记忆症状的强化理解

精神病症状学的发展可从两个维推进，一是横向推进，即针对不能用现有症状术语解释的现象，提出新的症状学术语，予以定义，举例，并与相似症状进行鉴别，从量上丰富精神病症状学；二是纵向推进，即对公认的症状学术语如何解释更透，如何应用更广，从质上丰富精神病症状学。本文以沈渔?主编精神病学第5版精神病症状学的记忆部分为基础，通过作者经验和国外文献，试图从质上丰富记忆症状。南京脑科医院精神科喻东山

一。再现障碍?

病理性记忆增强和记忆减退属于再现障碍，即在没有提示的情况下，病人回忆不起来，但别人提醒时，还有印象，故无再认障碍。相反，遗忘不仅在没有提示的情况下回忆不起来，而且在别人提醒下还是毫无印象，故遗忘不仅有再现障碍，而且有再认障碍，由于再认障碍比再认障碍重，故把遗忘归为再认障碍。

㈠病理性记忆增强

正常的记忆增强可带来方便和益处，而病理性记忆增强可带来痛苦或害处。病理性记忆增强可见于情感反应过强（如闪回和抑郁）时产生的自由回忆过强，是清除不期望的记忆和信息能力减退^【1】。

⒈闪回：是反复自发性回忆创伤性体验，通过反复回忆，创伤性事件越记越牢，几乎占据病人所有的精神生活 。故闪回的一个侧面是被动注意增强，另一个侧面是病理性记忆增强。创伤后应激障碍病人接触相关场景时，易回忆创伤体验，为避免内心痛苦，故有回避反应，这种“触景生情”是记忆的再认过程增强，而闪回是记忆的再现过程增强，按照再现比再认为困难的法则，假设是闪回先消失，回避行为后消失。

最近动物研究提示，内源性大麻素抑制杏仁核，促进厌恶性记忆的消失^【1】。例如，27岁的创伤后应激障碍女性，有童年期躯体、情感和性虐待史，她尝试用过各种大街药物后，发现大麻比其他药物好得多，能使她忘记或不细想过去，故长期滥用大麻^【1】。

2抑郁发作：当抑郁发作时，对学习、工作和日常生活的情节记忆减退，但对既往不快事件回忆的能力反而增强，如在抑郁背景下，病人能回忆他10岁时曾将一孩子摔倒，病愈后反而不能回记该事件。

㈡记忆减退

记忆减退是指再现能力减退。在再现中，抽象记忆的再现先减退，而形象记忆的再现后减退，等病人来看病时，形象思维的再现已有减退，例如：“做过的事记不得，听话前听后忘，手机放在那里也记不得”。在精神科临床，记忆减退常见于⑴精神分裂症：精神分裂症的警醒和注意力减退，损害识记和短期保存能力，引起记忆减退^【1】，例如：“洗5件衣服只甩干4件，留一件；洗完后洗衣机插头也不拔；凉台晒衣服，总有一两件忘了晒；削苹果，总忘了收拾果皮。精神分裂症发作期的记忆减退用利培酮间或有效，而残留期的记忆减退用石杉碱甲可能有效。⑵精神药物：氯硝西泮和奥氮平通过降低警醒性和注意力，引起记忆减退^【1】，氟奋乃静癸酸酯也可引起，但较少。⑶焦虑障碍：焦虑障碍的警醒过度增加，反而导致注意不集中，引起记忆减退^【1】，焦虑障碍的记忆减退特征是主观评价比客观评价重，即记忆检视能力减退。⑷抑郁症：当抑郁症发作时有思维迟缓，思维迟缓的第一个侧面是注意迟缓，第二个侧面是记忆减退。多数情况下，情感低落与思维迟缓同消涨，但少数情况下，情感低落已缓解，思维迟缓仍残留，此时记忆减退也残留，病人感“脑子变笨，头绪一多就领不清，回忆困难，手机、遥控器常忘放哪，到处找 ”。⑸其他：当人格解体发作时，因感觉不清晰，注意力下降，部分病人报告记忆差，表现“讲了十几遍的事情，转身就忘”；精神发育迟滞、痴呆、意识障碍时记忆也减退。

二。再认障碍

㈠逆行性遗忘

逆行性遗忘是急性致病因素（如脑外伤、电休克）损害了已保存的信息所致，损害越多，遗忘越久远。神经科常见的逆行性遗忘是脑外伤，精神科常见的逆行性遗忘是电休克治疗后。电休克治疗醒后对此前的许多事情遗忘，如一位18岁男性，病前化学能听懂，两次住院，共做电休克治疗14次，病前的化学基础全忘了，所以现在的化学概念听不懂，但新课程照样能背进去，如英语照背。

㈡顺行性遗忘

顺行性遗忘主要是通过意识障碍降低警醒性和注意力，引起识记和马上要保存的能力减退，无法形成新的记忆^【2】；意识障碍的轻重与顺行性遗忘的轻重平行，由于意识障碍有波动性，时重时轻，故引起的遗忘时有时无，回忆断断续续，这也是部分性遗忘的一个原因^【3】。顺行性遗忘常见于⑴精神分裂症：极少数精神分裂症在急性发作时有意识障碍，事后对这段时期的症状不能回忆。如21岁男性，急性出现被害妄想，紧张焦虑，因发热转到综合医院急诊科，问这是天堂还是地狱？是否在火葬场？次日部分回忆。⑵谵妄性躁狂：谵妄性躁狂病人因有意识障碍，所以事后有顺行性遗忘，如10岁谵妄性躁狂女童，被奶奶吓唬后突然大哭大闹，撕作业，见鬼从天上来，见妈妈说，你是哪里来的？怎么到我家？次日部分回忆。⑶氯氮平联合碳酸锂：这两种药联合偶可引起意识障碍，导致顺行性遗忘，如30岁男性，服氯氮平100mg一日二次联合碳酸锂0.25一日二次，夜里大声讲话，前后不连贯，听不懂。“老妈，你后面有个老头”，定睛一看，又说没了（幻视），事后不能回忆，碳酸锂撤除后缓解。⑷苯二氮卓类药物：苯二氮卓类药物，尤其是氯硝西泮，可引起顺行性遗忘。如25岁男性，服艾司唑仑1mg一日二次+氯硝西泮0.5mg晚，次日对前一晚的烦恼忘得干干净净。改用艾司唑仑1mg早，2mg晚，停氯硝西泮，次日遗忘减轻。⑸电休克治疗：在电休克治疗期间，约一半病人体验到顺行性遗忘，末次电休克治疗后2～6周内，顺行性遗忘消除^【3】。⑹脑血管病所致谵妄：例如 82岁男性，每晚说胡话 “被敌人包围了”，“我掉在坑里，快扶我起来”，次日白天意识正常，对昨晚的事多不能回忆。⑺脑外伤：闭合性脑外伤可引起轻度到严重的顺行性遗忘，遗忘的持续时间越长，说明脑外伤越重，术后留下癫痫发作或行为综合征的可能性越大。在顺行性遗忘期间，病人感到“脑子模糊”，像在“雾”里一样^【3】。

㈢．分离性遗忘

分离性遗忘的遗忘内容限于与痛苦体验有关的事件上。

⒈生理机制：创伤性应激因素保护性抑制皮质，从而抑制了创伤相关内容的再认和再现，其中个人事件比公共事件遗忘的多，传记性记忆遗忘多，遗忘的目的是避免回忆起创伤事件引起不愉快，在解除应激因素后，保护性抑制逐渐消退，病人可能再现和再认创伤相关内容。

⒉心理机制：分离性遗忘应理解为“隔离性遗忘”，是个体在无法逃避创伤性事件的情形下，为避免心理受伤害，心理防御机制将难以承受的记忆部分与意识“隔离”开；就像是杀毒软件在无法清除病毒的情形下，为避免电脑受病毒侵害，将病毒程序与电脑运转“隔离”开。由于被“隔离”的记忆部分只是放在无意识中看押，等到自己能承受创伤性事件或创伤性事件平息后，看押就解除，被“隔离”的记忆部分就回到意识中来，病人可能再次回忆创伤性事件。

⒊易感因素：因为分离性遗忘与精神创伤密切相关，故最常见于急性应激障碍、创伤后应激障碍（PTSD）和癔症，童年性虐待一致引起分离性遗忘。分离性遗忘也见于其他分离性障碍，包括人格解体障碍、分离性神游症、分离性身份障碍和出神（对环境无意识或无反应）。其中人格解体发作未必与精神因素相关联。由于应激相关障碍和癔症是年轻女性多见，故分离性遗忘也是以年轻女性多见^【2】。

⒋遗忘类型:分离性遗忘分4类:⑴广泛性遗忘:即遗忘所有或大部分个人信息，包括姓名、个人史、亲戚和朋友身份统统忘光，这种情况很少，如一温州女性，来南京做生意期间，与丈夫相识并结婚，后丈夫因打架劳教1年，病人悲痛之极，南下去广州做生意，在广州期间，把自己历年的生活史全部忘光，不知自己从哪来，求助公安局， 经反复询问，才勉强回忆起温州有个哥哥，与哥哥联系上，被哥哥领回。丈夫劳教期满回来后，以前与丈夫生活的这段记忆才逐渐恢复;⑵局部性遗忘:是忘记一定阶段发生的事情，尽管病人能记得之前和之后的事件，例如，当病人卷入一场汽车事故时，尽管神经未损害，但他不记得事故前后几分钟的事情;⑶选择性遗忘:是忘掉特定事件或环境的部分情节,而不是所有情节。例如，受害者遭到暴徒武装抢劫,可能忘掉抢劫的一些核心情节;⑷系统性遗忘:是不能回忆某种类型的体验，例如，在自己同胞惨死后，就不能回忆该同胞的所有事件。

⒌典型病例：一名20多岁的美国士兵被军队开除，在乘回家的飞机上起病，当别人发现他时，他正躺在飞机浴室的地上喘气，不能回忆自己的姓名、家庭、来自哪里、要到哪去，并因焦虑而口吃，起初连家人或女友也不认识（广泛性遗忘），在送入军队医院用催眠药治疗后，焦虑症状消退，能认识家人和女友，记忆回到原来水平。可是，当6个月随访时，他对被军队开除的那件突发事件还是不能回忆（局部性遗忘）。

⒍善于捕捉：病人可能因遗忘发作而不能回忆，故可能不主诉遗忘。他们可能突然意识到自己在某个地方，而不知道他们是如何来的；或者他们假设，每个人都这样 “忘记”。如果医生怀疑病人有遗忘，应在日常生活中寻找记忆的空白，例如，有无发现最近买来的东西，但对买东西的过程全无记忆^【2】？有无经常“错过时间”的发作？或在病人既往的经历中寻找记忆的空白，例如，病人不能提供童年后期的突出事件？或记不得13～15岁时的任何事件？^【2】。

⒎与器质性遗忘鉴别：分离性遗忘是逆行性遗忘，病人不能回忆所有或部分创伤或既往的事件，只损害陈述记忆（自传性记忆），但不损害非陈述性记忆（一般知识，情感，轰动一时的事件，条件反射和习惯），遗忘内容具有很强的情感性，回忆创伤以后的事件没问题，学习新材料没问题，遗忘可能恢复；而器质性遗忘是顺行性遗忘，可能保留较老的记忆，陈述记忆和非陈述性记忆都有损害，遗忘内容与情感无关，对起病后事件不易回忆，对新材料的记忆不清晰，遗忘不能恢复（如阿尔茨海默氏病），即使恢复也很慢和不完全（如脑外伤后）^【2】。

⒏预后：创伤性事件后如果紧接着发生分离性遗忘，病程不长，一旦当事人回到安全环境治疗几天或几周，就能逐渐完全或大量恢复记忆；另一方面，如果是长期和反复发作性遗忘，虽经治疗，后果也不很确定^【2】。

㈣一过性全面遗忘症

高龄老人一过性脑缺血发作，引起脑功能大部分抑制，依赖于缺血时间的长短，出现持续几小时～几天（最典型的是持续4小时）的全面遗忘症，特点是突然发作自传性记忆遗忘，但知觉、程序性记忆和语言完整，且无局部神经体征^【3】。待脑供血恢复后，脑功能抑制解除，记忆恢复，如果残留器质性损害，则有部分遗忘，这种情况称为遗忘性中风。年轻病人发作一过性全面遗忘最可能是偏头痛，其次要考虑癫痫^【3】。

㈤遗忘综合征

遗忘综合征是病人的言语和智力正常,但近事记忆出现顺行性遗忘，如忘记了近几小时发生的事情，故难以学习新事物^【2】。分4种。

⒈酒精中毒性科萨科夫综合征：酒精中毒导致维生素B₁缺乏， B₁缺乏导致下丘脑乳头体、丘脑背内侧核和额叶皮质损害^【1】，这些损害导致近事遗忘，假设认知速度与时间感受成正比，近事遗忘就抹掉最近几小时-几天的时间感受，故易引起时间定向障碍，他们倾向用虚构 “填补”他们这几小时-几天的遗忘事件。可是，近事遗忘与虚构症的相关性很差，并不支持两者有因果关系^【3】。故认为，近事遗忘是引起虚构症的必要条件，但不是决定条件，虚构症的发生还与病人平时自尊心强、好面子、敢吹牛的人格特征有关。

⒉单纯海马损害导致的遗忘综合征：比科萨科夫综合征少见，且遗忘程度更重，给科萨科夫综合征病人充分的提示和足够的时间，他们还能学习。可是，单纯海马损害的遗忘病人无论如何也不能学习新材料^【2】。

⒊左颞叶损害导致的遗忘综合征：这种病人选择性不能回忆言语材料，具体表现为难以学习词汇表^【2】。

⒋右颞叶损害导致的遗忘综合征：这种病人选择性不能回忆非语言材料，具体表现为难以画几何图形^【2】。

三.记忆错误?

㈠虚构症

⒈闲聊内容是近事： confabulation本来就译作闲谈，因为进了专业名词，才改为虚构症，故虚构的实质与不负责任的闲聊差不多，是为了填补近事遗忘，才随意编造故事搪塞医生的，故虚构内容应是近事。

⒊不是“记忆的幻觉”：病人在虚构时，是自主的、随意的编造，对编造有自知力，故把虚构症说成是“记忆的幻觉”是不对的，因为幻觉是被强加的，不随意的，通常无自知力。

⒋不易认定：由于病人智力正常，故编造的情节可能接近现实，需向知情人核实才能判定是否虚构；如果无知情人可供核实，则无法判定病人讲的是否为虚构。

⒌虚构的鉴别：要有近事遗忘，虚构内容是近几天的事，有脑器质性精神障碍证据，才考虑虚构症。下列3种情况不符合或不完全符合这3条，故不是虚构症：⑴全景幻觉：病人把全景幻觉当真，描述给医生听，其情节类似虚构，如一名南京籍青海战士因发病被遣送回南京，回忆说，几个月前国家主席请他去中南海怀仁堂座谈过；⑵妄想性虚构症：病人把想象当做记忆内容，以充实妄想，如23岁男性，无饮酒史，认为自己曾与邻居吵过架，你骂过来，我骂过去，妈妈证实他从未与邻居吵过架。但病人坚信吵过，并认为从那以后，邻居在自来水里放爱滋病毒，现后悔不该与邻居吵架，要向人家道歉，妈妈说，你又没与人吵架，道什么歉？ ⑶病态人格的说谎： 病态人格病人是在超价观念的背景下，对事实进行想象性发挥，掺进许多编造情节，目的是引起别人的注意和同情，即病理性谎言。

㈡错构症

错构症又称记忆的错觉，是在记忆减退背景下，病人将真实事件的时间、地点或人物记错，并坚信不移，有相应的情感反应。往往是把远事记成近事，外地说成本地，疏远的人说成亲近的人，因为远事、外地、疏远的人较易忘掉，而近事、本地、亲近的人不易忘掉，故当记忆不清和难以辨别时，病人更容易错忆为近事、本地和亲近的人。教科书上对错构症的举例是，“一位病人初次与医生见面时，便说他与这位医生在某地见过面，谈过话，实际上他在某处见面的是另一个人”，这例子也可归为错视。

㈢潜隐记忆

⒈定义：在记忆减退的背景下，病人对事件的来源混淆不清，把听过、看过、读过、想过、梦过或现实发生过的事件互相混淆，例如33岁的酒精中毒所致精神障碍男性，初中文化，有遗忘症状，称自己给国家主席当过法语翻译1年，每月工资1200元，因为偷主席身上的东西，如手帕，后被解职。又如，在过去意识障碍期间出现幻视和幻听体验，在意识障碍恢复以后还能记得一部分，对此无自知力，信以为真，也属潜隐记忆，而不宜归为梦呓性虚构，因为它不符合“为摆脱遗忘的窘境，临时编造情节予以填补”的虚构特征。

⒉混淆：当病人叙述一个事件时，即使我们知道他是无中生有，但有时仍无法明确无误地归类，例如，病人说他最近某天在大雨中运煤，其实那天他住在病房里未出过门，可归入虚构，而雨中运煤如果是他既往的经历搬到最近的某天来，则叫错构症，如果他从小说或电影里看过雨中运煤的情景，把它搬到最近的某天自己身上来，则叫潜隐记忆，但医生无法核实病人的既往经历，所以无法判别。这说明虚构症、错构症和潜隐记忆的临床操作性较差。此时，可能就只能叫他记忆错误了。

㈣熟悉感的障碍

⒈似曾相识症：当前事物的映象与以往类似表象进行比对，比对一致，就有熟悉感，如果当前事物的映象与以往类似但不同的表象进行比对，由于意识模糊，可错误地判断为比对一致，就对生人、生地、生作品有熟悉感，生人好像见过，生地好像到过，生作品好像看过。一种相关的现象是似曾听过症，实际上是首次听过，但病人却感到是既往听过的^【1】。

⒉旧事如新症：人格解体时记忆减退，当前事物的映象与以往类似的表象进行比对，但这些表象过于模糊，无法清楚再认，比对是否一致毫无把握，故对熟人、熟事、熟地有陌生感。人格解体病人说：“我好像电话也不会打了，但毕竟还是打了（熟事的陌生感），我好像路也不认识了，但毕竟还是摸到医院来了（熟地的陌生感）”，“看到熟人，心里知道他是熟人，但感觉到他是生人（熟人的陌生感）”。如果记忆损害严重，就不认识这个世界，人格解体病人说：“自己好像在另一个时空里一样”。如果病人的描述去掉“好像”，坚持把熟人、熟事、熟地说成是生人、生地、生事，即对这种陌生感缺乏自知力，此时病人脑中找不到类似表象可供比对，那就是遗忘症了。旧事如新症可分为旧视如新症、就听如新症和旧想如新症，即病人把见过、听过或想过的事情体验为从未见过、听过或想过，这些现象在人格解体中较常见。

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