女性性欲减退的评价和非激素治疗

DSM-Ⅳ-TR将女性性功能障碍分为4种：性欲障碍、性唤醒障碍、性交疼痛和性乐高潮障碍，美国国家健康和社会生活调查发现，43%的女性有性功能障碍 ^[1]。性欲减退障碍（HSDD）定义为持续或反复发作的性幻想和性欲减退或缺失，或持续或反复发作的性活动接受减退或缺失^【2】，目前存在明显痛苦或人际困难，不能由另一种原发性精神障碍（除另一种性功能障碍以外）、内科疾病或物质（如滥用药物和治疗药物）的生理效应所解释。有性唤醒障碍或性乐高潮障碍可以同时诊断HSDD^【3】。女性性欲减退率20%～30%^【4】，但伴痛苦的不到一半，美国HSDD患病率为10%，欧洲为7%～16%^[5]。南京脑科医院精神科喻东山

HSDD 分为终生性或获得性、广泛性或境遇性、心因性或共患性^【2】。终生性HSDD是从未体验过性欲，而获得性HSDD 是曾经体验过性欲，但后来性欲减退^【4】；广泛性HSDD是不限于特定类型的刺激、境遇或伙伴，总有性欲减退；而境遇性HSDD是限于特定类型的刺激、境遇或性伙伴，才有性欲减退^【3】；心因性是受性虐待、与性伙伴关系不良、患抑郁症、焦虑症等精神因素引起的性欲减退，而共患性是指因性唤醒或性乐高潮障碍引起的性欲减退，或反过来。以广泛性、获得性、心因性HSDD最常见^【7】。

一．评价

在临床实践中，医生不愿询问女性的性行为问题，一是怕引起女病人的窘迫，二是因为医生错误地认为：如老年、绝经、长期夫妻关系引起的性问题是正常的，不值得专门治疗^【7】。HSDD女性也不愿与医生谈性，医生与HSDD 女性以朋友式的讨论和定义HSDD ，使用非精神病性术语，可能改善性交流^【8】。

⒈全面调查：医生可从心理和内科两方面调查，心理方面应调查女性的性欲，对性伙伴接近的接受性，与性伙伴的关系，病人的自卑、疲劳、应激和精神疾病^【8】；内科方面应调查有无手术绝经或自然绝经，内科疾病，服用治疗药物或滥用药物，如仍找不到原因，则为获得性、特发性HSDD^[9]。

⒉心理测量：性欲减退筛选表（DSDS）是一种5项问卷，供未受过女性性功能障碍治疗专门训练的医生使用，帮助医生诊断广泛性、获得性HSDD，但不是女性自我检测的工具^【6】。量表的头1～4个问题评价了广泛性、获得性HSDD的特征。

⑴你过去的性欲或性兴趣是良好和满意的吗？

⑵你现在的性欲或性兴趣减退了吗？

⑶你为性欲或性兴趣减退而烦恼吗？

⑷你希望提高你的性欲或性兴趣吗？

第5个问题是评价性欲减退的内科和/或心理社会因素，如手术、损伤、抑郁、内科疾病^【6】、药物治疗、酒精、妊娠、最近分娩、绝经症状、疼痛、性唤醒或性乐高潮减退，性伙伴有性功能障碍、家庭关系或性伙伴关系不满意、应激或疲劳。目的是帮助医生做出鉴别诊断^【6】。

头1～4个问题必须回答 “是”，第5个问题必须回答 “否”，才能诊断HSDD ，第5个问题的任何部分回答 “是”，都应考虑是否为原发性疾病^【2】，是医生进一步调查的指证，用性欲减退筛选表诊断的准确性85.2%，敏感性83.6%～95.6%，特异性87.8%^【3】。

⒊睾酮检测：在月经周期早期，总睾酮和游离睾酮水平很低；到排卵前期，睾酮达峰值（比平时多分泌10%～15%），这两个时间点均不宜测定总睾酮和游离睾酮水平。即使如此，睾酮的检测还是不准确，因为⑴许多雄激素在细胞内由雄激素前体转化而来，血清里根本测不到；⑵常规测定的是总睾酮水平，约66%～80%的睾酮与性激素结合球蛋白结合，19%～33%的睾酮与白蛋白结合^【3】， 1%的为游离睾酮，只有游离睾酮浓度才有临床效应。因此，影响性激素结合球蛋白的因素都会影响游离睾酮水平^【3】。睾酮的正常范围看法不一致，何为睾酮水平低下，并无明确定义^【7】，最重要的雄激素及其前体有5种：睾酮、二氢睾酮、雄烯二酮、脱氢雄甾酮和硫酸脱氢雄甾酮^[1]。无证据表明，这些雄激素及其前体的测定能预测女性性功能低下^[9]。

HSDD是难治性疾病，目前相对公认的疗法是睾酮治疗。而手术绝经女性服雌激素及雌激素-孕激素并非一致增加性欲和性活动^【2】，效果不及雄激素好^【7】。精神科医生对性激素不熟悉，使用起来顾虑较多，他们更愿意使用非激素类药物和心理治疗HSDD，下述药物都是在“脱离标签”背景下治疗性欲减退的^[10]。

二.5-羟色胺（5-HT）能药物

⒈5-HT_1A受体激动剂：丁螺环酮和吉哌隆（gepirone）激动缝际5-HT神经元突触前膜上的5-HT_1A受体→5-HT神经元活性↓→腹侧被盖部和未定区的γ氨基丁酸（GABA）中间神经元功能↓→腹侧被盖部-伏膈核DA通路功能↑和未定区-视前区内侧DA通路功能↑→性欲增加^[10]。

吉哌隆激动5-HT_1A 受体的效价比丁螺环酮高，在突触前膜是5-HT_1A 受体激动剂，突触后膜5-HT_1A 受体是部分激动剂，该药无多巴胺能活性， Fabre观察了吉哌隆缓释剂（20～80mg/d）比较抗抑郁药（氟西汀20～40mg/d或帕罗西汀10～40mg/d）或安慰剂治疗HSDD 的效应（N=161），治疗8周时，吉哌隆组63%的不再符合HSDD 诊断标准，而安慰剂组仅40%的不再符合HSDD 诊断标准， SSRIs组与安慰剂组无差异。吉哌隆缓释剂2周起效，此时剂量为40～60mg/d^【11】,其抗HSDD效应与抗抑郁效应无关^【11】，不良反应为恶心和眩晕，可能影响依从性，但胃肠反应为轻度和一过性^【11】。

⒉5-HT_2A受体拮抗剂：曲唑酮、米氮平和苯噻啶阻断腹侧被盖部和未定区GABA中间神经元树突上的5-HT_2A受体→GABA中间神经元↓→腹侧被盖部-伏膈核DA通路功能↑和未定区-视前区内侧DA通路功能↑→性欲增加^[10]。其中米氮平阻断5-HT_2A 和5-HT₃ 受体，并通过阻断α₂异源性受体引起5-HT 释放，进而激动5-HT_1A 受体，改善抑郁症女性的性欲减退，但米氮平又阻断肾上腺素α₁受体和组织胺H₁受体，故在治疗后不久， 20%的病人又引起新的性欲减退^【2】。萘法唑酮阻断5-HT _2A受体^【11】，无性功能不良反应^【11】。

⒊激动5-HT_1A兼拮抗5-HT_2A受体的药物：氟班色林（Fibanserin）主要激动突触后膜5-HT_1A受体，次要阻断突触后膜5-HT_2A 受体，后者引起DA和NE脱抑制性释放^【12】，理论上增加性欲。两个随机、安慰剂-对照试验给1378例广泛性、获得性HSDD 女性随机分配睡前服氟班色林100mg（N=685）或安慰剂（N=693），治疗24周，氟班色林组的性满意事件由疗前1.7次增至2.8次，比安慰剂组增加1次（P<0.0001）^【2】。尽管美国FDA 顾问专门小组2010年6月指出，氟班色林的疗效未超过不良反应，建议撤除该药^【3】。但Goldfischer等（2011）给女性（N=738）开放标签服灵活剂量氟班色林（50mg或100mg）治疗24周，到治疗12～24周时，满意性性活动增加≥2次和/或“有性欲的天数”增加≥4天的女性随机分配服氟班色林理想剂量（N=163）或安慰剂（N=170）继续治疗24周，氟班色林耐受良好，报告思睡、疲劳、头痛、眩晕和恶心各8%～14%，以开放标签阶段不良反应最高，并导致11%的女性中断氟班色林，最常见的中断原因是疲劳和思睡（每种约2%）、头痛、眩晕、易激惹和恶心（每种约1%），而到双盲阶段，氟班色林组与安慰剂组的不良反应相似（2.5%：4.1%）。无证据表明，氟班色林增加自杀观念或有严重不良反应。也无证据表明，氟班色林突然中断有撤药反应^【13】。

⒋5-HT_2C受体拮抗剂：理论上讲，5-HT_2C受体拮抗剂阻断腹侧被盖部和未定区GABA中间神经元树突上的5-HT_2C受体→GABA中间神经元功能↓→腹侧被盖部-伏膈核DA通路功能↑和未定区-视前区内侧DA通路功能↑→性欲增加，实际有待临床验证 ^[10]。

三.多巴胺（DA）激动剂

中枢兴奋剂、左旋多巴、培高利特、金刚烷胺和丁螺环酮增加DA能^【14】，增加性欲^[9]，可是，强DA药物常成瘾，弱DA 能药物常无效，或随时间推移而效应逐渐衰减，故直接拟DA药物治疗HSDD方法常被放弃^【12】；催产素增加视前区内侧DA 能，增加性欲；阿朴吗啡为非特异性DA激动剂，依赖于剂量增加室旁核催产素分泌，理论上增加性欲，尽管阿朴吗啡不增加男性性欲，但两家公司正研究阿朴吗啡用于治疗女性性欲减退^[9]。布雷默浪丹（Bremelanotide）是黑色皮质素MC₃和MC₄受体激动剂^【12】，在鼻内和皮下使用，增加视前区内侧DA能，用于绝经前性唤醒障碍女性，增加性欲和性唤醒^【9】，也增加血压^【12】。安非他酮为去甲肾上腺素（NE）和DA回收抑制剂， 轻～中度改善HSDD ^[9]，也能改善性唤醒、性乐高潮和性满意度。

四.α肾上腺素阻断剂和磷酸二酯酶5型抑制剂

性刺激引起一氧化氮释放→鸟苷酸环化酶↑→环磷酸鸟苷↑→阴茎海绵体血管扩张→阴茎勃起，环磷酸鸟苷经磷酸二酯酶5型降解，西地那非抑制磷酸二酯酶5型，从而增加环磷酸鸟苷功能，增强阴茎勃起。女性性唤醒类似男性，涉及阴道血管充血，许多公司受此启发，给性欲减退女性试用α肾上腺素阻断剂前列地尔（alprostadil）和磷酸二酯酶抑制剂，结果无效^[9]。这不意外，因为女性生殖器充血与女性主观性唤醒并无一致关系^【2】。

五．心理治疗

⒈去除抵抗因素：许多医生假定，性是一种自然功能，只要去除性愉快体验的抵抗因素，减轻应激和疲劳^【7】，性欲自然会出现。例如，性欲减退病人总是注意性伙伴的不良品质，从而下调性欲，回避性刺激，抑制性想像。应让病人意识到，她有反性行为，然后主动减少反性行为，面对性刺激，如露骨的色情图片和影视资料，鼓励性幻想，布置手淫作业，可能改善性欲减退^【9】。

⒉疗效：认知行为治疗对某些HSDD女性可能有效。一项澳大利亚研究给性功能障碍夫妻参加认知行为治疗，会谈10次，女性性欲减退率由疗前的79.%降至疗后的53.7%。加拿大研究者给HSDD女性的夫妻参加小组认知行为治疗会谈，每周12次，每次2小时，结果改善性活动，改善认知，改善夫妻关系，31%的女性治疗3月后缓解， 1年后缓解率升至38%^【6】。

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