Capgras综合征

 

法国精神科医生卡普格瑞斯（Capgras）（1923）报告1例53岁的慢性精神病女性，该女性相信，她丈夫、儿子、邻居，甚至她自己都被骗子替换了^【1】，称之为Capgras综合征^【1】，又称替身错觉^【2】。该综合征特征是：病人认为一个熟悉的人、动物、物品、地点或时间分别被极其相似的人、动物、物品、地点或时间替代了^【1】。分别称为人物Capgras综合征、动物Capgras综合征、物品Capgras综合征、地点Capgras综合征和时间Capgras综合征。南京脑科医院精神科喻东山

Capgras综合征女性为多^【3】，在精神病人口的患病率为4%，在精神分裂症人口的患病率为15%^【4】，在阿尔茨海默氏病人口的患病率为10%～30%^【1】。见于功能性精神病（精神分裂症和心境障碍）、器质性精神障碍（痴呆、精神发育迟滞^【5】、脑外伤、帕金森氏病、癫痫、脑血管病和多发性硬化），一些药物（碳酸锂、安定、吗啡和开他敏）也可引起Capgras综合征。根据萨顿（Sutton）定律，先考虑常见病的不典型症状，而不是罕见病的典型症状^【6】，故当出现Capgras综合征时，应先考虑精神分裂症，后考虑器质性精神障碍。

一．病因

⒈定位：神经成像揭示，Capgras综合征与右顶、颞、额叶^【7】或两侧额叶功能异常有关^【8】。Fenning等描述了1例43岁的Capgras综合征病人，右旁矢状部患脑膜瘤，摘除脑膜瘤后，Capgras综合征缓解，提示右半球损害是引起Capgras综合征的原因^【1】。

视辨认和听辨认。Capgras综合征主要是视辨认损害，可有轻度的感知综合障碍，如病人感到被错认者变得年龄稍大，眼睛变邪恶，鼻子和耳朵肿胀、体重稍重、个头稍矮，或被错认的物品变旧。Capgras综合征的听辨认相对完整。例如，1例Capgras综合征病人在公司里看见父亲，认为是极其相似父亲的骗子，但父亲与他通电话时，则不认为父亲是骗子。可是，许多盲人也报告Capgras综合征，一位病人相信，他的猫被另一只猫替代了，因为猫的“喵”叫声不同了，这是听辨认损害^【8】，性质还是感知综合障碍。

⒉定性：一种是多巴胺亢进假说。证据是⑴77岁女性舌下含服吗啡5mg，第3天又口服吗啡30mg，感到病房里有许多骗子^【1】，并说：“这里的医生和护士是假冒的”^【1】，而吗啡能增加多巴胺能；⑵26岁的健康女研究生被静脉注射开他敏后，感到 “人看上去容易弄错，好像是化装的^【9】”。并告诉医生，“每次你离开这个房间，我认为是另一个人穿着你的衣服又回到这个房间，但不感到害怕，只是另一个人穿着你的衣服在做你的工作^【9】”。开他敏拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体，引起多巴胺脱抑制释放；⑶抗精神病药阻断多巴胺D₂受体，治疗Capgras综合征有效。

另一种是多巴胺不足假说。证据是⑴伴帕金森氏病的Capgras综合征病人用左旋多巴有效；⑵病例报告，米氮平治疗Capgras综合征有效，米氮平阻断5-HT₂ 受体，引起多巴胺脱抑制释放。多巴胺不足假说似乎更易说得通，杏仁核的多巴胺不足→情感反应破坏→陌生感→Capgras综合征。

二．病理生理

㈠背侧通路中断学说

⒈生理：面孔加工的第一步是在枕叶编码面孔信息；第二步是看到熟悉面孔时，腹侧通路经下方纵束接通右颞梭状回和海马旁回的面孔识别装置，而背侧通路经顶下小叶激活右杏仁核，引起情感反应，而情感反应引起熟悉感；第三步是面孔识别装置激活右额的身份识别装置，后者含有传记信息和语义信息；第四步是右额的身份识别装置与右杏仁核的情感反应分别将信息输入右额综合装置，整合这两种信息，得出结论；第五步，综合装置激活姓名检索系统，找出该人叫什么名字。

⒉病理：Capgras综合征病人的腹侧通路相对完整，故面孔识别装置和身份识别装置相对完整，至多有轻度感知综合障碍，仍能识别面前是一个熟人，但背侧通路到杏仁核的联系中断，激不起右杏仁核的情感反应，从而没有熟悉感，引起陌生感，导致右额综合装置内出现两种相互矛盾的信息：既是熟人，又有陌生感，病人在偏执的基础上，解释这是一个极其相似熟人的生人，即人物Capgras综合征^【10】。

㈡海马与其他记忆区中断学说

Staton等（1982）提出，海马与其他记忆储存区中断，导致新信息与旧记忆联系不上，病人对本来熟悉的信息感到陌生，再加上有轻度的感知综合障碍，得出与原熟悉信息不同的另一个版本，引起Capgras综合征^【11】。

三．表现

㈠典型人物Capgras综合征

⒈错认：病人感到，亲近的人（如母亲、姐妹）体貌和行为有微小改变^【8】，如果能说清是什么改变，则有感知综合障碍；如果说不清是什么改变，则是特定情感缺失引起的陌生感。这种微小改变导致病人把一个熟人错认为是一个极其相似的生人，但病人不追究那个熟人现在在那里^【12】。例如，一位59岁的精神分裂症女性，喝一品脱（568毫升）白兰地后，喊来警察，说她丈夫不是她丈夫，而是一个陌生人，并与警察争论，警察将其带至精神科急诊室，主诉 “一个骗子最近替代了我丈夫，我不再受他吸引，希望能摆脱这个陌生人”。服利培酮2mg/d，原症状不动摇，并指责她的主治医生也是一个骗子替代的^【7】。

⒉攻击：典型的人物Capgras综合征病人认为，这个陌生人是来骗他和害他的，病人对此很害怕，有时会采取攻击行为，病人对错认对象越害怕，越愤怒，敌意越重，命令性幻听越多，脑损伤越重，错认持续时间越长，则攻击危险性越大^【13】。如果加上物质滥用（如酒中毒），则判断力进一步下降，约束力进一步松懈，更易发起攻击^【13】。病人可能无言语威胁先兆，突然发起攻击，故难以预防。攻击发生时常处于意识分离状态，事后记忆模糊。

例如，27岁的精神分裂症偏执型美国黑人女性，饮酒后抓住她10岁的儿子，打翻在地，掐的儿子喘不过气来^【13】。事后说，“他不是我儿子，只是看上去像我儿子，名字相同，但他吃东西、行为、谈话方式与我儿子不一样”（感知综合障碍）。服利培酮后开始接受儿子，不能回忆攻击行为（酒中毒性遗忘），出院后病人善待儿子，但仍认为，他是邻居的儿子，不是她儿子^【13】。

又如，47岁的慢性精神分裂症偏执型美国白人女性，婚后生一儿子，当儿子3个月大时，病人感到儿子变陌生，儿子控制了她的思维，儿子看上去像魔鬼（感知综合障碍），病人没有言语威胁，直接勒死了儿子，并说她丈夫和其他人是骗子，威胁说要割开丈夫的喉咙，氯氮平渐增至600mg/d，妄想减轻，能胜任出纳员工作^【13】。

㈡不典型人物Capgras综合征

不典型的人物Capgras综合征有4种：广泛替身、一人多身、自我替身和自我镜像错认。

⒈广泛替身：病人感到，不仅是亲近的人被替身换掉，而且周围许多人都被替身换掉。可理解为对旧事如新症的妄想性解释。例如，病人说，“成千上万的人都被替身换掉了^【14】，他们的外貌有少许改变（感知综合障碍），是无数个骗子”^【14】。又如，44岁的脑外伤和右额颞脑软化男性说，他妻子和5个孩子都被替身换掉了，再如，31岁的男性，右额、颞和顶部外伤的病人数年后说，他父母、同胞和朋友不是“真的”，而是看上去相似或是替身^【4】。

⒉一人多身：病人感到两个以上的替身在不同时间内替代了同一个熟人，病人是通过外貌的细微差别区别这些替身，主要反映了病人的感知综合障碍在变化^【6】。例如，病人在住院期间，发现她儿子被两个替身替代，一周后变成被4个替身替代。又如，病人在住院11天后，确信某挂号员有4个替身，他们声音一样，其中3个戴口罩。再如，病人说每天有一个新儿子回家，治疗后该症状消失，但仍认为，他儿子是一个替身替代的（感知综合障碍变单一）。

⒊自我替身：自我替身是病人感到自己的身份被人替代。例如，病人说 “自己出生时被一个巨富继承人替代，而不是真实的自己”^【10】；又如，病人说 “自己是一个机器人”。自我替身有时相当于人格转换，例如，病人说“我一会是辛普森，一会是英塞斯”；有时还有被害成分，例如， 63岁的美国黑人女性说，她最初是一个白人，当被收养时，养母用伏都魔法使他变成美国黑人^【13】。又如病人说，医生对我的身体作了手术，把我变成另外一个人^【13】。

⒋自我镜像错认：病人相信，镜子里的自己是另一个人^【15】。例如， “当我看镜子时，感到镜子里的我不是我自己，我说的话也不是我正常时说的话，这不是我的声音，不是我的说话方式，不是我的反应^【9】”。

㈢非人物Capgras综合征

⒈动物Capgras综合征：例如，一位农夫认为，他的猫被置换了，因为现在猫的耳朵上有一个新伤疤^【16】，又如，一位49岁的女性说，她的两只有鸡冠较小的小母鸡被鸡冠较大的老母鸡替代了^【16】。

⒉物品Capgras综合征：精神分裂症病人可感到自己熟悉的东西被复制品替代了^【1】。例如，“我的财产被类似但不同的东西替代了^【6】”。又如， “一个女人在大街上偷了我的东西，再用旧的东西替代它 ”。再如，“我服的药不是真药，而是被换过了，我吃的东西也被换过了”。阿尔茨海默氏病病人也可有物品Capgras综合征，例如病人说，自己的衣服被护工偷走，家人告诉她衣服就在身边，她说这不是她的，她的衣服被换掉了。

⒊地点Capgras综合征：病人感到熟悉的地点被复制的地点替代了。例如，病人在医院里感到， “这里的一些东西不是真的，是冒牌的，这不是医院”。又如，病人认为，自己的家已经搬走，这里只是看上去像他的家^【15】。有时病人感到，医院病房的功能改变了，或家的外在形式变化了，但看得见的变化则一点也没有，这是妄想观念，不是感知综合障碍^【12】。Fisher（1982）描述了7例地点Capgras综合征病人，发现他们的右顶、枕部有损害^【16】。

⒋时间Capgras综合征：病人感到目前的时间被另一个时间替代了【10】。例如，病人说，一个穿黑衣服的男性---恐怕是护工---利用职权把白天、夜晚互换了，所以她选择白天睡觉，夜里觉醒^【17】。该病人能正确说出目前的日期和时间^【17】，只是认为目前的日期和时间被其他时间替代了，故为双重时间定向。

四．特点

⒈错认集中在亲近的人身上：因为病人对亲近的人（如妻子）情感反应强，熟悉感强，一旦右杏仁核功能障碍，情感反应强的先受损，故对亲近的人先出现陌生感，如果杏仁核损害严重，则对所有熟人的情感反应均消失，都出现陌生感，引起广泛替身^【8】。

⒉发作性病程：有的病人一天发作两次，每次发作数秒～数分钟，说明病人平时能代偿，当脑功能状态低下时，如午睡刚醒或傍晚疲劳，则失代偿发作^【4】。有的病人持续发作，即持续失代偿，说明病情较重。

⒊面孔识别装置损害：熟人外貌改变（如妻子离开房间后加一件外套回来）能恶化Capgras综合征，说明Capgras综合征的面孔识别装置也有损害，只是相对情感反应损害较轻而已^【8】。

五．鉴别

⒈旧事如新症：旧事如新症或称病理性陌生感^【11】，是病人的熟悉感减退，但有自知力。 例如,人格解体病人说 “我看到父母，知道他们是谁，但同时又感到他们不一样了，好像他们是我实际不认识的人”。又如，精神分裂症病人说 “我看到母亲和自己的家，好像变得陌生，尽管我知道，这是母亲和自己的家”；而Capgras综合征对熟悉感减退无自知力，并有妄想性解释，例如： 27岁的女病人大叫，眼前的父母不是她的父母，她不认识他们是谁，也不知道他们是从哪来的。

⒉Cotard综合征：Cotard综合征是把自己从正常现实感中隔离出来，或感到自己和周围世界被发射到一个类似鬼怪、地狱或炼狱的境遇中^【18】，病人因持续广泛的情感缺失而引起持续广泛的陌生感，表现人格解体症状，病人把该症状解释为自己已经死了的体验；而Capgras综合征是特定的情感缺失引起特定的陌生感，病人把特定的陌生感解释为对方是假冒的。

⒊面容失认：面容失认和人物Capgras综合征都属于人物定向障碍，但面孔失认比Capgras综合征重得多^【16】。面容失认是不能有意识地认识熟悉的面孔^【19】，轻的是在集体照片中找不出认识的人，重的是只认得自家人，更重的是只认得自己，最重的是连自己都不认识^【8】，例如，一女病人在人很多的卫生间里，对着一面大镜子，竟找不到镜中哪个是自己，只有做一个鬼脸，才找到镜中的自己。面容失认也涉及动物和物品，例如，一位农夫可能不再分辨出他的那些牛，一位鸟类专家可能不再辨别出不同种类的鸟，一位小汽车热衷者可能不再辨别出各种型号的小汽车^【16】。

面容失认的机制是右腹侧通路从视觉皮质经下方纵束到达颞叶腹内侧区梭状回和海马旁回的面孔识别装置，是有意识的认识，当右顶、颞腹内侧区损害时^【8】，不能激活面孔识别装置，引起面容失认，但能接通杏仁核，激活熟悉面孔的无意识情感反应（表现皮肤传导反应增强）^【15】；而右背侧通路从视觉皮质经顶下小叶到右杏仁核，是无意识的认识，当损害时^【2】，不能接通右杏仁核，不能激活熟悉面孔的无意识情感反应（表现皮肤传导反应减弱），导致陌生感^【19】，而右腹侧通路未受损，照样激活面孔识别装置，知道这个人是谁，为了调和既知道这个人是谁，又感到陌生感的矛盾，病人只有把这个熟人解释为生人假冒的。

⒋夸大妄想：一个病人在不同时间内表现出不同身份，一会是海军上将，一会是海军陆战队指挥官，一会是军警，一会是政府特务。如果病人以为自己已当上了海军上将，那是夸大妄想；如果病人认为自己已不是原来的自己，而是被海军上将替代了，那是自我替身。

⒌反向Capgras综合征：Capgras综合征病人感到，熟悉的人被极其相似的替身替代了；而反向Capgras综合征病人则感到，别人认为他是被一个极其像他的替身替代了^【15】。

六．共患

⒈人格解体：人格解体是广泛的情感缺失引起广泛的陌生感，但病人对这种陌生感有自知力，并不赋予妄想性解释（旧事如新症），如果对陌生感缺乏自知力，并赋予妄想性解释，则为广泛替身，故人格解体加上妄想性解释就是Capgras综合征^【4】。

⒉Cotard综合征：杏仁核未激动可引起情感缺失，情感缺失可引起陌生感，陌生感可引起Capgras综合征和Cotard综合征。故Capgras综合征与Cotard综合征常相伴发。

⒊躯体失认：当右前额皮质功能障碍时，可引起界限意识丧失，表现自我替身和躯体失认（Asomatognosia）。躯体失认是认为自己的部分躯体不是自己的，如认为左膀子不是自己的，而是旁边人的，当反复证明这种看法是错误的时候，一些病人能认错，另一些病人则坚持错误观点，说“这个膀子是旁边医生的”， “是一件生锈的机械”，“是我死去丈夫的膀子”。左侧躯体失认见于右半球损害者，他们常伴左侧偏瘫，左侧空间忽略，疾病失认（如持续否认左膀子瘫痪）^【4】。由于病人意识模糊，故常不易检出这些症状。因为自我替身是感到自己的身份是异己的，而躯体失认是感到自己的部分躯体是异己的，故躯体失认可看作是部分躯体形式的自我替身。

⒋躯体妄想：当右前额皮质功能障碍时，可引起界限意识丧失^【14】，表现自我替身和躯体妄想，故自我替身常伴躯体妄想。躯体妄想是病人体验到躯体结构有改变，多伴有内脏性幻觉。例如病人说，我的身体到处都是癌症，上帝用钢材穿过我的胃，加上化学物质，使钢材放出氧气^【14】。天国里的人在我脑中装了一个闹铃，一到白天闹铃就响，把疼痛转入我胃中。又如病人说，医生把我的食管移到喉前部，割去我10只脚长的小肠，用细绳操控我的身体，再如，病人无端说，她多次被强奸，有人把大鼠植入她的肚子里^【13】。

⒌面容失认：如前述，当右背侧通路损害时引起Capgras综合征，而当右腹侧通路损害时引起面容失认，如果发作性右背侧通路或右腹侧通路交替功能损害，则引起面容失认和Capgras综合征交替发作。例如：42岁的精神分裂症女性，一天晚上，母亲从外面回来，病人突然大声喊：“你是谁”，不认识母亲，随即躲进卫生间，1小时后缓解（面容失认），事后病人含糊地说：“当时头脑不清楚”。以前有时也会问父亲你是谁（面容失认），把父亲看作是父亲的同事，把母亲看作是同事的妻子（Capgras综合征），10～20分钟缓解，这种情况白天和晚上都发生过。

⒍被窃妄想：被窃妄想经常与记忆减退相关联，而记忆减退经常与Capgras综合征相关联。故被窃妄想可与Capgras综合征相伴发。Anderson(1988)的一位74岁的男病人相信，他妻子和外甥通过偷他个人的所有物，使他倾家荡产，10年来，病人详细记录被偷物品300件以上，琐碎到螺丝钉、钉子之类，他补充道，“某些东西不仅被偷，而且用同样但较劣质的东西替代了”^【16】。

⒎其他妄想性错认综合征：Capgras综合征常与其他妄想性错认综合征共患，例如，28岁的精神分裂症女性，自感曾在快餐店打工时认识的一位男食客钟情自己，她相信，该男性天天改变他的外貌，正跟在她周围（弗雷格利综合征），她认为，该男性制造了病人的两个复制品，一个是邪恶的，一个是善良的（自己被克隆）。后来病人认为，自己的父亲是一个替身，这个替身比她真实的父亲矮（Capgras综合征）。

七．治疗

⒈抗精神病药：抗精神病药治疗Capgras综合征一般有效，利培酮和氯氮平都有显效案例，氟哌啶醇有部分显效案例^【13】。病例报告表明，1例67岁的Capgras综合征男性用氟哌啶醇无效，改用哌咪清有效^【20】。

⒉抗抑郁药：个案报告表明，抗抑郁药米氮平治疗Capgras综合征有效。

⒊心境稳定剂：有的Capgras综合征是发作性病程，故有人推荐用心境稳定剂治疗，许多报告表明，碳酸锂、丙戊酸纳和卡马西平联合抗精神病药治疗Capgras综合征有效^【13】。

⒋抗焦虑药：Joseph报告，一例Capgras综合征病人用各种药物治疗19年无效，改用氯氮卓（Clorazepate）治疗有效^【13】。

⒌左旋多巴：个案报告表明，一例帕金森氏病病人仅在肌张力“关“状态出现Capgras综合征，“关”状态与多巴胺不足有关，左旋多巴增量则 “关”状态逐渐缓解，同时缓解了Capgras综合征^【21】。

⒍电抽搐治疗：药物治疗无效的Capgras综合征、或者抑郁、木僵引起的Capgras综合征，用电抽搐治疗可能有效^【13】。一例25岁的产后精神病住院女性，表现情感障碍伴Capgras综合征， 12次电抽搐治疗，缓解了这两组症状^【20】。另一例65岁的帕金森氏病女性，表现Capgras综合征， 52次电抽搐治疗联合喹硫平治疗，缓解了Capgras综合征^【20】。

⒎团体心理治疗：团体心理治疗作为一种辅助治疗方式，可能有效^【13】。

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