思维连贯性障碍的进一步描述

思维连贯性障碍包括思维散漫、思维破裂和思维不连贯，这是一个老话题，但老话题不代表没有新内容，我们根据4年来门诊收集的病例资料，希望能对这三个症状比教科书上有深刻、更全面的阐述。

根据逻辑同一律，说话应围绕论题展开，而思维持续性连贯障碍是不断转移论题，导致无法有效交谈，包括思维出轨和思维不连贯，其中思维出轨（derailment）是指一条思路突然破坏性地滑到另一条平行的思路上去，包括思维散漫和思维破裂^【1】。南京脑科医院精神科喻东山

一． 思维散漫（Desultory thinking）

思维散漫又称离题症，病人的每个思维正常，语法也正确，但突然冒出的观念迫使思维一次次转向^【2】，离开既定目标，越走越远，再也不会回来，病人甚至记不清起初的目标是什么^【1】，记作段与段之间不连贯。如果说，讲话像一串链条，思维散漫病人每几节链条就有一节断开。如病人说：“我喜欢蓝色，蓝色代表蓝天，代表抑郁，我家住的民房，楼里点的蓝色灯，代表鬼火，对面有一条河，（掉一节）有人在恶搞我，就像一个小沈阳，一个宋祖英恶搞，我耳中被搞的滴血。（又掉一节）有条裤子有血，但不是我的血，我不会那样没有自理能力。  （又掉一节）包括现在有人跟踪我，你知道权钱交易吗？”。

㈠伴随症状

⒈回答不明朗：即看上去是离题了，但事后仔细思考，答案还在里面，而当时，医生通常理解不过来。如医生问：“你把新衣服扔到垃圾桶里是怎么回事，当时是怎么想的”。病人答：“当时想的，我本来在农村，农村家里有田，不可能有卫生间，这种习惯嘛，我也很难习惯，因为我出生在农村，很难让自己养成这种习惯”。医生问：“在农村和扔衣服有什么关系？”病人答：“有时穿衣服，我在家没有穿什么好衣服，天天穿别人的衣服，人家也说话哎，就是我父亲不说话，人家也说话哎；一个农村小孩，穿的干干净净，人家也说话哎”（意思是我是农村人，不习惯穿新衣服，否则别人会讲闲话）。

又如，医生说：“你的工作境遇对多数人来说是有压力的”。病人答：“领导（百货商店的经理）经常很粗鲁，使我不能连续休假”。回答中包括了压力的成分。

再如，问：“你怎样转的学？”答：“我有很重的课程负担，我的姐姐数学很好，但我不行（暗指学习压力大才转学的）。

⒉思维含糊：思维散漫常伴思维含糊^【3】，即看上去是回答问题了，但因很少使用名词^【4】，故提供的信息很少。得不到贴切答案。如医生问：“你多少时间睡不好”，病人答：“不长”，“没多少时间”，“就是最近”。又如，医生问：“住院前，你住在哪里？”答：“那里很好”。 “我生活在那里时没有他”。 “我从那里来住院”。好像故意与医生兜圈子似的，其实病人不是有意的。

㈡机制和察觉

⒈机制：正常人思维时，内部有一监视系统，监视思维向目标前进，最终达到目标。在入睡过程中，该监视系统功能减退，此时一会想东，一会想西，无目的可言。如果把这时想的都说出来，就是思维散漫。精神分裂症病人是觉醒期间内部监视系统功能减退，思维一会想东，一会想西，无目的可言，当这些思维说出来时，就是思维散漫。

按照巴甫洛夫的高级神经活动学说，精神分裂症病人处于催眠相，他们思维时脑中相应的兴奋灶较弱，其负诱导不足以抑制周围皮质，脑中不时冒出一个新兴奋灶，取代旧兴奋灶，使思维转向。其中自我退缩（表现自我中心、内向和个人关注至尚）时皮质兴奋性较低，是思维散漫的易感因素^【3】。

⒉察觉：医生听病人回答时，希望得到答案，但病人说上几句就开始离题，把医生绕糊涂了，等医生反应过来打断再问时，病人往往接住医生的话茬，再说上几句，又开始离题，医生在三番五次的问话没有得到答案时，才开始察觉病人有思维散漫。

㈢鉴别和意义

⒈与病理性赘述鉴别：典型的思维散漫是说不了几句就离题，再也回不到主题上，最终没有回答医生的问题；而病理性赘述的回答开始离题较远，在叙述过程中越来越近，最终能回答医生的问题。医生对思维散漫的感受是期望-失望-再期望-再失望，对病理性赘述的感受是越听越不耐烦。思维散漫就像蚂蚁爬树，本来是要爬到主干顶端的，可是蚂蚁却爬到支干上去，永远爬不到主干的顶端；病理性赘述也像蚂蚁爬树，本来是可以沿着树的主干上直接爬到顶的，可现在在树的主干用一根草绳密密地缠上，蚂蚁是顺着草绳的弯路爬上主干顶端的。

⒉与意念飘忽鉴别：Bleuler认为，意念飘忽的联想跳跃能被理解^【1】；而思维散漫的联想跳跃难以理解。因此，如果检查者能理解病人的跳跃性说话，则为意念飘忽；不能理解这种跳跃性说话，则为联想散漫。可是，每个检查者理解力不同，导致同一症状的判别结果也不同，例如，Bleuler认为，病人说的“花园开花的日子”不可理解，归为思维散漫；但失语学家认为，该短语可理解为“春季”^【4】，归为意念飘忽。

⒊所见人群：在一部分精神分裂症病人，急性期思维散漫或思维含糊较重^【3】，缓解期思维散漫或思维含糊较轻；在非精神分裂症性疾病，急性期无论有无刺激，明显增加轻度思维散漫和含糊率^【3】；许多正常人也有轻度思维散漫，但正常人只是片刻偏离谈话主题，然后又回到主题上来，而精神分裂症的思维散漫则永远回不到主题上来^【3】。

㈣两难

⒈记录难：麻利的下级医生在上级医生精神检查结束时，就能完成精神检查记录，因为双方说话都是有逻辑的，只要提取要领，同步记录是不困难的。可是，思维散漫没说几句话就岔到第二个话题，再没说几句话又岔到第三个话题，医生很难提取要领，无法记录其全貌。

⒉伪装难：正常人觉醒时，内部监视系统在工作，想装成思维散漫都难。因为难装，所以司法精神科对明显的思维散漫诊断精神分裂症的意义就较大。

二．思维破裂（Splitting of thought） 

思维破裂又称联想松弛（loose association）[2999],既往教科书将联想松弛等同于思维散漫，是理解错误。思维破裂中的破裂（Splitting）指 的是“分离”，思维破裂就是联想分离，即说话时句与句之间不连贯。讲话像一串链条，思维破裂病人的每节链条都是断开的。病人说： “鸡在叫，人生，人生，我是周老爷，宝莲灯，保养身体”。“我叫XXX，所以我今天吃的煎饼卷大葱”。“哦，这里（医院）极好，你知道的，这辆列车坏了，并且这个池塘掉进前面的门口”。如果是对话，病人开始就答非所问，以后每句间无联系。例如问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家里没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家”。医生问：“我们是做什么工作的？”答：“我早晨没有吃饭，我找原来前面那个小小的商店”。问：“去上海南京路干什么”，答：“南京路上好八连，英国领事馆门口有两个警察，我是第五条好汉，蓝墨水点点在面孔上，上就是下，下就是下”。偶尔，两句间可有联系。例如：“我早晨没有吃饭，我找原来前面那个小小的商店（买东西吃）”。思维破裂是精神分裂症的标志性特征^【1】。

㈠表现形式。

⒈答非所问:正常人在回答问题时，应针对问题回答。病人转移话题，导致答非所问。如问女病人为什么站着小便，答“怕爬梯子”。问女病人这是什么地方,答 “丑哎，美唉”。如果病人当时的思维内容少，不能连续说话，就看不到成段的思维破裂。

⒉接触性离题:病人第一句回答还切题，以后每句间再无联系。如问：“你在哪里工作？”，答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊。”问：“这是什么地方”。答：“现在的地方不管他，就是一小部分”。问：“老张，吃过饭了吗？”病人答：“吃饭？天要下雨了，小心水车被碰坏了，冬天必须穿棉袄”。

⒊词的杂拌（word salad）：word salad译作“词的杂拌”比译作“语无伦次”好，它反映了词与词的不连贯，导致不能成句，例如”米饭大部分是思想问题”，“现在就代表一句话”，“今天是下午”。词的杂拌与分裂性言语（Schizophasia）和言语混乱（Speech confusion）是同义词^【2】，有些病人说话虽为词的杂拌，但却能干好不用言语的工作^【2】。

㈡机制与联系

⒈机制：思维破裂见于精神分裂症青春型，青春型的起病年限在25岁以下，多在青春期（13～19岁）发病，此时皮质发育不及成人成熟，而皮质下（如边缘系统）动力又比成人强，发病后皮质抑制，导致思维逻辑抑制，而皮质下兴奋，导致病人好说话，表现无逻辑的语言---思维破裂，如果皮质抑制，皮质下也抑制，则思维逻辑虽抑制，但病人不想说话，故无成段的思维破裂，表现阴性症状，偶尔回答一句，则为答非所问。

⒉与思维散漫的关系：思维散漫是段与段之间不连贯，而思维破裂是句与句之间不连贯。从这个角度上看，好像思维散漫发展到严重时就是思维破裂，是一种量的渐进性变化。但没有见过思维散漫发展为思维破裂的，也没有见到思维破裂经治疗后，先经思维散漫，再恢复正常的，提示思维散漫与思维破裂不可互变。两者不是一个连续谱，而是两个平行症状。

三．思维不连贯（incoherence of thought） 

思维不连贯是在意识障碍背景下思维出轨。至于出轨的程度，可以是段与段的不连贯，可以是句与句的不连贯，也可以是词与词的不连贯。

㈠表现形式

⒈段与段的不连贯：一位49岁的双相障碍（谵妄性躁狂发作）女性话多，“东边有个毛泽东，西边有个喻座山，以后国家发达，药方要改，否则成卡车的药方，你写不完，晚上再跟你说；三月三，荠菜花煮鸡蛋，吃一个苹果，百病都好；晚上没事跳绳，用蚕丝做线，不会有假”。次日住院，住院2天后才感到，怎么住到医院里来了，出院复诊时，对上述的话遗忘。有遗忘说明有意识障碍，在意识障碍背景下，话多虽似思维奔逸，但段与段之间不连贯，故为思维不连贯。

我们以前认为：意识障碍只是急性器质性精神障碍的指证，而思维不连贯又是以意识障碍为基础，故出现思维不连贯就要考虑器质性精神障碍。但现在发现，功能性精神障碍（如谵妄性躁狂、急性心因性意识模糊状态、少数精神分裂症的急性发作状态）也有意识障碍，故思维不连贯未必是急性器质性精神障碍的指证。

⒉句与句的不连贯：一位男子饮酒至酩酊状态，问坐客A：“林彪的飞机是导弹打下来的？”，坐客A正在回答，又问坐客B：“西凤酒现在多少钱一瓶？”，好像他已经忘了自己提问的第一个问题，这就是思维不连贯。

3。词与词的不连贯：一位54岁的席汉氏综合征伴发谵妄状态女性， 3天来睡不好，24小时内突然认不识家人，说医院是草芳村，自语不停“动则那边了，带姑娘，走，杀猪杀鸭，瞎子，上代白冲，爸爸，爷爷，奶奶，戴眼镜的，爷爷，奶奶，姓李，有好事，背了板凳，带两条腿，带两个手，戴眼镜，不要戴，包不要”。不断在桌上乱拿东西。

㈡机制和鉴别

⒈机制：意识障碍时有瞬间遗忘，刚才说什么，几秒～几分钟就忘了。意识障碍越重，忘的越快（几秒钟就忘），不连贯程度就越重（如词与词或句与句的不连贯）；意识障碍越轻，忘得越慢（几分钟才忘），不连贯程度越轻（段与段的不连贯）。

⒉意识障碍为何不总是有思维不连贯：意识障碍分多动型和少动型，多动型时多语多动，思维不连贯才能表现出来；少动型时少语少动，甚至不语不动（器质性木僵），思维不连贯表现不出来。

⒊与思维破裂和思维散漫鉴别：思维不连贯有意识障碍（其中定向障碍和事后遗忘是意识障碍的证据），而思维破裂和思维散漫无意识障碍，这是最根本的鉴别点。而不是说：“思维散漫是段与段的不连贯，思维破裂是句与句的不连贯，思维不连贯是词与词的不连贯”。这经常是试题的题眼。

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