解析原发性妄想

在精神病教科书上，原发性妄想（primary delusion）是指不是由其他精神病性症状引发的妄想，其妄想症状不可用妄想心境。这样的定义没有一丝问题，但让人似懂非懂，这里，我们想根据原发性妄想的3个阶段---妄想心境、妄想知觉和妄想突发，通过大量实例，详细解析原发性妄想。力图使原发性妄想变得更鲜活，更贴近临床。南京脑科医院精神科喻东山

一．妄想心境（delusional mood）

妄想心境又称妄想气氛(delusional atmosphere)，是发作性莫名紧张，可伴轻度人格解体、视觉增强、幻觉和妄想，疲劳或吸烟诱发，平均半小时缓解。

㈠莫名紧张

⒈怕：病人有一种说不清理由的害怕。例如，“每次乘公交车，都感到周围好像有黑社会背景一样，感到不安全，心里不踏实，自知不会被周围人围攻，但就是不踏实”。又如，“一次在家浴室里洗澡，抬头看客厅，感到害怕，怕什么，不清楚，半分钟即缓解”。

⒉抖：病人呈一种过度警醒状态。 “经常有一种幻听声音快要出来的状态，此时眼睛看东西不自然，两眼发直，自感心跳加快（其实心率不快），手抖，全身抖，莫名紧张”。“通常晚7点害怕，心慌（心率不快），出汗，怕的内容不知道，想不快的事，怕可持续一晚上，次日缓解，2～3天发一次”。

⒊惑：病人有一种大祸即将临头的感觉。 “有大难临头感，街上行人动作古怪，好象暗示要发生什么事，此时感到呼吸困难”。

⒊依：病人因害怕而依恋家人。 “发作性害怕陌生人打我，此时依赖母亲，跟着母亲形影不离，母亲为此而嫌我烦，其实平时我不是那种怕事的人，但那会儿就是油然而生的害怕”。“有时突然特别怕人，怕这个世界，突然心里发虚，当时要父亲陪着，偶然出现，持续十分钟缓解”。

㈡可伴轻度人格解体

⒈非真实感：非真实感是非优势半球顶叶损害导致的再认减退，引起陌生感。例如，“每当乘公交车时，看着别人讲话，融不进去，感觉自己不在现实中，好像不处于这个时空，下车即缓解。走在太阳下有种惶恐感，阴天好些”。又如，“一天在餐馆里吃饭，突然有陌生感，莫名紧张，不知为何紧张，可能担心自己出丑，当时感到自己无防御能力，不敢抬头，知道是自己的问题，半小时后回家缓解”。

⒉狭义的人格解体：病人说“一天晚上9点送女友，刚出门，看到五颜六色的霓虹灯感到可怕，像有什么不吉祥的事要发生，伴有头晕，脚轻飘飘的，共40分钟”。

㈢可伴视觉增强

莫名紧张时可伴有视觉增强。例如，“一天下午3点去玄武湖，突然紧张，看东西色彩鲜艳，好像进入另一个世界，因有陌生感，感到害怕，怕什么自己也不知道，因此用膀子碰着我妈”。又如，“好几次晚8点钟左右看到路灯和霓虹灯感到恍眼，有点模糊，感到紧张害怕，有大祸临头感，但不知道是什么祸”。

㈣可伴幻听和妄想

⒈幻听：当莫名紧张发作时，可伴幻听。例如，当大祸临头感时，耳中声音讲：“死吧，有本事你死，死了算了，你对这个世界有什么可留恋的？”又如，当莫名害怕和感到有人找茬时，脑中无声的声音说，“这应该怪妈妈带错了路，应该怪他”，故回家就跟妈妈吵。幻听可能与妄想心境为同一生化机制，因为病人说：“如果幻听不发出来，莫名紧张就总是间断出现，幻听发作一小时缓解，今天就不再会有莫名紧张发作”。

⒉妄想：当莫名紧张发作时，可伴发妄想。例如，“在饭店吃饭或路上走路时，突然感到莫名害怕，自己也说不清，自发性感到周围每个人都要找我的岔”。又如“走路期间突然感到害怕，不知不觉地怕，一种油然而生的怕。然后发现整个街上人都注意我，我心里很气，斗气十足，硬忍着低头不看，回家心情才平静”。有时先出现妄想心境，持续数周后才逐渐形成成熟的妄想^【1】。如果先有妄想，后有情绪反应，则不叫妄想心境，例如，病人怕一群人想杀他，从而感到害怕，这是被害妄想引起的焦虑反应。

㈤疲劳或吸烟诱发

⒈疲劳：疲劳可诱发妄想心境，证据是⑴妄想心境多在中午或傍晚发作：病人说，“突然感到莫名害怕，每次都是下午4～6点发作，7点服药，8～9点入睡，次日缓解。每1～2天发作一次”；⑵脑力劳动时发作：病人说，“往往在读书或看电视时间较长时出现莫名紧张”。

⒉吸烟：吸烟能激动烟碱受体，增加去甲肾上腺素和多巴胺释放，其中去甲肾上腺素激动α₁受体，引起过度警醒，而过度警醒引发紧张感。故吸烟能诱发妄想心境。病人说，“每次吸烟后约1～2小时出现莫名紧张感，不吸烟则没这事”。

㈥平均发作半小时缓解

每次莫名紧张发作平均半小时，短的半分钟，长的睡一觉缓解。发作频度每天1～2次，或几天一次。妄想心境属于原发性妄想的一个阶段，既然是原发性妄想，故主要指望常规服抗精神病药治疗，但当莫名紧张发作时，常用阿普唑仑对症处理，因为阿普唑仑起效快。病人说，莫名紧张较轻时1小时自发缓解，较重时服阿普唑仑1小时缓解，不服阿普唑仑则需睡一觉才缓解。

总之，妄想心境是一种发作性过度警醒，过度警醒不但可解释莫名紧张，而且可解释伴发的视觉增强、幻听和妄想，还能用保护性抑制机制解释人格解体。吸烟增加警醒，促进妄想心境发作；疲劳时皮质（司理智）抑制，皮质下（司情感）脱抑制，促进妄想心境发作。

二.妄想知觉（delusional perception）

⒈概念：妄想知觉是对正常知觉赋予妄想性解释，例如 “从陌生人的眼神中看出来，他们知道我有精神病”。 “单位里人指桑骂槐，看上去是讲别人，其实就是骂我”。 “家人咳嗽是针对我的，马路上人吐痰是针对我的”。

⒉既往实际应用：既往书上对妄想知觉很少提到，即使提，讲的也很简单，一般只有当遇到两种特殊的关系妄想，医生才想到妄想知觉。

第一种对人为的非言语声响感觉正确，但理解成特定言语。例如， “汽车喇叭响，是在和我讲话，‘嘟’表示‘是’，‘嘟嘟’表示‘不是’，‘ 嘟嘟嘟嘟嘟嘟’表示‘不让我想问题’”。又如，“自己的名字叫王姗姗（化名），别人敲门三下，意思是指王姗姗”。再如，“自己脚踩踏着步子，与自己的想法节律一致，踏三下，表示‘我-是-谁-’，对门邻居通过这个步子能猜出我在想什么”。

第二种是对鸟叫声感觉正确，但理解成特定言语。例如：女病人说，“鸟儿在树上唱歌，我能听得懂，叫我公主，叫我快点走，鸟儿叫喳喳，理解成‘×××（病人姓名），你听见没有’，我抬头看，鸟儿很高兴。有时鸟儿又讲‘你不做观音老母，不做救世主，拉倒’。一天碗打碎了，黑雀子讲‘活该，活该，打得好’。治疗后，鸟讲话不再能听懂”。

⒊鉴别

⑴妄想性错误解释（delusional misinterpretation)：妄想知觉不要与妄想性错误解释混淆。妄想知觉是一次性条件联系，例如，看到别人照相，怀疑是照自己的，这是一次性条件联系。妄想性错误解释是两次以上的条件联系，例如，一位被害妄想病人听到楼梯吱吱嘎嘎的声响，认为是侦探在暗中监视他，从察觉到的感觉（吱吱嘎嘎的声响）上升到主观知觉（有人上楼）是一次条件联系，从这种主观知觉到妄想性解释（这个上楼的人是来监视我的侦探），又是第二次条件联系。

⑵妄想性回忆（delusional memory）：妄想性回忆又称妄想逆行性扩张或妄想性追想，是指发病后对病前真实发生的事件赋予妄想性解释，即对真实事件回忆的妄想性解释，例如，“5～6年前村里人耍我，当时没反应过来，这次生病后才悟到他们在耍我”。又如， “1年前感到，在我小时候，政府就在我脑中装了芯片，自己5岁起就有偷看女人上厕所的习惯，内心不想偷窥，是芯片逼我去偷窥，因为一般人这时性没有发育”。再如，病人病程仅2年，称小学时就有人关注我，监视我。而妄想知觉是对病后正常知觉（或正常感觉）的妄想性解释。

三.妄想突发

原发性思维是跳跃式的、无逻辑的思维^【2】。例如，正常人入睡间意识朦胧时的思维就是原发性思维。妄想突发是在意识清晰的前提下，由原发性思维得出的结论，特征是突然冒出，无需证据，无需逻辑，直接判断，这种判断还能逆行性扩张。因为无逻辑，所以病人自己也解释不清。

⒈突然冒出：一种是由妄想知觉得出的妄想观念，例如“我在工厂请假过程中，突然感到大家针对我，不照顾我”。又如，“对面楼上的人突然坐下， 我感到是针对我的，所以骂他“呆×”。另一种是无知觉提示，由脑中蹦出来的妄想观念^【1】，称本处发生的妄想（autochthonous delusion）。例如， “脑中突然冒出妈妈要给我整容的想法，因此很生气，说：‘讨厌死妈妈了’；脑中突然感到自己是宇宙怪物，可以上月球，但大舅妈换了我的内脏，使我变成凡人，不能上月亮了”。又如，“脑子突然冒出一个念头：自己因艺术创意，在银行里有5个亿，也就信了”。

⒉无需证据：例如，“看电视上讲，日本发生地震，即感到日本地震是我发动的，无需证据，就坚信不疑”。

⒊无需逻辑：例如，病人在看毛主席为人民服务的文章时，突然悟到自己就是毛泽东转世。爷爷是毛泽东，自己出生不久爷爷就死了，爷爷死后转世为我（前后矛盾），最后自己也觉得解释不清，反正相信自己是毛泽东转世。又如，“我把自己的东西分给别人，我的病就能好”。

⒋直觉判断：病人武断地得出结论^【1】，例如，男病人在吃早餐时，突然认识到，他妻子曾努力帮助他改善阳痿，以表现出对他的竭力忠诚。当走在大街上时，当看到路过的人和周围环境时，突然意识到自己的睾丸被教皇阉割了^【1】。又如，病人手里放一块砖头，认为砖头能飞起就说明自己有病，砖头不能飞起就说明自己没病。

⒌解释不清：例如，女病人每次在经前或月经刚来时在学校打电话给妈妈，不肯上学，说“同学都知道我在想什么，许多人对我不好”，中午提前回家，下午不肯上学，傍晚又答应明天上学，自己也无法解释当时的想法。又如， 病人看电视，感电视里人能看到自己，但看不到其他人，明知说不通，但也信。再如，病人看到会议室桌子上有一只空咖啡杯子，认为是要继续谋杀他的证据，他知道这一点，但不知道是如何知道这一点的^【1】。

四.出现节段

⒈ 三段：少数病人的原发性妄想能检出妄想心境→妄想知觉→妄想突发3个完整的节段。例如，半年前单位联欢会上出过一个谜语，“移花接木”打一成语，当时没人猜出来，病人急性发病时想到这个成语，想了两次想不出，感到紧张，认为猜不出将有大难临头，如工作没了，自家开的店没了，命没了，再细自己也说不清（妄想心境），后来看到厂外一个司机在病人单位里卸货，码成一堆（妄想知觉），突然悟出“移花接木”是“嫁祸于人”的意思，从而感到那司机将嫁祸与他（妄想突发），故带着母亲和妻子外逃，至于逃往何处，自己也不知道。

⒉ 两段：多数病人的原发性妄想能检出妄想知觉→妄想突发两个节段。例如，看到女人（妄想知觉）就感到别人派女人勾引他，让他上当（妄想突发）。又如，自己因腹痛到一家私人诊所打了一针（妄想知觉），病人认为这一针是致死的（妄想突发），回家就等死了。问其原因，自己也说不清。其实，妄想知觉是既有知觉，又有妄想，已包括了妄想知觉-妄想突发两部分。而将妄想突发从妄想知觉分离出来的目的，是要强调其突然冒出、无需证据、无需逻辑、直接判断的特征。

⒊一段：极少数病人的原发性妄想是从脑中突然蹦出一个妄想观念，例如，19岁女病人说，国内外许多明星都是她的孩子，美国和日本都有她的孩子，问她这些孩子是哪里来的，她说是自己突然变出来的。

不论是几个阶段的原发性妄想，都对精神分裂症诊断有重要价值^【1】，尽管已发现，一些脑器质性精神障碍和其他精神病性疾病也可有原发性妄想^【3】。

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