强迫和抗强迫机制

 

一．定位

⒈前额皮质眶部：由丘脑投射至前额皮质眶部的通路，称为丘脑-皮质通路，该通路经谷氨酸传导，又称丘脑-皮质谷氨酸通路，该通路激动时增加前额皮质眶部代谢，致强迫。觉醒性增高的病人网状上行激活系统活性增强→丘脑-皮质谷氨酸通路↑→前额皮质眶部代谢↑→强迫↑，这就可解释，强迫症病人不学习没事，一学习强迫就加重。另一部分强迫症病人晚睡晚起，甚至昼夜颠倒的生活习惯，也是警醒度过高的结果。南京脑科医院精神科喻东山

⒉尾状核头部：由前额皮质眶部投射到尾状核头部的通路称皮质-尾状核通路，该通路经谷氨酸传导，故又称皮质-尾状核谷氨酸通路，当该通路激动时，增加尾状核头部代谢，致强迫。

共患多动抽动综合征。多动抽搐综合征是苍白球DA增强引起，苍白球和尾状核头部毗连，故苍白球损害时很容易波及尾状核头部，故多动抽动综合征的家族易感强迫症【2735】。

共患小舞蹈病。A组β-溶血链球菌促进机体产生抗神经元抗体，该抗体识别尾状核头部和丘脑底核神经元上的抗原，引起炎症反应，导致小舞蹈病，当损害尾状核头部时，可引起强迫症状，故小舞蹈病病人70%的伴急性强迫症或强迫症状。链球菌感染的小舞蹈病伴强迫症的诊断标准为：⑴青春前期发作； ⑵症状发作性加重；⑶有强迫症；⑷有神经症状，如舞蹈病样运动或抽搐；⑸有A组β-溶血链球菌感染的证据，如咽部培养阳性，抗A组β-溶血链球菌的效价升高。用免疫抑制剂+青霉素治疗可能有效。

二．抗强迫机制

㈠增加5-羟色胺（5-HT）能

⒈5-HT回收阻断： 5-HT回收抑制剂(SRIs)阻断5-HT神经元突触前膜的5-HT回收→突触间隙5-HT浓度↑→前额皮质眶部和尾状核头部的5-HT_1A受体激动↑→5-HT释放↓，连续服用2个月后， 5-HT_1A受体因反复激动而脱敏→5-HT脱抑制释放↑，但 5-HT_2A受体不脱敏， 5-HT激动多巴胺（DA）神经元突触前膜上的5-HT_2A受体→DA释放↓→突触后膜D₁受体激动↓→谷氨酸的N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）和红藻氨酸（KA）受体激动↓→前额皮质和尾状核头部代谢↓→强迫↓。

⒉阻断α₂受体：5-HT神经元的突触前膜上有α₂异源性受体，激动该受体抑制5-HT释放。不典型抗精神病药和米氮平阻断α₂受体→ 5-HT脱抑制性释放↑，强化SRIs治疗强迫症的疗效。不典型抗精神病药阻断α₂受体由强到弱依次为利培酮＞氯氮平＞奥氮平＞喹硫平，从这一角度上讲，利培酮最有效。

⒊5-HT_1D受体脱敏：5-HT_1D受体主要位于前额皮质和尾状核头部，为5-HT神经元突触前膜的自身受体，激动5-HT_1D受体能抑制5-HT释放。舒马曲坦激动 5-HT_1D受体，抑制5-HT释放，长期激动则引起5-HT_1D受体脱敏，5-HT脱抑制性释放增加。Stern报告，3例难治性强迫症病人口服舒马曲坦100mg/d强化治疗4～5周，强迫和抑郁症状均改善。

㈡增加5-HT_2A受体后效应

⒈增加肌醇：肌醇增加5-HT_2A受体后的磷脂酰肌醇代谢→5-HT_2A受体后效应↑→DA释放↓→D₁受体激动↓→NMDA和KA受体激动↓→前额皮质眶部和尾状核头部代谢↓→强迫↓。

⒉激动σ₁受体：氟伏沙明激动σ₁受体→脑衍生的促神经因子释放↑→磷脂酶C系统中的γ亚单位↑→5-HT_2A受体后效应↑→DA释放↓→D₁受体激动↓→NMDA和KA受体激动↓→前额皮质眶部和尾状核头部代谢↓→强迫↓。

㈢阻断D₁受体

不典型抗精神病药阻断D₁受体→NMDA和KA受体激动↓→前额皮质眶部和尾状核头部代谢↓→强迫↓。不典型抗精神病药阻断D₁受体由强到弱依次为奥氮平＞氯氮平＞阿立哌唑＞利培酮＞喹硫平＞齐拉西酮，从这一角度上讲，奥氮平最有效。

㈣抑制谷氨酸能

⒈利鲁唑：利鲁唑降低谷氨酸释放→NMDA和KA受体激动↓→前额皮质眶部和尾状核头部代谢↓→强迫↓。

⒉心理治疗：心理治疗降低尾状核头部代谢↓→强迫↓。

⒊深脑刺激：植入深脑刺激电极，通过高频刺激减少谷氨酸合成→NMDA和KA受体激动↓→尾状核头部代谢↓→强迫↓。

⒋立体定向手术：切断内囊前肢→皮质-尾状核谷氨酸通路阻断→NMDA和KA受体激动↓→尾状核头部代谢↓→强迫↓。

三．致强迫机制

⒈阻断5-HT_2A受体：不典型抗精神病药阻断5-HT_2A受体→DA释放↑→D₁受体激动↑→NMDA和KA受体激动↑→前额皮质眶部和尾状核头部代谢↑→强迫↑。阻断5-HT_2A受体由强到弱依次为齐拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑＞奥氮平＞氯氮平＞喹硫平，从这一角度上讲，齐拉西酮致强迫最明显。

⒉增加谷氨酸能：氯氮平和奥氮平拟谷氨酸能→NMDA和KA受体激动↑→前额皮质眶部和尾状核头部代谢↑→强迫↑，理论上比其他不典型抗精神病药的致强迫风险为大。氟伏沙明激动σ₁受体→谷氨酸释放↑→NMDA和KA受体激动↑→前额皮质眶部和尾状核头部代谢↑→强迫↑。对此机制敏感者，服氟伏沙明反而加重强迫。

四．问题

上述假说不是没有破绽的，简言之，是5-HT↑→D₁受体↓→谷氨酸↓→强迫↓。这样说来，抗强迫原理是谷氨酸↓比D₁受体↓更关键， D₁受体↓比5-HT↑更关键，而事实上正相反，是5-HT↑（SRIs）比D₁受体↓（不典型抗精神病药）更关键，D₁受体↓（不典型抗精神病药）比谷氨酸↓（利鲁唑）更关键。可是，该假说毕竟将5-HT、去甲肾上腺素、DA和谷氨酸的抗强迫机制串在一起，解释了现有大多数的抗强迫和致强迫原理。

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