时，弗兰克承认自己曾患过性传染病，这使简很不高兴，因为弗兰克此前不曾透露这一点【3023】。简认识到：“性交期间保护自己是重要的”。这在她生殖器疣缩小后得到强化。此后，在简开始发生性关系以前，先问性伙伴是否有性传染病，并只做安全的性交【3023】。

五．性健康的障碍

在小组中，她认识到，童年性虐待对她的性关系有破坏性影响，她需要去讨论它，为的是接受该事件，原谅自己，恢复性健康，简开始揭发她从12岁起开始被两个哥哥虐待过，描述时她呜咽了，并有羞耻感、被强奸感和作呕感，这种揭发促发了创伤后应激症状（如持续的反复体验被虐待、回避所有的性刺激），并引起她离婚后抑郁症的复发，她一度停止工作，诊断为获得性、广泛性、心因性性厌恶障碍，慢性、延迟发作性创伤后应激障碍，反复发作性、严重的非精神病性重性抑郁症【3023】。简告诉弗兰克她的性虐待史，希望弗兰克能理解和支持她，但弗兰克明显不支持她，故简结束了与弗兰克的性关系【3023】。医生每周增加一次个体治疗会谈，改善简应对创伤后应激的能力，并给服帕罗西汀和曲唑酮，经过治疗，简的抑郁改善。

简被比她大10岁的大哥保罗（Paul）虐待一次，保罗暴露阴茎，要简去刺激它，简拒绝这样做，此后她与保罗的关系疏远了【3023】。那次被虐待体验使她产生了一个错误信念，她与男性性交是终生的义务感。她还被比她大4岁的小哥黑尔（Hale）虐待过，从12岁开始被虐待好几年，黑尔每次在夜里走进她的房间，穿着睡衣裤趴在她上面，对着她摩擦，直至射精，简的躯体被唤醒，她厌恶由哥哥引起唤醒，“一种很好的感觉被复杂化”，她认识到，她与弗兰克过性生活时体验到性唤醒，使她联想起被黑尔虐待的情景，羞耻感和内疚感压垮了她，所以她达不到性乐高潮，从而畏惧性生活，导致性欲减退【3023】。

在治疗师的鼓励下，简将性虐待的体验告诉她姐妹，她姐妹也曾受过这些虐待，在她们讨论被虐待的经历后，开始谈论性，并相互帮助减少羞耻感和内疚感【3023】，想办法如何应对被虐待事件，给予最适当的反应，结果简写信给大哥保罗，让保罗也感受到她被虐待的体验，并为将来与保罗接触设一界线，简把写这封信看成是有力量掌控自己的女人；简也写信给小哥黑尔，但不寄出，因为她不希望黑尔与她两个儿子关系决裂。通过听取其他组员在性虐待期间的性反应，简认识到，被虐待不是她的错误，被虐待期间的性唤醒是自然生理反应，当该治疗期结束时，简衰减了创伤后应激症状，尽管虐待的表象“并没有从我的思维中删去”，但简报告：“它不是发生在现在，而是发生在过去，她克服了闪回效应，克服了女性在性行为上必须服从男性的信念【3023】，她的总功能戏剧性改善，能回去工作了【3023】。

六．观念

简原先的宗教观念是：只有在婚姻背景下，才能有性行为，婚姻是神圣的。简对离婚有内疚感，感到自己背叛了丈夫，离婚后与其他伙伴发生性关系不道德，这些内疚感引起境遇性抑郁症，境遇性抑郁症抑制了她的性欲。现在她相信，她的性行为是赞美宗教的成分，简把自己看成是“性自由人”，渴望去“学习和探索性”。

七．手淫和想象

简回忆起买第一个振动器时感到兴奋，但害怕使用它。在小组的鼓励下，她用振动器进行试验，开始，振动器一振动，她哥哥性虐待她的想象就清晰出现，经过努力，简现在用振动器时不出现这种想象。

八．性体象

简后来遇见了萨姆（Sam）,与萨姆在一起时感到享受，可是，当与萨姆第一次发生性关系时，简感到失望和不愉快，“他只是希望穿入我的身体，而我希望性交前，能有更多的刺激”。萨姆口头答应简的需求，但他不愿改变他的性行为【3023】。这时，简发现自己乳房上有一肿块，并做了乳房活检，简要求萨姆来她的公司，但萨姆不肯，简开始怀疑萨姆是否关心自己。活检揭示，简患了恶性程度很高的乳癌，她做了双侧乳房切除术，手术后再造乳腺和乳头【3023】。在患乳癌以前，简很少注意她的乳腺，自从双侧乳房切除后，简更加注意自己的身体，现在她穿上衣服，乳房看上去双测对称，只是不像天然乳房那样摸上去有唤醒感【3023】，但她努力接受这一事实。简坚持锻炼，以保持苗条体型，她害怕体重增加会失去吸引力。

九．亲密性和与男性的浪漫关系

简在乳癌的手术恢复期，意识到自己不能长期独居，需要有个稳定的性伙伴，为了自己的性功能，她阅读了有关书籍，尝试享受，希望能自我愉悦。小组建议，她带萨姆来做“夫妻治疗”，萨姆同意了，在治疗过程中，萨姆口头同意改变，但被动抵抗分配给他的性训练， “当我要求满足我的需求时，他似乎变得很激越，他会在体育馆里待上更长的时间，以免满足我的需求”。后来简发现，萨姆长期使用化学物质，这证明萨姆太过分了，简勇敢的质问萨姆这两件事情，萨姆突然搬出了简的家，不再与简联系。

十．正性性行为

在小组的鼓励下，她会见了卡尔（Carl），这是她真正喜欢的人，在初次会谈期间，她就解释了她过去有过许多性关系，她需要阴道以外的许多刺激才能达到唤醒和兴奋，但其他伙伴没有一个能做到，都是直接性交，她希望卡尔与他们不同，是一位缓慢的、耐心的、幽默的和愿意与她一起学习性行为的伙伴，卡尔仔细听着并建议，他们设定不触摸卡尔生殖器（以免卡尔过早勃起而进入性交），简愉快地同意了，他们的性行为程序是，开始为1～2小时的详细会谈，接吻和刺激简的生殖器，而不去碰卡尔的生殖器，简发现，她的性生活极为愉快和兴奋【3023】，导致性乐高潮的到来。以前避免摩擦阴蒂，是因为她错误地认为，摩擦阴蒂就意味着她希望她小哥虐待他，她现在树立了正确的信念：“不是虐待本身引起的唤醒，而是刺激类型引起的唤醒”。在与卡尔持续的性活动中，她再次探索摩擦阴蒂；她也设定不觉得享受性活动的界限，到了这个界限，她就会说“不”。

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