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- 谵妄的诊断
- 作者:喻东山|发布时间:2011-01-08|浏览量:795次
?妄或称急性意识模糊状态,或称日落综合征[1],是一种脑病,精神病症状学把它归为一种症状,其实是一种综合征[2]。谵妄发作前24~72小时,可表现为过度警醒(焦虑、激惹、抑郁和坐立不安),也可表现为警醒不足(注意不集中、体验不到正常感受和活动减少)。或表现为觉醒-睡眠周期紊乱(白天休息、晚上活动),此时应监测精神状态,警惕谵妄发生。当谵妄全面发作时,表现为以意识障碍和认知障碍为特征的综合征。南京脑科医院精神科喻东山
一.表现
⒈ 知觉:⑴错觉【3】:病人错把静脉管看成一条蛇或墙纸上的昆虫模型,错把邻床上一堆待洗衣服看成一个坐着的人,错把走廊里嘟嘟信号声听成报警器声音;⑵幻觉:幻视为多,病人凭空看见人(熟悉或不熟悉的人)或动物(小至白蚁,大到鲸鱼),也可以是幻听,如凭空听到配偶和孩子与他说话。
⒉注意:表现为注意的集中【3】、维持和转移能力减退[4,5]。谵妄病人对无关刺激(如持续心电监测声或喇叭声)过于敏感,而忽视环境中重要的声音或景色(注意集中能力↓,或称忽视);尽管病人听力正常,但医生问每个问题都需重复3~4遍,不能引起病人的注意(注意集中能力↓),也不能引起病人的延长眼接触(注意维持能力↓),病人茫然的凝视或注意房间的其他地方,如茫然地凝视电视,当你问一个问题,他短暂地看着你,未作回答,然后又凝视电视(注意维持能力↓)。病人重复回答既往的问题(持续言语,注意转移能力↓)。
⒊记忆:尽管病人警觉和注意集中,但仍难回忆医生告诉他的话;尽管病人听、视觉完整,仍不能按照医生的指令完成操作任务(瞬时记忆↓);病人不能回忆他为什么住院,住院多长时间,医院里发生了什么事(近期记忆↓),不能回忆他有几个孩子,他的身高和体重(远期记忆↓)。 54%的癌症?妄病人在谵妄消失后,能回忆?妄体验,回忆部分常为情感丰富部分[2]。老人和严重?妄病人较少能回忆。
⒋定向:谵妄病人的定向可以完整,也可以认错人,例如,并非视力问题,反复认为医生是他的孙女;错认地点,例如,认为这不是医院,而是家里或船上,或认错床;说错时间,如说错当天日期,把白天说成夜晚。
⒌思维:在思维联想方面,表现⑴思维不连贯,医生问病人是否要些吃的,病人答:“让我们去买男孩的水手服”(不相关或非指向性回答);医生问病人:“你有多高?”病人回答:“多高?我要去拣路边的那块黄砖头,这次聚会在那里,我的,哦不。。。”(无逻辑的概念流),说话由一个主题不可预测地跳到另一个主题。在书写物中,思维不连贯更明显;⑵计算、概括、顿悟和判断困难。
在思维内容方面,表现为妄想,如看到病房在忙碌和喧闹,认为他们是在发疯,感到自己易受攻击,可能过度解释,声音激怒,因害怕而头抖;或认为注射是在害他,工作人员和家属给病人反复保证,反而增加病人的猜疑[2],95%的病人因中-重度妄想而严重痛苦。
⒍情感:病人有种梦样感,好像经一层雾才能看见事件,好像处于现实与想象的边缘[2],在不理解的体验中正一步步走入陷阱,因此有一种不愉快的困惑感[2]。
⒎行为:⑴精神运动性激越:病人活动量比平时大幅增加,表现坐立不安或激越,如在床上反复转换姿势,反复拉扯床单和电视管道系统,运动反应加速。看上去行为无目的,或在室内谈话期间踱步。精神运动性激越不等同于意识过度警醒,即使昏睡,仍可有精神运动性激越;⑵精神运动性阻滞:病人活动量比平时大幅减少或减慢,表现懒散,迟钝,凝视空间(对环境有意识),一个姿势保持很长时间,从提问到回答的时间延长;移动身体去拿一个茶杯非常缓慢。病人的反应缓慢不是思睡。不等同于意识警醒度下降,意识警醒度正常时也可有精神运动性阻滞,而思睡和昏睡时未必有精神运动性阻滞。
⒏意识:意识水平是指警醒度,包括正常的警醒;过度警醒(对任何声响或触碰容易惊跳,眼睛睁大);思睡(当医生提问时,病人反复打盹,难以保持谈话所必需的警醒,但对声音和触碰有反应);昏睡(很难唤醒,在谈话中很难维持警醒,需用力摇动和/或反复呼喊);昏迷(不可唤醒)。警醒度过度增加或下降时,病人缺乏正常人真实感[2],故有困惑感,当病人警醒度下降时,与周围人交流困难,会感到尴尬,当认为周围人能理解他时,会感到舒适,
⒐睡眠-觉醒周期改变:包括失眠、思睡、睡眠-觉醒周期倒错(白天打盹,夜间失眠)。
总的看来,谵妄的原发症状是意识水平改变,即警醒度改变。当警醒过度增加时,因所有皮质都在兴奋,意识焦点(注意)难以形成,导致注意不集中,就像会场上大家都在叫喊,导致发言人的声音被淹没一样;当警醒度下降时,因为所有皮质都抑制,意识焦点也被抑制,意识焦点形成困难,导致注意不集中。就像会场上大家虽然很安静,但因发言人说话声音过小,大家还是听不到一样。注意不集中是谵妄的核心症状。当注意力不能持续集中时,思维联想和动作就不连贯,思维联想的不连贯表现为思维不连贯,动作的不连贯表现为行为缺乏指向性;当警醒度下降时,因为皮质抑制,导致病人不能充分记住或回忆,对时间、地点和人物的定向障碍。易出现梦样感和错觉,通过负诱导而出现幻觉,针对幻觉可产生相应的情感和行为反应。
谵妄病人给护理人员带来沉重负担,可引起护理人员严重的心理障碍,其中配偶或护理员的心理障碍率高达76%、护士的心理障碍率高达73%,配偶/护理员的平均痛苦程度超过护士,甚至超过病人自身[6]。配偶/护理员主要是因为病人的多动型?妄和功能状态差而痛苦,护士主要是因为病人的严重?妄和知觉障碍而痛苦[6]。当未取得病人的信任时,试图了解和影响病人的体验,有时会引起病人不可预测的行为反应。
二.诊断
㈠DSM-Ⅳ的谵妄诊断标准
⒈急性发作,常为波动性病程:急性发作是指新发作或恶化的精神状态(如注意、记忆和定向障碍),通常超过数小时到数天。如家属报告:入院前2天病人瞌睡和说话不连贯。波动性病程从3个方面观察,在注意不集中方面,病人有时能集中注意听医生的提问,保持说话连贯性,有时则出现持续语言或不适当回答;在说话方面,病人有时头脑清楚,回答连贯;有时胡说,回答不连贯;在意识水平方面,病人有时警醒,回答所有问题;有时思睡,不能回答和难以唤醒。
⒉唤醒障碍:如过度警醒、思睡、昏睡或昏迷,即意识障碍,
⒊发作时有认知障碍:主要是指注意、记忆和定向障碍。如护士报告:病人短期记忆很差,突然变得激越,大喊已死去的丈夫,当众脱衣,对时间、地点和人物定向障碍。
⒋有引起谵妄的躯体疾病 [7],如大脑后动脉梗塞或髋骨骨折。
㈡诊断工具
意识模糊评定方法(CAM)是过去20年内使用最广泛的标准化诊断谵妄的工具,已翻译成10种语言[4]。内科医生评定CAM, 5分钟内完成。有4项:
⒈急性发作和波动病程:病人精神状态相对于基线有急性改变吗?过去一天内行为有波动(症状出现和消失,严重度加重或减弱)吗?
⒉注意不集中:注意难以集中,注意容易分散或难以保持所说的思维主线。
⒊思维不连贯:例如,概念不清楚,或无逻辑的滔滔不绝地说,或从一个主题不可预测地跳到另一个主题。
⒋意识改变:病人的意识水平如何?警醒、过度警醒、思睡、昏睡或昏迷。
当具备第1和2项时,再加上第3或4项中的一项,即可诊断谵妄[4]。为什么第3或4项中的一项就可以呢?因为后两者都在提示意识障碍。医生根据与病人的谈话和谈话前后的观察,会谈结束立即评定CAM,以保证其准确性。
三.分型
谵妄按运动多少分为多动型谵妄和少动型谵妄,按有无运动性分为混合型谵妄和非运动型谵妄。
㈠多动型谵妄
⒈症状:多动型谵妄表现知觉、思维、情感、行为和警醒的兴奋。知觉兴奋为幻觉;思维兴奋为话多、声高、语速、内容乱、谈话离题或不相干(即思维不连贯)【3】,有思维固执、妄想和定向障碍【3】;情感兴奋为激惹、害怕、好斗或欣快;行为兴奋为动作多、动作快、动作失控、不自主运动、坐立不安、漫游和不合作;警醒兴奋为过度警醒、注意不集中和噩梦【8】。
⒉诊断标准:Meagher等(2008)提出,过去24小时内至少符合下列两项,且不同于谵妄前基线状态,诊断为多动性谵妄:⑴多动:如踱步,坐立不安,总体活动过多;⑵运动控制能力减退:病人不能保持适当的活动水平,需要时也不能保持静止;⑶坐立不安:病人主诉精神运动性不安或激越;⑷漫游:病人无目的的运动。
㈡少动型谵妄
⒈症状:无知觉障碍【3】,思维、情感、行为和警醒抑制。思维抑制为话少、语慢和安静【3】;情感抑制为淡漠/倦怠,刺激反应下降【3】;行为抑制为活动少、动作慢、退缩或不引人注意;警醒抑制为警醒性降低、思睡和忽视【8】。
⒉诊断标准:Meagher等(2008)提出,过去24小时内谵妄加下列两项以上,且至少符合动作慢或动作少一项,诊断为少动性谵妄:⑴话少:病人与环境有关的说话减少,例如,话量限于最少;(2)语慢:病人说话比平时慢。例如,说出慢,中断时间长;⑶反应减退:病人对环境相对缺乏情感反应,态度被动;⑷警醒下降或退缩:病人看来很超然,对周围缺乏认识;(5)动作少:病人参加活动比平时少,或活动不充分,如静止地坐着,没什么自发运动;(6)动作慢:病人开始运动和操作变慢,如走路慢;(7)不想活动:病人对环境的反应减慢或活动减少。
㈢其他类型谵妄
Mergher等(2008)提出,过去24小时内,谵妄既有多动型证据,又有少动型证据,病人波动于少动和多动之间[4],诊断为混合型谵妄【8】。谵妄既无多动型证据,也无少动型证据,诊断为非运动型谵妄【8】。也有把?妄分为侵略型和回避型。侵略型多为年轻人,因错觉、幻觉和妄想引起害怕、焦虑和受威胁感,可引起攻击行为;回避型多为老人,轻视、否认和压抑较多[2],焦虑和抑郁较少,部分病人为避免被谵妄体验所打扰,努力远离?妄体验(不去感知),很少说话,以免暴露自己的?妄状态[2]。其实,侵略型可归入多动型谵妄,回避型可归入少动型谵妄。
㈣分布
⒈内科:内科ICU谵妄病人以混合型谵妄为多[3],少动型谵妄为次(44%),多动型谵妄最少(1.6%)[3]。
⒉外科:外科ICU谵妄病人以少动型谵妄为多(60%~64%),混合型谵妄为次(6%~9%),多动型谵妄最少(0%~1%)[3]。
㈤认识不足因素
多动型谵妄易引起医生注意,许多私人开业医生能将多动病人诊断为“谵妄”,而少动型谵妄、80岁以上的谵妄、视觉损害的谵妄、 痴呆病人的谵妄较难诊断,当这4项谵妄集于一身时,诊断难度增加20倍[9]。
四.鉴别诊断
⒈功能性精神病:谵妄的幻觉常为幻视和/或躯体性幻觉,精神病症状不典型、简单、妄想呈一过性,罕见一级症状;而功能性精神病的幻觉常为幻听;精神病症状典型、复杂、妄想系统而持久;常见一级症状。谵妄病人的认知损害广泛、有躯体疾病、昼轻夜重、漫不经心,过度警醒和运动性激越,可与急性功能性精神病鉴别。
⒈ 焦虑症:谵妄的前驱症状可有焦虑和抑郁心境,谵妄发作时也可有焦虑、害怕、激惹、抑郁和欣快【8】。但谵妄的认知损害明显,而焦虑症罕见谵妄的那种认知损害【8】,可资鉴别。
⒉ 抑郁症:谵妄发作可见某些重性抑郁症状,如精神运动性阻滞、睡眠障碍和易激惹,故综合医院评价伴抑郁症状的老人,实际上42%的是谵妄,但谵妄的“抑郁”常为急性发作(数小时~数天),抑郁情绪不稳定,抑郁未必是主要临床相,有意识改变,忽视,瞬时和短期记忆损害,思维不连贯;而重性抑郁症较少为急性发作(通常数周~数月发作),抑郁心境较稳定,抑郁是主要临床相,无意识改变,注意缓慢,无瞬时记忆损害,思维连贯。
⒊ 躁狂症:急性躁狂和谵妄都有注意不集中、漫不经心、说话杂乱、精神病症状、情感不稳定、困惑和脱抑制性行为。但谵妄的认知改变范围较广、层次较深,常伴躯体疾病,昼轻夜重;而躁狂无明显认知损害,常不伴躯体疾病,昼轻夜重不突出,可资鉴别。
⒋ 痴呆:谵妄和痴呆都以损害胆碱能为特征,许多痴呆病人看来有某些谵妄症状,如注意不集中和波动性,这就容易理解,老年痴呆是谵妄的最大危险因素;许多疾病引起谵妄,如果这些疾病程度严重且持续下去(如缺氧、低血糖),假定能引起神经元兴奋性损害和凋亡[10],导致痴呆,这就容易理解,谵妄也又增加痴呆的危险性。
但是,谵妄与痴呆毕竟不同,谵妄病人急性发作(数小时~数天),波动病程,“阳性”特征突出(错觉、幻觉、思维不连贯、坐立不安、激越、焦虑和睡眠-觉醒周期紊乱),意识水平改变,忽视,时间、地点定向障碍,交感神经兴奋(包括心动过速、高血压、发热、出汗、震颤和竖毛),症状可逆[4];而痴呆病人则是隐匿起病(数月~数年),缓慢进展, “阴性”特征突出(抽象思维和寻找词汇困难,判断力减退),意识水平常无改变[2],注意相对正常,早期定向完整,以后进行性恶化。交感神经兴奋较少见[2]。
⒍睡眠剥夺:谵妄与睡眠剥夺都有意识改变、注意不集中,症状都可逆。但谵妄可有瞬时和短期记忆损害,时间和地点定向障碍,而睡眠剥夺时是记忆巩固损害,定向完整,可资鉴别[3]。
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