超价观念

超价观念这个词，既熟悉，又陌生，说熟悉，是因为症状学中必然要提到它，说陌生，是因为在临床实践中很少用到它，本文对超价观念做一专题论述。

一．概念

超价观念(over-value idea)是以某种事实为基础，通过强烈的情绪，对该事实做出过度的评价（超价），并坚持这种评价，用行为维护这种评价，常由异常人格发展而来。例如，一位疑病症病人总担心自己患了不治之症（强烈情绪），因为咳嗽有血丝（事实基础），自疑为肺癌（超价），每天卡着脖子刺激咳嗽，如咳出血丝来，就紧张，看医生（行为维护），疑病症病人病前常为强迫性人格。南京脑科医院精神科喻东山

⒈事实基础不是决定因素：病人仅凭强烈情绪就能形成超价观念。例如，病人担心（强烈情绪）睡眠时一个线头吸入气管（超价），医生解释后仍不放心，要求做气管镜，一家气管镜未发现线头，不放心，又去另一家检查（行为维护）。

⒉强烈情绪是决定因素：超价观念的形成不在于事实基础，而在于强烈情绪。例如，病人的肌酐值离正常上界还差十几，属正常范围（对身体没有威胁），但病人怕（强烈情绪）肾脏有病（超价），要主任医生保证他是健康的，100%的没问题，此后又去省城大医院复诊，看肾脏是否真的没病（行为维护）。

⒊过度评价：意指过头的评价，夸张的评价，偏激的评价，小题大做的评价。例如，吃烧烤后拉肚子，体温37.3℃（事实基础），担心（强烈情绪）生肿瘤（超价），每小时自测一次体温，测了一个月方罢休（行为维护）。

⒋行为维护：超价观念是情绪化结论，情绪是支持这一结论的，故行为也会维护这一结论。例如，病人8年前患慢性肠炎，医生要求做1次肠镜，排除了肠癌（事实基础），后来病人不放心（强烈情绪→超价），在不同时间自己又要求做了2次肠镜，每次800元，均自费（行为维护）。

⒌异常人格：由于超价观念是强烈情绪催生的信念，所以病前情绪丰富、强烈、持久的人格易感超价观念，如偏执性、强迫性、表演性、情感增盛型人格，而病前情绪冷漠的人格不易感超价观念，如分裂性人格。由于超价观念是以既往异常人格发展而来，故超价观念的内容能从病人既往的体验和人格中得到理解^【1】。

二．分类

㈠常见类型

⒈疑病超价观念：疑病超价观念是把不重要的疾病线索（事实基础）通过过度紧张（强烈情绪），担心自己患有重大疾病（超价），因而不断检查和治疗（行为维护）；或者是病人确患有某种疾病（事实基础），但病人过度担心该病的致命性（强烈情绪→超价），因而过度治疗和保养（行为维护）。

⒉体象超价观念：体象超价观念是以躯体外貌稍有瑕疵为基础（事实基础），甚至“稍”到外人根本看不出的水平，病人通过过度的焦虑（强烈情绪），对该瑕疵做出过度的评价，认为丑的不可忍受（超价），并坚持这种评价，用行为维护这种评价（行为维护）。

⒊牵连超价观念：牵连超价观念又称牵连观念或援引观念，病人感自己有弱点（事实基础），通过强烈的担心（强烈情绪），感到周围熟人的举动是针对自己弱点的（超价），故增加对周围人的注意（行为维护）。例如，男性患双相障碍（事实基础），怕（担心）人家说他有精神病（超价），故注意周围熟人的举动（行为维护）。

⒋被害超价观念：被害超价观念是确有于己不利的事实基础（事实基础），病人通过强烈的情绪反应，对事实做出过度的评价（超价），并坚持这种评价，用行为维护这种评价。

㈡次常见类型

⒈夸大超价观念：夸大超价观念是以自己的某种成绩为基础，通过强烈的情绪，对该成绩做出过高的评价（超价）。例如，轻躁狂男性，过节6天做导游，赚了7000元（成绩），感到自己有能力成为百万富翁（情感高涨→超价）。

⒉自责超价观念：自责超价观念是以遗憾的事为基础，病人通过强烈的情绪反应（焦虑和抑郁），对遗憾的事过度自责（超价），遗憾的事可涉及道德、理财和学习方面。

⒊不洁超价观念：不洁超价观念是病人对无害的污染（事实基础）极度厌恶（强烈情绪），作出过度评价（超价），并坚持这种评价，用行为维护这种评价（行为维护）。例如，病人洗澡时，碎头发积在地漏上，父亲将碎头发拣起扔掉，没洗手就把手放进口袋（不洁），病人感到父亲的衣服被污染，让父亲脱下这件衣服烧掉（强烈厌恶→超价），最后达成妥协，立即洗掉这件衣服，病人亲自将父亲衣服口袋里的碎头发找出来，扔掉，方罢休（行为维护）。

⒋嫉妒超价观念：嫉妒超价观念是配偶对一次不重要事件的错误解释或性能力减退后（事实基础），病人高度担心配偶有外遇（强烈情绪），无根据地推测配偶有外遇（超价），并采取多种方法考验和侦察配偶（行为维护），但始终未得到确定的证据。

㈢少见类型

⒈诉讼超价观念：诉讼超价观念等同于克雷培林(1905)提出的抱怨偏执状态（The querulous paranoid state），是以自己吃亏的事实为基础（事实基础），通过强烈地不满情绪（强烈情绪），病人认为，自己的过分要求是合理的（超价），并坚持不懈地诉讼（行为维护）。

⒉钟情超价观念：病人以异性的善意为基础（事实基础），通过自己强烈的爱慕情绪（强烈情绪），把这种善意评价为钟情自己（超价），并坚持这种评价，用行为维护这种评价（行为维护）。例如，一位已婚女会计，躁狂发作时一位平时有工作关系的代理商跟她说，“你想不想我？”便认为人家是喜欢她，不断地打电话给那位代理商，躁狂缓解后觉得难看。

⒋贫穷超价观念：病人并没有即将贫穷的迹象（无事实基础），通过强烈的抑郁情绪，病人担心将来会贫穷（超价），并坚持这种信念，在行为上过度储蓄（行为维护）。例如，一位抑郁症女性，农民，女儿嫁给台湾商人，生活富庶，病人一家跟着女儿迁往开发区生活，病人本不爱钱，抑郁后却要女儿给她一笔钱，她才有安全感。医生问是否担心将来很穷，没法过，病人使劲点头。

三．发展

超价观念可以是动态的，进则为妄想，退则为强迫，由于其可变性，故超价观念的诊断价值较小，因为诊断价值较小，故临床上使用的较少。因为使用的较少，故医生较为陌生。

⒈进则为妄想：⑴偏执性精神病：E.Bleuler认为，异常人格可发展为超价观念，超价观念可发展为妄想，这时诊断为单狂（偏执性精神病）^【2】； ⑵躁狂状态：躁狂的情感高涨轻的可引起夸大超价观念，重的可发展为夸大妄想，躁狂的怨恨轻的可引起被害超价观念，重的可发展为被害妄想；⑶抑郁状态：抑郁轻的可引起自责超价观念，重的可发展为罪恶妄想，或轻的可引起贫穷超价观念，重的可发展为贫困妄想；⑷精神分裂症：少数由被害超价观念逐渐发展为被害妄想；由疑病超价观念逐渐发展为疑病妄想；⑸躯体变形障碍：对躯体局部外貌的过度担心，轻的可引起体像超价观念，重的可发展为妄想观念。

⒉退则为强迫：一些强迫症病人起初认为，为避免细菌，反复洗手是必要的，或认为反复检查门锁没锁、煤气关没关是必要的，此时为超价观念，后来渐感到做得太过分，想摆脱但摆脱不了，并感到痛苦，这时转化为强迫观念。故当引起超价观念的情绪衰减时，自知力由差变好，超价观念可衰减为强迫观念。

同一强迫症病人在不同时间内，自知力可有波动。在执行强迫观念时，认为它是合理的，自知力差，此时为超价观念；在执行停止几小时后，又认为到它是不合理的，自知力恢复，此时为强迫观念。

同样，躯体变形障碍开始去整形科就诊，疑病症开始去内科就诊，那是超价观念，后来感到被这种观念纠缠，想摆脱但摆脱不了，并感到痛苦，这时转化为强迫观念。但不诊断为强迫症，仍诊断为躯体变形障碍或疑病症。

当然，不是所有的超价观念都可转化为强迫观念，目前已知，疑病超价观念、体象超价观念、不洁超价观念在自知力恢复时，可转化为强迫观念。

⒊不提超价观念这个词：情绪反应过强可引起超价观念，但临床上往往只讲情绪反应，不提超价观念，例如，惊恐发作时病人窦性心动过速、呼吸困难（事实基础），为此心情紧张（强烈情绪），病人感到生了重病，已到了垂危的状态（超价），要赶快送医院抢救(行为维护)。这是一个完整的疑病超价观念，但临床上不提这一术语，只讲惊恐发作。

四．过程

⒈起病：当人格障碍、神经症和应激相关障碍引起超价观念时，常因一事件而触发，当躁狂-抑郁引起超价观念时，可因微不足道的琐事，甚至没事都能发生。

⒉病程：超价观念是情绪化结论，如果情绪是发作性的，则超价观念也是发作性的，如躁狂、抑郁、分裂、应激的超价观念；如果情绪是持续性的，则超价观念也是持续性的，如神经症、人格障碍的超价观念^【2】，可无限期地持续下去^【4】。

⒊波动：超价观念是情绪化结论，可随情绪而波动，情绪反应越强，超价观念就越坚信，自知力就越差；情绪反应越弱，超价观念就越易动摇，自知力就越好。

五．超价观念的指向和功能损害

⒈指向：超价观念的指向主要由情绪性质决定，焦虑可引起疑病超价观念、体象超价观念、牵连超价观念、被害超价观念、不洁超价观念和嫉妒超价观念；情感高涨可引起夸大超价观念；怨恨可引起被害超价观念；情感低落可引起自责超价观念和贫穷超价观念；盼望可引起钟情超价观念，而情绪性质由异常人格和触发事件(事实基础)所决定。

⒉功能损害：超价观念作为优势观念，能排挤其他考虑，减少学习和其他思考时间；当病人用行为维护超价观念时，可引起人际紧张和经济困难。其中被害、嫉妒、诉讼超价观念可引起人际紧张，而疑病、体像超价观念可因反复看病而引起经济困难。

⒊认知损害：超价观念重的强迫症病人比超价观念轻的强迫症病人语言学习和记忆损害更严重，其损害程度与精神分裂症病人相当^【3】。

六．与精神疾病的关系

⒈以超价观念为主症的精神疾病：疑病症以疑病超价观念为特征，躯体变形障碍和神经性厌食以体象超价观念为特征，偏执性人格可以牵连超价观念、被害超价观念、夸大超价观念、嫉妒超价观念、诉讼超价观念为特征。

许又新提出，偏执狂的妄想其实是超价观念，我们支持这种观点，依据是： ⑴偏执狂有偏执性人格基础（异常人格），人际冲突（事实基础）引起强烈情绪反应（强烈情绪）；⑵强烈情绪反应引起对事实的偏激评价（超价），偏激评价具有现实性，病人以意志增强维护这种偏激评价（行为维护）；⑶随着境遇的好转，情绪反应减弱，偏激评价变轻；随着境遇的恶化，情绪反应增强，偏激评价也加重，故偏激评价波动不定；⑷偏执性人格伴随终生，故超价观念也伴随终生，当进入老年期时，情绪反应减弱，偏激评价强度随之减弱。尽管偏执狂对偏激评价坚信不疑，无自知力，但研究表明，坚信不疑和无自知力不足以将妄想与超价观念鉴别开。

如果保守一些，可这样说，偏执狂是从偏执性人格发展为超价观念，超价观念又可进一步发展为妄想观念，这种发展是量变，其妄想的性质和预后均类似超价观念。

⒉伴超价观念的精神疾病：超价观念是情绪化结论，故有强烈情绪的精神疾病都可有超价观念，其中以情感障碍、神经症和应激相关障碍最常见，精神分裂症和人格障碍次常见。

约1/4的强迫症病人自知力差，他们固执地认为自己的观念正确，此时是超价观念，而超价观念病人对暴露-反应阻止疗法效果差。其他强迫谱性障碍（例如躯体变形障碍）的超价观念比强迫症多，疗效比强迫症差。

七．鉴别

㈠原发性妄想

从原发性妄想（下称妄想）的属性考虑

⒈突然确信：⑴形成速度：妄想具有突发性质，而超价观念是在强烈情绪催生下逐渐形成的^【5】；⑵确信程度：妄想的确信程度高，而超价观念的确信程度不如妄想高，超价观念病人有时承认，这种信念可能不是真的^【5】；⑶无自知力：妄想是完全无自知力，而超价观念只是自知力差。不典型的是，自知力差也不能完全排除妄想，不成熟妄想也可有部分自知力，但内容荒唐。例如，学校发的禁毒书上讲，一些不法分子在饮料中放鸦片，让你成瘾，以后不得不买他的鸦片，后来妈妈做的油饼好吃，病人越吃越想吃，便认为妈妈在油饼里放了鸦片，是担心，不是坚信（自知力差，因为荒唐，故为妄想）。

⒉与客观分裂：⑴内容荒唐、对象泛化：例如，男病人身高1.74米，为此而苦恼，认为自己长到1.50米最适合，小巧玲珑，说每人有每人的审美标准，这就是我的审美标准，与别人认为个子高好看的观点不同，服维思通期间，又长高了两厘米，说如果查到是维思通造成的，要把维思通厂家告上法庭（内容荒唐，被害妄想）。又如，病人曾去某监测所进修，将所领导电脑里的资料用U盘拷出，发给自家单位领导，后来学习反泄密文件，对照自身，紧张，感到自己已被国家安全局的人监视（对象泛化，被监视妄想）。超价观念的内容不荒唐，对象不泛化。例如，强迫症男性，与单位工段长有矛盾，数次找总经理告工段长的状，总经理骂了工段长，病人说，工段长恨我（事实基础），工段长表妹夫是某区公安局副局长，我担心（强烈情绪）他花钱找人报复我（超价），一次工段长问“你是否有一个小孩读一年级？”病人反问 “你是否有企图？”工段长不答便走（事实基础）；又一次自己在饭店前，见汽车里有陌生人用长焦距照相机拍照，见我看到他，就把车开走了（事实基础），担心（强烈情绪）是工段长雇人拍的，目的是交给黑社会来打我（超价）；看到可疑的人，怀疑是跟踪我的（超价），但回到200公里外的老家，则不感到有人跟踪（不泛化）。病人反复问医生：“我是不是已发展成精神分裂症了 (并非坚信不疑?自知力未完全丧失) ？” ⑵不愿暴露：如为精神分裂症的妄想，病人原本内向，可不愿暴露，而超价观念由于受强烈情绪的驱动，会主动倾诉。

从超价观念的属性考虑

⒈不易接受：妄想常无事实基础，故不易为他人所接受；而超价观念可有部分事实基础，即有“真实的内核”，貌似真的，易为他人所接受。

不典型的是，妄想也可有某种事实基础，但如果病人拒绝参考其他事实，做出错误判断，并坚信不疑（无自知力），仍是妄想。例如，病人嫖娼，一周后左前肘部和大腿内侧出现梅花斑块，继之发热，腿抽搐（事实基础），病人怕患艾滋病，去医院检查，在结果出来以前，病人在网聊时说自己是艾滋病（无自知力-妄想），随后割腕自杀两次，检查结果正常，病人认为是医生骗他的（拒绝参考其他事实）。

不典型的是，超价观念也可没有明确的事实基础，仅通过强烈情感就能催生出超价观念，例如， 21岁的躁狂发作男性农民，认为周围人都不如他高明，说懂得比医生多，是道理懂得多，生活懂得多。

⒉强烈情绪：⑴引起原因：妄想不知是什么原因引起的，而超价观念是强烈情绪引起的^【5】；⑵主观意愿：妄想病人体验到他的想法是客观存在的，与自己的意愿无关，而超价观念病人与他的意愿有关，是强烈情绪催生的不精致信念^【5】；⑶激怒：当别人与病人的观点不一致时，妄想较少激怒，而超价观念则常激怒^【5】。

⒊行为维护：妄想可不伴有相应的情绪反应，其行为可不维护其妄想；而超价观念必伴有相应的情绪反应，其行为必维护其超价观念。

⒋习惯信念：妄想不像是既往异常人格发展起来的习惯信念，而超价观念则像是既往异常人格发展起来的习惯信念^【4】，类似于政治、宗教或道德的狂热^【4】。原发性妄想与超价观念的鉴别见表1。

表1  原发性妄想与超价观念的鉴别

		原发性妄想	超价观念
从原发性妄想的属性考虑
突然确信	形成速度	突然形成	逐渐形成
	确信程度	持续很强	可以波动
	自知力	无	差
与客观分裂	内容荒唐	是	否
	对象泛化	是	否
	不愿暴露	是	否
从超价观念的角度考虑
事实基础		常无	常有
强烈情绪	引起原因	未知	强烈情绪
	与主观意愿	无关	有关
	别人悖逆他的观点	不易激怒	易激怒
行为维护		可无	必有
像是异常人格发展起来的习惯信念		不像	像

㈡强迫观念

强迫观念与超价观念的鉴别见表2。

表2  强迫观念与超价观念的鉴别

	强迫观念	超价观念
自知力	完全	差
自认为该观念是	不必要的	有必要的
被纠缠感	有	无
想摆脱	是	否