强制性思维引起两眼上翻用氯硝西泮有效2例

例1：女， 18岁，主诉发作性脑子乱5年，诊断精神分裂症，每次发作前坐着发呆1小时，感脑子反应变慢，接着很多思维内容象潮水一样阵阵涌来，每波持续时间3分钟，间歇半分钟后再来一波，间歇期间象前驱期一样脑子反应慢。每波袭来时思维太乱太多，自己说不清想些什么内容，反正都是些不高兴的事。是自己脑中出现，不是外力强加的。此时病人会说：“不对头不对头”，面色苍白，两眼无光，人显得呆滞，有焦虑恐惧感，拉妈妈一起上床，自己用被子捂着头，过一会换一个体位，过一会又换一个体位。一阵阵喊“不对头不对头”，等到思维内容多得难以忍受时，病人两眼上翻，事后说两眼上翻能抑制一些思维内容，使思维内容少一些（两眼上翻一度被误诊为锥体外系反应），此时病人好关灯，拉窗帘，将自己置于暗处。每周发作2～3次，多在晚间发作，每次持续3小时，“不对头”结束后，病人感到很轻松，又讲又唱又笑。白天偶尔也突然喊“不对头”，但眼不翻，几分钟即缓解。晚间发作“不对头”时，临时加服氯硝西泮2mg，可控制在1小时内结束，有一次发作时试着不加氯硝安定，1小时后无改善迹象，再加服氯硝安定2mg，1小时后改善，自称终于解脱了。南京脑科医院精神科喻东山

例2：女，17岁，门诊号917970  ，主诉凭空闻语和疑人议论5.年余，诊断精神分裂症，先后用过喹硫平600mg/d、奋乃静16mg/d、利培酮3.5mg/d、碳酸锂0.5/d、奥氮平25mg/d、阿立哌唑25mg/d、帕利哌酮9mg/d、氨磺必利1000mg/d、氯氮平300mg/d、丙戊酸钠0.6/d。疗效不好，病人除非有要求，平时不理家人，无法接触，走来走去，喃喃自语，有时自笑，完全生活在自己的世界里，小便失禁（不服氯氮平也有）， “干嘛，小便在身上”。8个月前接诊时氯氮平150mg/d、奥氮平（再普乐）25mg/d，苯海索2mg一日三次，每3天晚5～7点钟出现两眼上翻，翻眼时来回走，自语，听不清，发作时不理人，一小时后眼睛开始往下看， 1小时以内眼睛又转向上翻，周而复始，一次持续3～5小时才结束，刚结束病人就笑出声来，说话也比发作时清楚，这种情况已持续11个月，疑是奥氮平所致急性肌张力障碍；7个月前渐改为氯氮平125mg一日二次、碳酸锂0.25一日二次，再普乐10mg早，苯海索2mg一日二次，翻眼次数改善为每4～5天一次； 6个月前药物未改变，翻眼又发展至2～3天一次，心电图QTc 464毫秒，不得已将氯氮平降至75mg早，100mg晚，再普乐增至10mg早，7.5mg晚，苯海索2mg一日二次；5个月前心电图QTc 475毫秒，药物调整为氯氮平75mg一日二次，再普乐10mg下午，苯海索2mg一日二次，此时家属怀疑眼?翻为精神症状所致，尝试用利培酮（维思通）1mg 一日二次，眼?翻频度未见恶化；18天前奥氮平减至10mg下午，5mg晚，氯氮平75mg一日二次，维思通1.5mg早、晚、苯海索2mg一日二次，心得安10mg一日二次，眼上翻隔二日一次； 16天前医生怀疑是强制性思维引起，让家属追问病人发作时感受，病人不肯说话，只好让病人选择性回答，结果病人承认“一阵阵脑子乱”，家属回忆病人以前发作时喊过“不对劲不对劲”，过一会又喊“不对劲不对劲”。常规加用氯硝西泮0.5mg下午2点半服用，此后14天再未发作眼上翻，15天前奥氮平减至10mg晚，1天前晚6:50分再次翻眼，持续 2小时50分钟结束。

讨论

上面两例的共同特征是：⑴有强制性思维；⑵强制性思维引起眼上翻；⑶眼上翻曾误诊为抗精神病药引起的急性肌张力障碍；⑷用氯硝西泮有效。其中第二例与周围无接触，很难问出病人的体验。如果没有第一例的经验，很难以有准备的方式做有针对的询问；也是因为第一例的经验，第二例发作性喊“不对劲，不对劲”，能与第一例“不对头，不对头”有同等价值，第二例之所以到第15天再发作眼?翻，可能是奥氮平由15mg/d减为10mg/d和由10mg下午改为10mg晚有关。这篇报告提示，精神分裂症病人发作性眼上翻当不能用抗精神病药的急性肌张力障碍解释时（如第二例增加利培酮2mg/d, 急性肌张力障碍并不恶化），应考虑是强制性思维引起眼上翻的可能性。对第二例有两个疑惑⑴教科书上认为，氯硝西泮对锥体外系反应也有效，不过是对静坐不能，对急性肌张力障碍未报告有效；⑴氯硝西泮服用后14天内未再发作眼上翻，但其中13天是奥氮平由15mg/d减至10mg/d，有可能是奥氮平减量所致的眼?翻改善。但有两个证据反对这种说法：⑴ 7个月前奥氮平是10mg早，翻眼次数仍然4～5天一次；⑵15天前奥氮平虽减至10mg晚，但比7个月前还多了利培酮3mg/d，理应比7个月前的眼?翻还重才对，而这14天一次不发作，只能考虑是氯硝西泮的效应。这篇报告还提示，精神分裂症的核心症状强制性思维不仅用抗精神病药有效，而且用氯硝西泮效果更好。

想看喻东山的“抗精神病药的选择和联用”视频讲座，点击视频网址：http://video.baidu.com/v?word=%D3%F7%B6%AB%C9%BD&ct=301989888&rn=20&pn=0&db=0&s=0&fbl=1024