感知综合障碍的识别和分类

 

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感知综合障碍是对事物的许多个别属性综合理解时，总的来说是正确的，只是对事物某一个别属性感知的不正确。例如，病人听到妈妈说话的声音有些发飘。能确认是妈妈的声音，这说明大体感知是正确的；感到妈妈说话的声音“发飘”，这是音质这一个别属性感知不正确，故为感知综合障碍。

由于“对事物某一个别属性的感知”就是感觉，所以感知综合障碍可理解为：当将事物的多种感觉提炼成型时，总的来说是正确的，只是对某一种感觉不正确。故感知综合障碍应归为感觉障碍，而不是应归为知觉障碍。南京脑科医院精神科喻东山

感知综合障碍英文是psychosensory disturbance，直译为“精神性感觉障碍”，支持归为感觉障碍。rypebич认为，感知综合障碍是（中枢）整合功能障碍引起的，是比知觉障碍更高水平的机能障碍。如此说来，感知综合障碍至少应归为知觉，而不应归为感觉。可是，视网膜肿胀引起视物显小症；视网膜疤痕收缩引起视物显大症^【1】，而视物显小症和显大症是对视物“大小”这一个别属性感知的不正确，属于一种感知综合障碍，这就意味着，在外周感受器障碍时就能发生感知综合障碍。感觉障碍在外周感受器-内导神经-感觉中枢的任何一环障碍时都可发生，而知觉障碍一定要在感觉中枢发生障碍时才能发生，故此时的感知综合障碍不能用知觉障碍来解释，只能用感觉障碍来解释。所以感知综合障碍归为感觉障碍比归为知觉障碍更合适。

一．所见疾病

⒈    精神分裂症：精神分裂症的感知综合障碍往往是阵发，易变，不稳定的。用奋乃静和利培酮可有效。常见精神分裂症的幻听旧治不愈，未见精神分裂症的感知综合障碍久治不愈的。其实，有时未必是抗精神病药治疗好的，因为该症状自身就不稳定，易变，有可能是自发缓解的。

⒉    躯体变形障碍：躯体变形障碍中的体象障碍，若病人外表毫无瑕疵，病人无中生有地感到外表的局部变形，并为此着急，可能是感知综合障碍；若病人外表确有小的瑕疵，放在一般人身上不致焦虑，而放在病人身上就神魂不安，可能是超价观念（超价观念是要有一定事实基础的）。不论是哪一种，5-羟色胺能抗抑郁药（如SSRIs）+ 不典型抗精神病药的效果有限。

⒊    神经性厌食症：神经性厌食症也有体像障碍，因为神经性厌食开始前，多数病人微胖，因此启动厌食减肥，并坚定不移地减下去，即使减到故瘦如柴，仍觉得胖，坚持继续减下去。从这个过程来看，这种体像障碍更可能是超价观念，由微胖这个基础所触发，以后自觉地克服饥馋，坚持节食到底，也只有超价观念才能解释认知治疗有效，而药物治疗效果差。如果体像障碍是感知综合障碍，认知治疗有效就很难解释。  

⒋    抑郁症：抑郁症的自惭形秽是强烈抑郁情感抬升的超价观念，不要轻易归为感知综合障碍，随着抑郁情感的缓解，这种超价观念也消失。

⒌    罕见疾病：眼科中的红绿色盲、红蓝色盲、全色盲（看外界事物像看黑白照片一样）是对颜色这一个别属性的感知不正确，应属于感知综合障碍。同理，洋地黄中毒时的绿视症，咖啡因中毒时的蓝视症或黄视症，也应属于感知综合障碍。由于这些症状远离精神科，并存在相应术语，也就不强求归入感知综合障碍了。

二．鉴别和分型

?⒈鉴别：感知综合障碍是对事物个别属性的感知不准确，如对事物2～3个个别属性的感知不正确”，如“我看到妈妈的脸变得惨白（颜色这一个别属性感知不正确）、眼睛变得像妖怪（形状这一个别属性感知不正确）、脸变长变宽（大小这一个别属性感知不正确）”，更能确定为感知综合障碍。而人格解体是对周围环境和自我精神/躯体存在的不真实感，这种不真实感缘于多重感觉减退，故人格解体症状符合感知综合障碍的定义。但感知综合障碍的涵盖范畴比人格解体大，故不能将感知综合障碍等同于人格解体。于清汉将感知综合障碍归纳为3种人格解体（即精神人格解体、躯体人格解体和现实人格解体）^[2]。将两者等量齐观，我们不认同。我们认为，将感知综合障碍中符合人格解体定义的那部分归为人格解体，剩余的才归为感知综合障碍。

⒉分型：沈渔村精神病教科书上将感知综合障碍分为四型：视物变形症、空间的知觉障碍、周围环境改变的感知综合障碍、对自身躯体结构方面的感觉综合障碍^[2]。型虽不多，关键是相互之间缺乏内在联系，不大好记。且前3型的发生率较低，第4型发生率较高，也不很实用。我们将感知综合障碍分为两型：自身感知综合障碍和周围感知综合障碍，目的是简单易记。其次，我们再按感觉个别属性的异常分析症状，目的是加深对感知综合障碍的理解。这种分析只求理解，无需记忆。

三．自身感知综合障碍

⒈    形状障碍：是指对自身局部“形状”的感觉障碍。如感到自己的头变尖，脸变呆，脸两侧大小不对称，嘴唇变厚，手又短又肥，脚趾缝变宽。导致病人反复窥镜，关注自己躯体变化。但病人感到脸变丑不一定是“形状”的感觉障碍，“大小”和“长短”的感觉障碍也能导致脸变丑。如病人感到脸变大是“大小”感觉障碍，脸变宽是“长短”感觉障碍。

⒉长短障碍：是指对自身局部“长短”的感觉障碍。如病人感到自己脸变长，牙变短，个子变矮，腿变长，腿变短，或者腿变得一长一短。

⒊大小障碍：是指对自身局部“大小”的感觉障碍。如病人感到自己鼻子下缘变大，牙变小，手变大，屁股变大。

⒋颜色障碍：是指对自身局部“颜色”的感觉障碍。如病人感自己的眼睛变绿，脸白的吓人，肚子变红。“抑郁发作时自感脸色暗淡”，能归入视觉减退，就不再归入感知综合障碍。

⒌质地障碍：是指对自身皮肤“质地”的感觉障碍。如病人感到自己的皮肤老化，皱纹多，变憔悴。

⒍其他障碍：⑴轻重障碍：是指对自身 “轻重”的感觉障碍。如病人发作性感到身体发飘，或感到全身发轻；⑵体感障碍：是指对自身 “本体”的感觉障碍。如病人感自己过马路时，客观上是向前走，主观上却感到向后倒；⑶音质障碍：是指对自己说话的 “音质”感觉障碍。如病人听到自己说话的声音象一个讨厌朋友的声音，特别难听。

自身感知综合障碍以形状障碍和长短障碍为常见，大小障碍、颜色障碍和质地障碍少见，其他障碍更罕见。

四．周围感知综合障碍

⒈形状障碍：是指对周围人或物 “形状”的感觉障碍。一是看周围的人变形。如感到母亲一眼大，一眼小，母亲的脸变呆，护士们长的像猫。有病人说，在几次看电视期间，突然感到电视上的人变得狰狞可怕，吓的把电视关掉。这容易被医生忽略，因为⑴既往书上没有类似感知综合障碍的例子；⑵医生不能确定电视上是否真的出现狰狞可怕的人，但可试想，看过电视西游记中这么多妖怪，没有哪个吓的关电视的。电视台正常播放的节目，不可能让一个成人吓得不敢看，尤其是短期内连续几次吓的不敢看，更要考虑是病人自身的问题，而不考虑是电视节目的问题。如吓的关电视时有家属在场，就更好判定了。

二是看周围事物变形，即视物变形症（dysmorphopsia）。既往书上描述，病人感到像透过玻璃水杯看物体一样，像看哈哈镜中的物体一样^【1】，这是静态的；可是，我们的病人描述则是动态的，如像看水波纹中的月亮那样变形，像夏天热气往上蒸，透过热气看东西那样变形，而且是动态的。如看台坡像动态的波浪一样，看到房子在扭曲，在摇晃。

⒉颜色障碍：是指对周围人或物 的“颜色”感觉障碍。如病人看到妻子脸红得像猴子屁股，身上皮肤黄的象草纸；看到公交车上下来的乘客眼睛发出淡淡的白光；看到大街上的人脸红一阵，白一阵；看到整个世界都变绿。其中后者易让医生困惑，实际上，把握住是对颜色这一个别属性的感知不正确，就不难确定是感知综合障碍。

3．时间感障碍：是指对 “时间感”的感觉障碍。一种是感到时间过的变快。如盯着钟看，一下子就过了半小时；才过一个月，象过了1年。另一种是感到时间过的变慢，如焦虑时，从小学到大学想了许多琐事，想完后不过10分钟；当抑郁时，刚刚发生的事好象隔了很长时间。

⒋高低障碍：是指对周围人或物的“高低”感觉障碍。一种是事物变高，如病人看到一个同学象太阳一样高大，自己不停往上看，那同学不停地往上长，象如来佛一样；又如，病人发病时看到楼房象战争电影里的一样，又高又险，病情缓解后看楼房就是平时的楼房。另一种是事物变低，如病人看到父亲变矮，矮到只有他的上身这么高，半分钟内又变回原来的身材，一共变了3次，以致不敢看父亲。

⒌运功障碍：是指对周围人或物的“运动”感觉障碍。一种是运动变慢，如感周围处于静止状态，空气似乎凝固了；另一种是运动变快，如感汽车开的速度比原来快几倍，人走的速度比原来快，别人说话的速度比原来快，妈妈做事的速度比以前快。

1例病人一阵阵大笑，解释说看妈妈的动作滑稽，象扮演小丑一样，这有两种可能性，一种是感到妈妈的动作幅度变大或变小，像小丑，另一种是感到妈妈的动作变快或像木偶一样动作不连贯，像小丑，无论如何，都是 “运动”的感知综合障碍。

⒍音质障碍：是指对周围人或物 “音质”的感觉障碍。如病人听到5岁女儿用成人的声音说了1～2句话，随后又恢复童音，不管她是用哪种声音，病人依然能辨认出是女儿的声音。

⒎其他障碍：⑴大小障碍：是指对周围人或物的“大小”感觉障碍。其中视物显小症（micropsia）是客体看上去较远较小，如病人提早服安眠药，一时睡不着，感电视变远了，房间变大变空旷了，几分钟后恢复；视物显大症（megalopsia）是客体看上去较近较大，如看到太阳非常大，感觉就在身边，尽管心里知道它离得很远；视物图像可从大（像放大镜在移离）到小（像用望远镜的反端看过去）不断波动。⑵轻重障碍：是指对周围人或物的“轻重”感觉障碍。如病人说，感到妈妈的手轻、动作轻、无分量。⑶界限障碍：是指对周围人或物 “界限”的感觉障碍。病人说“我看每个人的轮廓边缘都有一黑框，使我难过，治疗后黑框变淡些”。⑷水平线障碍：是指对周围人或物的“水平线”感觉障碍。如病人歪着头看世界，因为他感这个世界是斜的，歪着头看才能将这个世界看正。⑸通透性障碍：是指对周围人或物 的“通透性”感觉障碍。如病人靠近一个同学，就感到同学变得透明，看黑色的东西，也感到是透明的。⑹平滑性障碍：是指对周围人或物的“平滑性”感觉障碍。如病人感奶奶的手和袖子太滑，搀着难受。

周围感知综合障碍以形状障碍和颜色障碍为常见，高低障碍、时间感障碍、运功障碍和音质障碍少见，其他障碍更罕见。

总得看来，通过视觉引起的感知综合障碍比感知综合障碍的比例为89%，即感知综合障碍主要是通过视觉引起的，而感觉增强则主要是通过听觉引起的。

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